Asuhan Keperawatan gerontik[1]

(1)

BAB III SKENARIO KASUS

Tn. H usia 67 tahun seorang lansia di panti Masa lalu dengan keluhan utama pusing, nyeri dibagian leher belakang tengkuk, nyeri dikeluhkan sejak kurang lebih 1 minggu. Nyeri sering hilang timbul hampir setiap hari, Jantung berdebar-debar (+), gangguan penglihatan (+), BAB dan BAK normal, ketika merasa nyeri, klien mengkonsumsi obat ketika nyeri timbul pasien mengatakan terkadagn tangannya terasa kebas saat sore hari, kulit pasien tampak pucat. Pasien sering merasakan keluhan yang sama karena memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Kemudian pasien berobat dan kambuh lagi. Riwayat penyakit jantung (-), DM (-), Riwayat operasi (-), Asma (-), pasien mengaku ayahnya juga pernah menderita tekanan darah tinggi. Tidak ada anggota keluarga lain yang .mengalami hipertensi. Klien sering mengkonsumsi gorengan dan makanan yang mengandung santan.

Dari hasil pemeriksaan fisik terhadap pasien, diketahui keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 168/90 mmHg, frekuensi nadi 80x /menit, frekuensi nafas 17 x/menit, suhu 36,5℃, berat badan 60 Kg, tinggi badan 165 cm, edema tidak ada, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

A. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian

a. Identitas klien

Nama : Tn. H

Alamat : Jl. Jeruk purut

Tempat/tgl lahir : Pekan Baru, 23 Agustus 1957

Agama/Suku : Islam/ Melayu

Status perkawinan : Duda, ditinggal mati Orang yang dapat di hubungi : Anak

b. Riwayat kesehatan Keluarga

Klien menikah dengan istrinya Ny.B, kemudian dari pernikahan tersebut memiliki 3 orang anak, 1 anak laki-laki dan . 2 anak perempuan. Anak pertama klien bernama Tn. A berusia 36 tahun, anak kedua bernama Ny.

I berusia 32 tahun, dan anak ketiga bernama Ny. G berusia 29 tahun.

Sekarang anak pertama dan kedua dan ketiga tinggal bersama istri atau suami nya masing-masing.

c. Riwayat pekerjaan

Status pekerjaan saat ini, klien tidak bekerja, sebelumnya klien bekerja sebagai pedagang sembako. Sebelum putus dari pekerjaan dan sebelum istri klien meninggal dunia, penghasilan didapat dari pekerjaan klien sehari-hari.

d. Riwayat tempat tinggal

(2)

Sebelumnya klien tinggal didaerah Taman Kencana dan memiliki rumah sendiri yang dibeli bersama istri dan tinggal bersama selama 9 tahun, namun setelah istri Tn. H meninggal rumah tesebut dijual oleh kakak iparnya tanpa sepengetahuan Tn. H

e. Riwayat rekreasi

Klien memiliki hobi menulis, dan dihari-hari biasa mengikuti kegiatan membuat kerajinan tangan.

f. Status kesehatan

1) Status Kesehatan saat ini

Keluhan yang dirasakan klien saat ini adalah sering pusing mata terasa nyeri dan pandangan tiba-tiba menjadi kabur, tengkuk terasa berat.

2) Riwayat kesehatan yang lalu

Orang tua klien (ayah) memiliki penyakit hipertensi dan (ibu) klien tidak memiliki panyakit turunan. Klien tidak memiliki riwayat penyakit.

g. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari 1) Nutrisi

Klien makan 3x sehari dengan porsi sedang, klien makan di sediakan oleh panti. Klien makan-makanan yang sama dengan penghuni panti lainnya, klien tidak menyukai ikan, klien sangat suka mengkonsumsi biscuit.

2) Personal hygiene

Klien mandi 2x sehari, pagi dan sore, membersihkan rambut 2 hari sekali menggunakan shampoo, kuku bersih tidak kotor dan tidak panjang, mulut bersih tidak ada sariawan, klien terlihat cukup bersih.

3) Aktifitas/ istirahat

Klien melakukan aktivitas secara mandiri, Pola tidur klien 8 jam selama sehari.

4) Eliminasi

Pola eliminasi klien dalam sehari BAB 1 kali saja dan BAK 5- 8 kali dalam sehari, tidak ada kesulitan saat eliminasi

5) Oksigenasi

Pola nafas Tn. H normal, frekuensi nafas 19x/ menit, klien tidak memiliki keluhan batuk, pilek, dan sesak nafas, klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.

6) Spiritual

(3)

Hubungan klien dengan tuhan cukup baik, klien taat shalat 5 waktu sehari dan klien juga sering mengaji dan mengingatkan shalat kepada teman-temannya di sana.

h. Tinjauan sistem

1) Kondisi dari system tubuh yang ada

Terjadi gangguan pada system kardiovaskuler terdapat masalah hipertensi

2) Masalah/ gangguan pada system tubuh

Ny.T mengatakan sering pusing, tengkuk terasa berat dan kaku, pandangan sering kabur.

3) Penggunaan protesa

Klien masih bisa mandiri berdiri sendiri 2. Pengkajian Psikologi

a. Proses Pikir (lupa, bingung, pikun, curiga) :

Saat diwawancarai, klien mampu menyebutkan wakt dan tanggal serta mampu mengingat dengan baik.

b. Gangguan perasaan (depresi, wajah tanpa ekspresi, kelelahan, acuh tak acuh, mudah tersinggung):

Saat diwawancara Tn. H menunjukkan ekspresi wajah dan perasaan senang, Tn. H tidak memiliki gangguan perasaan

c. Komunikasi (Penggunaan protesa, kesulitan berkomunikasi, putus asa dll) :

Klien berkomunikasi dengan baik dan jelas d. Orientasi (Tempat, Waktu dll) :

Orientasi klien baik, mampu mengingat lokasi ldisekelilingnya dan klien tidak memiliki gangguan pada orientasi

e. Sikap Klien Terhadap Lansia

Klien mengatakan merasa senang tinggal di panti,klien juga mampu bersosialisasi dengan baik dengan sesame penghui.

f. Mekanisme koping klien terhadap masalah yang ada

Klien mengatakan jika memiliki masalah selalu berpasrah kepada Allah, karna Allah lah yg maha tahu.

3. Pengkajian Sosial Ekonomi a. Latar belakang klien

Tn. H merupakan seorang duda, istri klien sudah meninggal sejak tahun 2015 dan memiliki 3 orang anak, dulu Tn. H seorang pedagang sembako dan untuk kebutuhan sehari-hari didapatkan dari hasil berdagang.

b. Frekuensi hubungan sehari-hari 1) Dengan Keluarga

Komunikasi klien dengan keluarga baik jika ada masalah selalu memberikan pendapat.

(4)

2) Dengan masyarakat

Klien tidak ada masalah dengan masyarakat (lansia penghuni panti), klien mudah bergaul dengan sesama lansia di panti.

3) Aktivitas klien di panti

Klien di panti selalu mengikuti jadwal yang sudah di cantumkan oleh petugas panti, klien mengikuti aktivitas kegiatan yang diadakan oleh panti seperti ibadah, senam, kerajinan dan kunjungan kunjungan serta acara-acara lain yang di selenggarakan dipanti.

4. Pemeriksaan Fisik a. Tanda tanda Vital

1) Keadaan umum : Kulit terlihat pucat 2) Kesadaran :Composmentis

3) Suhu : 36,5℃

4) Nadi :80x/ menit

5) Tekanan Darah : 168/90 mmHg 6) Pernafasan : 17x/ menit

7) CRT : >3

8) Tinggi Badan : 165 cm 9) Berat badan : 62 kg b. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan

1) Kepala

- Rambut

Pendek, bersih tidak berminyak, tidak ada benjolan, beruban

- Mata

Simetris,konjungtiva an anemis, sclera an ikterik, pupil isokor, lensa mata tampak sedikit keruh

- Hidung

Bersih, tidak ada cairan dari hidung, tida ada polip dan tidak ada pernafasan cuping hidung

- Telinga

- Cukup bersih, serumen tidak ada, pendengaran cukup baik, tidak ada cairan yg keluar.

2) Leher

Nadi terasa kuat,tidak ada pembesaran kelenjer getah bening, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid.

3) Thorax/ dada - Dada

Bentuk dada simetris - Paru-paru

(5)

Tidak ada bunyi suara nafas tambahan (ronchi, wheezing), irama regular tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.

4) Jantung

Saat palpasi, jantung terasa kuat, tidak ada bunyi tambahan pada jantung, jantung dalam keadaan batas normal.

5) Abdomen

Bising usus 10x/ menit, tidak ada distensi pada abdomen 6) Muskuloskletal

Nyeri pada ekstemitas atas

Kekuatan otot 7) Lingkungan

Nyaman, bersih dan rapih

5. Informasi penunjang

a. Diagnosa Medis : HIPERTENSI b. Laboratorium : tidak ada

c. Terapi Medis : Captopril 25mg 2x1 6. Resue pengkajian

Klien bernama Tn. H berusia 66 tahun, klien merupakan seorang duda yang istrinya telah meninggal sejak 2015, klien sangat kehilangan atas kepergian istrinya tersebut. Klien dikaruniai 3 orang anak yang ketiganya telah menikah dan memilih hidup mandiri bersama suami maupun istrinya. Klien sebelumnya seorang pedanga sembako di pasar. Klien tidak mampu lagi mengurus kerjaannya itu kemudia ingin menikmati masa tuanya di panti. Status kesehatan klien saat ini merasa pusing, mata terasa nyeri, leher bagian belakang terasa berat dan kaku. Klien hanya mengkonsumsi Captopril 25mg 2x1.

DATA FOKUS

Data Objektif Data Subjektif

 Keadaan umum : Kulit terlihat pucat

 Kesadaran : Composmentis

 Suhu : 36,5℃

 Nadi : 80x/ menit

 TD : 168/90 mmHg

 RR : 18X/ menit

Klien mengatakan :

 Sering merasa pusing dan tidak nyaman saat darahnya sedang naik

 Leher belakang terasa kaku dan berat

 Mata sering terasa nyeri terkadang tiba-tiba pandangan 555

5

4444 555

5

5555

(6)

 CTR : >3

 TB : 165 cm

 BB : 62 kg

 Ruangan kamar klien cukup rapih dan nyaman

 Kekuatan otot

menjadi kabur

 Nyeri hilang timbul hampir tiap hari

 Nyeri berkurang setelah mengkonsumsi obat

 Klien rutin minum obat

 Klien suka makan makanan berlemak

ANALISA DATA No

.

Data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif : Klien mengatakan :

 Sering merasa pusing dan tidak nyaman saat darahnya sedang naik

 Leher terasa berat dan kaku

 Mata suka merasa nyeri dan pandangan tiba-tiba menjadi kabur

 Nyeri seperti berdenyut-denyut dan tertarik beban

 Nyeri hilang timbul Data Objektif

 Keadaan umum : kulit tampak pucat

 Kesadaran compsmentis

 Skala nyeri 8 (1-10)

 Suhu : 36,7ºC

 Tekanan Darah : 170/90 mmHg

 Ny.T tampak meringis tapi masih mampu untuk menahan nyeri

Nyeri akut berhubungan

dengan peningkatan

tekanan vaskuler

serebral

Arteri besar kehilangan kelenturannya dan

menjadi kau Pembuluh darah

tidak dapat mengembang

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan tekanan darah vaskular serebral

Nyeri kepala

2. Data Subjektif : Klien mengatakan :

 Pasien mengeluh pusing Data Objektif :

 Kulit terlihat pucat

Perfusi perifer tidak efektif b.d

peningkatan tekanan darah

Hipetensi Beban jantung

meningkat 5555 5555

5555 5555

(7)

 CRT >3

 TD : 168/90 mmHg

Penebalan dinding fentrikel kiri Penurunan curah

jantung Aliran darah ke paru-paru menrun

Metabolisme anaerob Otot kekurangan

O2 Perfusi perifer

tidak efektif 3. Data Subjektif :

Klien mengatakan :

 Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun terakhir

 Klien mengatakan tidak mengetahui tentang hipertensi

 Klien mengatakan belum mengerti tentang makanan apa saja yang boleh dikonsumsi oleh penderita hipertensi Data Objektif :

 Klien sering mengkonsumsi makanan bersantan

 Menunjukkan persepsi keliru terhadap masalah

Defisit pengetahuan

Riwayat hipertensi (TD : 168/90

mmHg) Klien mengatakan

tidak tahu bahwa makanan berlemak/

gorengan tidak baik untuk

penderita hipertensi Kurangnya pengetahuan lansia

mengenai Hipertensi Defisit Pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral 2. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah

3. Defisit pengetahuan

(8)

INTERVENSI No

.

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi 1. Nyeri akut

berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

Perfusi perifer

Tujuan: setelah dilakukan tindakan Kriteria Hasil :

 Keuhan nyeri

menurun

 Meringis menurun

Perawatan sirkulasi Observasi :

 Identifikasi skala nyeri

 Identifiasi respon nyeri

 Identifikasi durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

Terapeutik :

 Berian teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

 Fasilitasi istirahat dan tidur

2. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah

Perfusi perifer

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam diharapkan perfusi periver meningkat.

Kriteria ahasil :

Warna kulit pucat menurun,

Kelemahan otot

menurun

 Periksa perfusi perifer

 Indentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi Terapeutik

Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi

3. Defisit pengetahuan

Tingkat pengetahuan Tujuan: setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat pengetahuna membaik

Kriteria Hasil :

 Perilaku sesuai anjuran meningkat

 Identifikasi kesiapan dan pemampuan menerima informasi

Terapeutik

 Sediakan materi dan

media pendidikan

kesehatan

 Jadwalkan pendidikan kesehatan

(9)

 Kemampuan menjelaskan suatu topik meningkat

 Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun

Beri kesempatan untuk bertanya

EVALUASI KEPERAWATAN No. Diagnosa

keperawatan

Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut

berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

 Mengidentifikasi skala nyeri

 Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

S : Sering merasa pusing dan tidak

nyaman saat

darahnya sedang naik

O : Ny.T tampak meringis tapi masih mampu untuk menahan nyeri

A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

2. Perfusi perifer tidak efektif b.d

peningkatan tekanan darah

 Mngindentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi

 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi

S : Pasien mengeluh pusing O : Kulit terlihat pucat

A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 3. Defisit pengetahuan  Mengdentifikasi

kesiapan dan

pemampuan menerima informasi

S : Klien mengatakan tidak mengetahui tentang hipertensi

(10)

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

O : Menunjukkan persepsi keliru terhadap masalah A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan