Asuhan Keperawatan Profesi KMB Nama Maha

(1)

Asuhan

Keperaw

atan

Profesi

KMB

Nama

Mahasiswa:

Yuanita

(2)

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI

Nama Klien : Tn. N jenis kelamin : Laki laki Diag. Medis : CKR

Ruang : Anggur Kamar : 3

Usia : 29 tahun

Pekerjaan : Buruh bangunan

Agama : islam Status: kawin Alamat : Cilewong

RT/RW 008/003 Keluruhan selaraja kecamatan rangkas bitung Kota rangkas bitung Provinsi banten

Penanggung Jawab Klien

Nama : .Ny. R JK : perempuan Usia : 24 tahun

Hubungan dengan Klien : istri Pekerjaan : IRT

PENGKAJIAN

Waktu Masuk Rumah Sakit

Tanggal 25 november 2106 Waktu Masuk 15.16 WIB Masuk dari ruang : UGD

Saat Dikaji Tanggal : 26-11-2016

Kesadaran compos mentis TD 130\90 mmhg Nadi 110 x/menit RR 18 x/menit Suhu 36,80_C

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan

operasi: ... Jenis Operasi

(3)

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama:

Klien mengeluh pusing

2. Deskripsi riwayat sekarang:

Saat di kaji klien mengeluh pusing pada saat bangun dari tempat tidur, tetapi pusing hilang apabila klien bedrest. Pusing dirasakan seperti berputar putar, selain itu klien juga mengeluh mual dan muntah saat bangun dari tempat tidur. Terdapat luka lecet pada lengan kanannya.

3. Alasan Masuk RS:

Klien dibawa kerumah sakit karena mengalami KLL. Sebelum dibawa ke rumah sakit klien dibawa ke puskesmas warung gunung, di puskesmas klien mendapat perawatan infus RL dan perawatan luka robekan pada kepala dan bahu

kanannya. Klien tidak sadar kurang lebih selama 20 menit dan klien dirujuk ke RSUD ajidarmo untuk di lakukan perawatan lanjutan.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, dan apabila klien sakit, klien hanya berobat ke puskesmas’

5. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi , diabetes melitus, dan gangguan hepatik.

6. Genogram

Keterangan : = klien

7. Pengobatan yang dijalani sebelum dirawat atau yang rutin dikonsumsi hingga saat ini:

(4)

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM)

Keadaan umum : sedang

Kepala, wajah, mata, leher :

Bentuk kepala bulat, ada lesi di kepala , sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, hidung simetris,terdapat darah yang keluar dari lubang telingan darah berwarna merah segar. tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP, mukosa mulut kering.

Sistem persyarafan :

Nervus I : normal klien dapat mengenali zat yg diciumnya Nervus II : normal ketajaman penglihatan baik

Nervus III : normal , tidak ada penglihatan ganda, gerakan bola mata dapat mengikuti gerakan jari

Nervus IV : pupil Normal

Nervus V : normal, klien dapat menutup mulut, menggerakan rahang ke bawah kesamping dan dapat membuka mulut.

Nervus VI : normal, tidak ada stabismus.

Nervus VII : bentuk muka simetris, fungsi pengecapan baik.

Nervus VIII : Klien mengeluh pusing apabila bangun dari tempat tidur, pusing seperti berputar. Klien tidak dapat menjaga keseimbangan saat bangun dari tempat tidur.

Nervus IX : refek muntah ( + )

Nervus X : normal klien bisa menelan

Nervus XI : normal, klien dapat mengangkat bahunya

Nervus XII : normal, gerakan lidah terkordinasi dengan baik.

Sistem integumen :

Kulit tampak pucat, terdapat luka lecet pada bahu kanan CRT < 2 detik, pitting oedem (-)

Sistem pernafasan :

Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat bernafas, tidak terdapat bunyi nafas tambahan. Suara nafas vesikuler

Sistem Kardiovaskuler :

Bunyi jantung S1 S2 , tidak ada bunyi jantung tambahan.

Sistem muskuloskeletal :

(5)

5 5

Ektrimitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan

Klien masih merasa kesakitan apabila tangan kanan digerakan.

Sistem gastrointestinal :

Bising usus : 8 kali permenit

CONTOH DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Psikososial : menurut keterangan keluarga klien adalah seorang buruh yang bekerja untuk menghidupi anak dan istrinya hubungan dengan masyarakat sekitar baik.

- Pola Interaksi :

Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik,dan hubungan dengan dokter dan perawat baik.

- Pola Komunikasi:

Pasien komunikatif ucapan yang diucapkan jelas

Spiritual : klien mengatakan percaya dengan sakitnya dan mempercayai kematian dapat terjadi karena sakitnya.

- Falsafah hidup :

Pasien dan keluarga percaya bahwa Allah tidak akan memberikan cobaan diluar kemampuan umatnya.

- Konsep Ketuhanan:

Klien beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit ini merupakan cobaan dari Alloh SWT.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS

POLA KEBIASAAN TERKAIT NUTRISI

Klien makan 3 x sehari dengan menu nasi, ikan dan sayur jika ada

Klien makan sedikit Porsi makan tidak habis

POLA KEBIASAAN TERKAIT ELIMINASI BAB DAN BAK

Bak 6 – 7 kali sehari Bab 1 kali sehari

6-7 kali sehari

Selama dirawat belum Bab

POLA KEBIASAAN TERKAIT ISTIRAHAT TIDUR

Tidur malam 8-9 jam Tidur siang :

-Tidur 4-5 jam Tidur siang :

(6)

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan hematologi

Jenis pemeriksaan hasil Nilai rujukan

Eritrosit 5,07 N 4,40 – 5,90 10 JT\µL leukosit 19,460 N 3800-10.600\µL Hemoglobin 14,2 N 13,20 – 17,30 g\dL Hematokrit 41,0 N 40,0 – 52,0%

MCV 80,9 N 80,0 – 100fL

MCH 28,0 N 26,0 -34,0 pg

MCHC 34,6 N 32,0 – 36,0 g\dL

Trombosit 345,000 N 150,000 – 440.000 \ µL

Pemeriksaan kimia darah

Jenis pemeriksaan hasil Nilai rujukan Glukosa sewaktu 92 N 70 -140 mg\dl

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Kalnex 3 x 50 Mg

Vit K 3x10 mg

Ondansetron 3x8 mg

PROGRAM THERAPI CAIRAN

NaCl 0,9 % 500 ml per 8 jam

(7)

PATOFLOW

TRAUMA KEPALA

Ekstra kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan otak rusak Jaringan kulit, otot , vaskuler (kontusio, laserasi)

Perdarahan hematom petubahan

autoregulasi

Perubahan sirkulasi CSS aliran darah ke otak menurun

Peningkatan TIK O2 menurun

Mual muntah gangguan

metabolisme

Resiko kurang volume cairan asam laktat meningkat

Oedema otak

(8)

ANALISA DATA

N

o Data Analisa Data & Patofow KeperawatanDiagnosa

Ds :

 Klien mengeluh pusing apabila bangun dari tempat tidur, pusing seperti berputar

 Terdapat darah yang keluar dari telinga

 . Klien tidak dapat menjaga

keseimbangan saat bangun dari

tempat tidur.

( gangguan nervus VIII)

DS :

-Trauma kepala

Jaringan otak rusak ( kontusio, larerasi)

Perubahan auto regulasi

Aliran darah ke otak menurun

O2 menurun

Gangguan metabolisme

Asam laktat meningkat

Oedema otak

Perfusi jaringan serebral tidak efektif

Ektra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot,

Perfusi jaringan serebral tidak efektif

(9)

DO :

 Klien tampak mual & muntah

 Mukosa mulut kering

vaskuler

Perdaraha hematom

Perubahan sirkulasi CSS

Peningkatan TIK

Mual muntah

Resiko kekurang volume cairan

R

(10)

serebral tidak efektif b.d peningkatan TIK Ditandai dengan : Ds :

 Klien mengeluh pusing apabila bangun dari tempat tidur, pusing seperti berputar

keperawatan 3 x 24 jam klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan Kriteria hasil :

-TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)

-Tidak ada tanda peningkatan TIK -Fungsi sensori motorik cranial utuh :

tekanan intrakranium

tanda penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil,

penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.

 Berikan oksigen sesuai instruksi dokter

 Lakukan tindakan bedrest total

 Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)

 Minimalkan stimulasi dari luar.

 Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

 Monitor tanda-tanda TIK

 Batasi gerakan leher dan kepala

(11)

obat-2.

telinga

 . Klien tidak dapat menjaga keseimbangan saat bangun dari tempat tidur.

( gangguan nervus VIII)

Resiko Kekuranga Volume cairan ditandai dengan : DS :

-DO :

 Klien tampak mual & muntah

 Mukosa mulut kering

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam resiko kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan Kriteria hasil :

 TTV dalam batas normal

 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebih

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa)

 Monitor vital sign

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Monitor status cairan termasuk intake dan output

(12)

(13)

Nama Pasien : Tn. N Usia : 29 th

Diagnosa Medis: CKR

No

Dx Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf I

26-11- mengkaji dan observasi, evaluasi tanda-tanda

penurunan perfusi serebral (gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata)

R\ klien masih mengeluh nyeri kepala saat bangun dari tempat tidur

 memberikan oksigen sesuai instruksi dokter

R\ oksigen terpasang 3L\ menit

 mengintruksikan klien untuk bedrest

R\ klien mau mengikuti intruksi perawat

 mengatur Posisi klien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)

R\ posisi klien sesuai dengan intruksi perawat

 Memonitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

Kesadaran : CM , td : 120\80 mmhg

Nadi : 82x\ menit, S: 36,7 C RR: 17 x\menit

(14)

I

28-11-2016

14.00

09.30

10.00

10.10

10.15

 memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa)

R \membran mukosa kering

 mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R\ keluarga mau mengikuti intruksi perawat

 Monitor status cairan termasuk intake dan output RC\ R\ output

iwl : 15x 50:24 jam = 31 CC\ jam

7 jam x 31 cc = 217 cc Urin : 400 cc

Muntah : 200cc Total output : 917 cc

Intake Oral : 200cc

Cairan infus + obat : 625 cc

Balance cairan : 625 917 = -292

 mendorong pasien untuk menambah intake oral R\ klien belum mau makan karena mual

 mengkaji dan observasi, evaluasi tanda-tanda

(15)

2.

kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata)

R\ nyeri kepala mulai berkurang

 mengintruksikan klien untuk bedrest

 mengatur Posisi klien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat)

R\ posisi klien sesuai dengan intruksi perawat

 Memonitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

Kesadaran : CM , td : 110\80 mmhg

Nadi : 86x\ menit, S: 36,5 C RR: 15 x\menit

 Monitor tanda-tanda TIK R\tanda TIK (+) klien masih mual

 Batasi gerakan leher dan kepala

 memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa)

R \membran mukosa kering

(16)

iwl : 15x 50:24 jam = 31 CC\ jam

7 jam x 31 cc = 217 cc Urin : 500 cc

Muntah : 100cc Total output : 817 cc

Intake Oral : 200cc

Cairan infus + obat : 625 cc

Balance cairan = 625-817 = 192

 mendorong pasien untuk menambah intake oral R\ klien belum mau makan karena mual

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. N Usia: 29 th

No Medrek : 0320855 Diagnosa Medis: CKR Tangg

al

No Diagno

sa

Catatan Perkembangan Paraf

26-11-2016

I S = klien masih mengeluh pusing apabila bangun dari tempat tidur

(17)

28-11-2016

2

1

2

S=

-O = klien masih mual & muntah , mukosa bibir kering

A = masalah belum teratasi P= intervensi dilanjutkan

S = klien masih mengeluh pusing aga sedikit berkurang

O = td : 110\80 mmhg, nadi : 86x\menit S: 36,5 C RR : 15 x menit, darah masih keluar dari telinga, klien masih tidak dapat menjaga keseimbangan.

A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S=

-O = klien masih mual & muntah , mukosa bibir kering