ASUHAN KEPERAWATAN Ny. R
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2012.
Ruang : Alamanda.
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gedong Songo Raya, Semarang
Agama : Islam
Status : Kawin
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa medis : Diabetes Mellitus tipe II
Nomor RM : 18.11.59
Tanggal masuk : 16 Juni 2012
2. Identitas Penanggung Jawab
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gedong Songo Raya, Semarang Hub. Dengan klien : Suami
3. Keluhan Utama
Klien mengatakan kakinya terasa kesemutan dan terasa berat untuk berjalan.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan dua hari yang lalu kepalanya pusing, rasanya cekot-cekot. Klien mengatakan lemas dan bila berjalan kaki terasa berat. Kaki sering merasa kesemutan. Kemudian diperiksakan di puskesmas wilayah Gedong Songo, nilai GDS adalah 411. Dari pihak puskesmas menganjurkan klien untuk periksa di poliklinik Rumah Sakit. Klien memeriksakan diri di RSUD Tugurejo pada tanggal 16 juni 2012, hasil yang didapat adalah GDS 298, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit. Klien disarankan untuk rawat inap, diagnosanya adalah diabetes mellitus tipe II. Klien dirawat di ruang alamanda, di ruangan klien mendapatkan terapi obat metformin 3 x 500 mg, asam mefenamat 3 x 500 mg, BC 3 x 100 mg , cefotaxim 2 x 2 mg, ranitidine 2 x 2 ml, dan infus Nacl 20 tpm 500 cc.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah operasi batu ginjal satu tahun yang lalu.
Keluarga tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus, hipertensi, jantung, dan lain-lain. 7. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda Vital Tanggal 19 Juni 2012 Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 88 kali/menit Pernafasan : 18 kali/menit
Suhu : 37,5°C
b. Kulit
Warna kulit sawo matang, bengkak di kaki kanan dan kiri, kulit kering, turgor kulit di ekstremitas bawah buruk.
c. Kepala dan Leher
Bentuk kepala : mesochepal.
Rambut : rambut beruban, panjang, ikal, tipis, penyebaran merata, tidak ada lesi.
Mata : simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, palpebra tidak kehitaman, penglihatan baik.
Telinga : simetris, tidak ada keluaran yang abnormal. Hidung : tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada massa. Mulut : Tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, tidak ada gusi berdarah.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe. d. Jantung
Inspeksi : IC tampak.
Palpasi : IC teraba di SIC V.
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, tidak ada bising, tidak ada gallop.
e. Paru-paru
Inspeksi : simetris, pengembangan dada kurang maksimal. Palpasi : pengembangan paru kanan dan kiri simetris.
Perkusi : sonor.
Auskultasi : tidak ada suara whezzing dan ronkhi. f. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit sawo matang. Auskultasi : bising usus 10 kali/menit.
Palpasi : tidak terdapat massa, tidak ada benjolan. Perkusi : timpani.
g. Ekstremitas
1) Look
Warna kulit sawo matang dan merata, kulit kering, tidak ada edema di telapak tangan kanan dan kiri, tidak ada fraktur dan deformitas.
b) Ekstremitas bawah
Warna kulit sawo matang, bengkak dibagian punggung kaki kanan dan kiri, tidak ada fraktur dan deformitas.
2) Feel
a) Ekstremitas atas
Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas kanan dan kiri, tidak ada baal, tidak ada kesemutan.
b) Ekstremitas bawah
Terdapat nyeri tekan pada bagian punggung kaki kanan dan kiri, nyeri terasa cekot-cekot dan terkadang tiba-tiba terasa nyeri seperti disetrum, kadang terasa kesemutan, klien mengatakan skala nyeri 4, frekuensi nyerinya sering dirasakan.
c) Move
a) Ekstremitas atas :
Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan. Tangan kanan dan kiri klien mampu menentang gravitasi dan tahanan, mampu melakukan fleksi-ekstensi, pronasi-supinasi, dan rotasi.
b) Ekstremitas bawah :
Kaki kanan dan kiri bisa digerakkan. Kaki kanan dan kiri mampu menentang gravitasi dan tahanan tetapi kurang maksimal, tidak mampu melakukan fleksi-ekstensi, dorsofleksi-plantarfleksi. Terdapat bengkak di punggung kaki kanan dan kiri.
Ekstremitas atas Kanan Kiri
Siku 5 5
Lengan bawah 5 5
Pergelangan tangan 5 5
Jari 5 5
Ekstremitas bawah Kanan Kiri
Lutut 4 4 Betis 4 4 Pergelangan kaki 4 4 Jari 4 4 h. Genetalia Tidak terkaji. i. Sistem persarafan 1. Status mental
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6), gaya bicara pelan dan jelas.
2. Fungsi intelektual
Orientasi waktu, orang dan tempat baik. 3. Daya pikir
Daya pikir spontan, alamiah dan masuk akal, tidak ada kesulitan berpikir dan tidak ada halusinasi .
4. Status emosional
Status emosional pasien alamiah dan datar, tidak pemarah, cemas dan tidak apatis.
j. Sistem Gastrointestinal
Klien mengatakan nafsu makan bertambah, banyak minum, dan buang air kecil kurang lebih 7-8 kali per hari.
k. Sistem Imunitas
Klien mengatakan tidak alergi makanan ataupun obat-obatan.
8. Pengkajian Fungsional
a. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
Klien mengatakan ketika sakit selalu memeriksakan ke Puskesmas atau dokter. Klien mengatakan sehat adalah suatu kondisi tubuh yang bisa melakukan apapun, sedangkan sakit adalah kondisi tubuh yang lemah. Klien tidak minum minuman keras, tidak merokok, tidak memakai narkoba.
b. Kebutuhan Oksigenasi
Klien tampak tidak mengalami sesak nafas, tidak ada cuping hidung, tidak mengalami sianosis, tidak batuk. Tidak terdengar bunyi whezzing, ronki.
c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien mengatakan makan 5 kali dalam sehari, nafsu makan bertambah sejak 1 bulan yang lalu. Klien mengatakan tidak begitu suka sayur. Klien mengatakan kurang lebih minum 6-7 gelas perhari. Sebelum sakit tinggi badan klien adalah 155 cm, berat badan 54 kg. Klien mengatakan mengalami penambahan berat badan selama 1 bulan dari 54 kg menjadi 60 kg.
Saat sakit klien mendapatkan diit makanan bubur tanpa sari rendah gula. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Juni 2012 Hb 14.10 g/dl (normal 13.2-17.3), hematocrit 42.40% (normal 40-52). Saat masuk di Rumah Sakit BB klien turun menjadi 58 kg, albumin 4.8 (normal 3.2-5.2). IMT = BB/TB2 = 58/ (1,552) = 58/2,4025 = 24,14 (normal) Keterangan :
1) Tinggi badan dalam meter. 2) Klasifikasi nilai IMT.
IMT Status gizi Kategori
< 17,0 Gizi kurang Sangat kurus
17,0 – 18,5 Gizi kurang Kurus
18,5 – 25,0 Gizi baik Normal
25,0 – 27,0 Gizi lebih Gemuk
>27,0 Gizi lebih Sangat gemuk
d. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengatakan melakukan eliminasi urin sebanyak ± 7-8 kali dalam sehari, eliminasi fekal sebanyak 2 kali selama ± 1 hari (diare) selama 3 hari.
Saat masuk rumah sakit, frekuensi eliminasi urin sedikit berurang menjadi 5-6 kali dalam sehari, eliminasi fekal 1 kali dalam sehari dengan konsistensi lembek.
e. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Aktivitas Keterangan Skor
Makan 0 : tidak mampu, 5 : memerlukan bantuan seperti memotong makanan, mengoleskan mentega, atau memerlukan bentuk diet khusus, 10 : mandiri/tanpa bantuan
10
Mandi 0 : tergantung, 5 : mandiri 5
Kerapian/penampilan 0 : memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri, 5 : mampu secara mandiri menyikat gigi, mengelap wajah, menata rambut dan bercukur
5
Berpakaian 0 : tergantung/tidak mampu, 5 : perlu dibantu tetapi dapat melakukan sebagian, 10 : mandiri (mampu mengancingkan baju, menutup resleting, merapikan baju)
5
BAB 0 : inkontinensia/tergantung pada enema, 5 : kadang mengalami gangguan, 10 : normal
5
BAK 0 : inkontinensia, harus dipasang kateter atau tidak mampu mengontrol BAK secara mandiri, 5 : kadang mengalami kesulitan, 10 : normal
10
Penggunaan kamar mandi 0 : tergantung, 5 : perlu bantuan tetapi tidak tergantung penuh, 10 : mandiri
10
Berpindah tempat 0 : tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan, 5 : memerlukan banyak bantuan untuk bisa duduk, 10 : memerluka sedikit bantuan (diarahkan secara verbal), 15 : mandiri
15
Mobilitas 0 : tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 yard, 5 : hanya bisa bergerak dengan kursi roda > 50 yard, 10 :
berjalan dengan bantuan > 50 yard, 15 : mandiri (meski dengan alat bantu)
Naik/turun tangga 0 : tidak mampu, 5 : memerlukan bantuan , 10 : mandiri
10
Total = 90 (mandiri) 80 – 100 : mandiri
60 – 79 : bantuan minimal dalam ADL 40 – 59 : sebagian tergantung
20 – 39 : sangat tergantung < 20 : tergantung total f. Kebutuhan Istirahat dan tidur
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan frekuensi tidur klien ± 8 jam/hari, dengan kualitas tidur yang baik dan tidak mengalami gangguan tidur (insomnia, parasomnia).
Saat masuk rumah sakit, frekuensi tidur klien bertambah, ± tidur klien sekitar 10 jam/hari.
g. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit, klien selalu mandi 2 kali dalam sehari, rajin menggosok gigi, dan toileting secara mandiri. Klien mencuci rambut 1 kali dalam 2 hari. Saat sakit, klien bisa melakukan perawatan diri secara mandiri, seperti mandi, toileting, namun dalam hal berpakaian klien membutuhkan bantuan orang lain.
h. Kebutuhan Persepsi Sensori Penglihatan : baik.
Pendengaran : tidak menggunakan alat bantu dengar. Penciuman : baik, mampu mencium aroma.
Pengecap : baik.
i. Kebutuhan Komunikasi dan Mental
Klien berbicara jelas. Klien menggunakan bahasa jawa, klien adalah orang yang ekstrovert.
j. Kebutuhan Kenyamanan
Klien bedrest, ekstremitas bawah terasa nyeri dan berat sehingga malas untuk berjalan, nyeri yang dirasakan seperti disetrum, kadang terasa kesemutan, klien mengatakan skala nyeri 4, frekuensi nyerinya sering dirasakan. Klien merasa lemas.
k. Kebutuhan Seksualitas Tidak terkaji.
l. Kebutuhan Mekanisme Koping
Klien mengatakan koping yang dilakukan klien saat menghadapi tekanan adalah menonton televise dan berkebun.
m. Kebutuhan Konsep diri.
Harga diri : klien tidak malu dengan penyakit yang dialaminya. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dan melakukan pekerjaan rumah seperti biasa.
Identitas diri : klien mengakui sebagai perempuan. Peran : klien sebagai ibu rumah tangga.
Gambaran diri : klien ikhlas dengan penyakit diabetes yang dialami. n. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan suka jalan-jalan menonton televisi dan berkebun. Klien rajin sholat 5 waktu. Saat masuk rumah sakit, klien hanya bisa berdoa.
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (2 Juni 2012)
Komponen Hasil Normal
Leukosit Eritrosit Hb Ht MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosonofil Absolut Basofil Absolut Netrofil Absolut Limfosit Absolut Monosit Absolut Eosonofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit 7,81 5,08 14,10 42,40 83,50 27,80 33,30 286 12,40 0,28 0,02 3,20 3,61 0,70 3,60 0,30 40,90 H 46,20 H 9,00 3,6-11 10^3 /Ul 3,8-5,2 10^6 /Ul 11,7-15,53 g/dl 35-47 % 80-100 L 26-34 pg 32 – 36 g/dl 150-440 10^3 /Ul 11,5-14,5 % 0,045-0,44 10^3 /Ul 0-0,2 10^3 /Ul 1,8-8 10^3 /Ul 0,9-5,2 10^3 /Ul 0,16-1 10^3 /Ul 2-4 % 0-1 % 50-70% 25-40 % 2-8 %
Glukosa sewaktu Kolesterol total Trigliserida Asam urat SGOT SGPT Ureum Albumin H 247 186 148 3,0 13 12 21 4.8 < 125 mg/Dl < 200 mg/Dl : desirabelle 200-239 : borderline high >240 : high
< 150 ug/Dl : borderline high 200-499 : high >500 : very high 2.4 – 5,7 mg/dL 0 – 35 u/L 0 – 35 u/L 10,0 – 50,0 mg/dL 3.2-5.2 g/dL
10. Therapy
Nacl 20 tetes per menit (infus) Cefotaxim 2 x 1 gr (intravena) Ranitidin 2 x 2 ml (intravena) Metformin 3 x 500 mg (oral) Asam mefenamat 3 x 500 mg (oral) BC tablet 3 x 100 mg (oral)
No. Terapi Cara
Pemberian
Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
1 Nacl Infus 500 ml Hipostremia atau sindrom rendah
garam, mengembalikan
keseimbangan cairan tubuh dan NaCl, terapi untuk alkalosis metabolic, pengganti cairan ekstraseluler, pelarut untuk obat yang diberikan secara infus intra vena drip.
Hipernatremia, retensi cairan.
Demam, nekrosis, jaringan atau infeksi pada tempat suntikan, hypervolemia, sindrom intoleransi garam pasca operasi.
bawah, infeksi saluran kemih & kelamin, gonore, infeksi kulit & jaringan lunak, infeksi dalam perut termasuk peritonitis (radang selaput perut), infeksi tulang & sendi, infeksi susunan saraf pusat (meningitis/radang selaput otak).
Sefalosporin, penderita ginjal berat.
eosinofilia, neutropenia, leukopenia yang bersifat sementara, flebitisefek pada lambung-usus, superinfeksi. Peradangan iritatif dan nyeri pada tempat penyuntikan.
3 Ranitidin Intravena 2 x 2 ml - Pengobatan jangka
pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.
- Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung. - Pengobatan keadaan hipersekresi patologis, misal sindroma Zollinger Ellison
- Penderita gangguan fungsi ginjal.
Wanita hamil dan menyusui
Diare, nyeri otot, pusing, timbul ruam kulit, malaise, nausea, konstipasi.
dan mastositosis sistemik. 4 Metformin Per oral 3 x 500 mg - Pengobatan penderita diabetes
yang baru terdiagnosis setelah dewasa, dengan atau tanpa kelebihan berat badan dan bila diet tidak berhasil. - Sebagai kombinasi terapi pada penderita yang tidak responsif therhadap terapi tunggal sulfonilurea baik primer ataupun sekunder.
- Sebagai obat pembantu untuk mengurangi dosis insulin apabila dibutuhkan.
Penderita kardiovaskular, gagal ginjal, gagal hati, dehidrasi dan peminum alkohol, koma diabetik, ketoasidosis, infark miokardial, keadaan penyakit kronik akut yang berkaitan dengan hipoksia jaringan, keadaan yang berhubungan dengan asidosis laktat seperti syok, insufisiensi pulmonar, riwayat asidosis laktat.
Efek samping bersifat reversible pada saluran cerna termasuk anoreksia, gangguan perut, mual, muntah, rasa logam pada mulut dan diare. Dapat menyebabkan asidosis laktat tetapi kematian akibat insiden ini lebih rendah 10 - 15 kali dari fenformin dan lebih rendah dari kasus hipoglikemia yang disebabkan oleh
glibenklamid/sulfonilurea. Kasus asidosis laktat dapat diobati dengan natrium bikorbonat. Kasus individual dengan metformin adalah anemia megaloblastik,
pneumonitis, vaskulitis.
5 Asam
mefenamat
Per oral 3 x 500 mg Untuk menghilangkan segala macam nyeri dan ringan sampai sedang dalam kondisi akut dan kronis. termasuk nyeri karena trauma, nyeri sendi, nyeri otot, sakit sehabis operasi dan melahirkan, nyeri sewaktu haid. sakit kepala dan sakit gigi.
Pada penderita dengati tukak lambung / usus. pendenta asma.penderita ginjal dan
penderita yang
hipersensitif.
Mual, muntah, diare, agranulositosis dan hemolitik anemia.
6 BC Per oral 1 x 5 mg Menjaga kesehatan system saraf, kulit, system pencernaan, meningkatkan energy dan stamina serta imunitas, anti stress dan depresi, mengatasi kelelahan, melancarkan sirkulasi darah, pembentukan sel darah merah yang sehat, antioksidan dalam menangkal serangan radikal
B. ANALISA DATA 1. DS :
- Klien mengatakan klien malas untuk beraktivitas karena merasa cepat lelah.
- Klien mengatakan jika berjalan kaki terasa berat dan kesemutan. - Klien mengatakan lebih suka istirahat.
DO :
- Punggung kaki kanan kiri bengkak. - Kekuatan otot : Tangan kanan 5 Tangan kiri 5 Kaki kanan 4 Kaki kiri 4 - Skor GCS 15. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan kelelahan.
3. DS :
- Klien mengatakan bengkak di punggung kaki kanan dan kiri.
- Klien mengatakan sudah mengetahui bahwa klien punya penyakit DM.
DO :
- Bengkak di punggung kaki kanan dan kiri.
- Tanda-tanda vital : tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 88 kali/menit, pernafasan 18 kali/menit,
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
berhubungan dengan diabetes mellitus.
suhu 37,5°C
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan kelelahan.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus.
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan poliuri dan dehidrasi.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan kelelahan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka klien dapat bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil :
1.Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR. 2.Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri.
3.Keseimbangan aktivitas dan istirahat.
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas.
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat.
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan.
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien.
7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang
tepat.
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial.
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan.
11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.
12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai.
13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang.
14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas. 15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas.
16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi dengan kriteria hasil:
1. Tekanan systole dan diastole dalam batas normal. 2. Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot.
3. Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal.
4. Tidak ada distensi vena leher.
5. Intake output seimbang.
1. Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
2. Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
3. Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP meningkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
4. Pertahankan intake dan output secara akurat 5. Monitor TTV
6. Monitor adanya tanda-tanda infeksi.
7. Kompres dengan air hangat bagian yang bengkak.
6. Tidak ada oedem perifer dan asites.
E. IMPLEMENTASI Dx. Kep Tanggal Waktu Implementasi Respon TTD 1 19 Juni 2012 08.00 WIB
- Memberikan injeksi cefotaxim dan ranitidin S : klien menanyakan fungsi obat cefotaxim dan ranitidin
O : Klien kooperatif. 08.05 WIB - Merapikan tempat tidur dan menciptakan
lingkungan yang terapeutik
S : klien mengatakan “terimakasih” O : klien kooperatif, tempat tidur bersih. 08.00 WIB - Mengkaji faktor penyebab kelelahan S : klien mengatakan cepat lelah jika
beraktivitas dan pusing.
O : klien kooperatif, ada bengkak di punggung kaki kanan dan kiri
08.10 WIB - Mengkaji pola tidur klien S : Klien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam per hari, saat di rumah sakit
frekuensi tidur bertambah menjadi 10 jam per hari.
O : palpebral tidak kehitaman, konjungtiva tidak anemis, kantung mata tidak membengkak.
10.00 WIB - Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas ringan yang bisa dikerjakan
- Membantu klien untuk menentukan jadwal aktivitas sehari-hari.
S : klien mengatakan bisa melakukan pekerjaan rumah yang ringan seperti menyapu, mencuci piring.
O : klien kooperatif.
12.00 WIB - Mengukur tanda-tanda vital S : klien mengatakan pusing
O : TD 120/90 mmHg, nadi 96 kali per menit, suhu 37,5° C, pernafasan 20 kali per menit.
12.10 WIB - Mengkaji kekuatan otot S :
-O : ekstremitas atas kanan dan kiri 5, ekstremitas bawah kanan dan kiri 4.
12.15 WIB - Mengajarkan teknik ROM S : klien mengatakan akan melakukan ROM
O : klien kooperatif. 20 Juni 2012
08.00 WIB
- Memberikan injeksi ranitidine dan cefotaxim
S :
-O : klien kooperatif 09.00 WIB - Mengajarkan teknik ROM pada keluarga
klien.
S :
-O : Klien kooperatif. 09.30 WIB - Mengklarifikasi jadwal yang sudah
ditentukan pada tanggal 19 Juni 2012.
S : klien mengatakan kemarin jalan-jalan sampai depan ruangan ditemani keluarga.
O : klien kooperatif.
12.00 WIB - Mengukur TTV S : klien mengatakan pusing sudah berkurang.
O : Klien kooperatif, TD 110/80 mmHg, nadi 86 kali per menit, suhu 37°
C, pernafasan 19 kali per menit. 08.00 WIB - Memberikan penguatan positif untuk
melakukan aktivitas ringan.
S : klien mengatakan akan melakukan aktivitas ringan, jika sudah terasa lelah akan beristirahat
O : klien kooperatif 2 19 Juni 2012
08.30 WIB
- Mengobservasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP meningkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
S :
-O : bengkak di punggung kaki kanan dan kiri
10.00 WIB - Mengompres bagian bengkak dengan air hangat.
S : klien mengucapkan terimakasih O : Klien kooperatif.
12.00 WIB - Mengukur tanda-tanda vital. S : klien mengatakan pusing
O : TD 120/90 mmHg, nadi 96 kali per menit, suhu 37,5° C, pernafasan 20 kali per menit.
12.10 WIB - Mengkaji tingkat mobilitas fisik. S : klien mengatakan malas untuk melakukan aktivitas karena terasa berat
dan cepat lelah.
O : kekuatan otot ekstremitas atas 5, kekuatan otot ekstremitas bawah 4. 20 Juni 2012
08.30 WIB
- Mengajarkan pada keluarga untuk mengompres hangat.
- Melakukan kompres hangat pada daerah bengkak.
S :
-O : bengkak berkurang.
09.00 WIB - Monitor tanda-tanda infeksi S :
-O : Klien kooperatif, warna kulit yang bengkak adalah kemerahan.
12.00 WIB - Mengukur TTV S : klien mengatakan pusing sudah berkurang.
O : Klien kooperatif, TD 110/80 mmHg, nadi 86 kali per menit, suhu 37° C, pernafasan 19 kali per menit.
Tanggal Waktu No. Dx. Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD 16 Juni 2012 08.00 WIB
1 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan kelelahan.
S :
- klien mengatakan akan mencoba untuk melakukan aktivitas yang ringan terlebih dahulu, jika merasa lelah klien akan beristirahat, klien mengatakan akan menggunakan jadwal harian sebagai acuan untuk latihan beraktivitas.
- Klien mengatakan sudah mencoba melakukan aktivitas ringan seperti jalan-jalan sampai depan ruang Alamanda.
O :
- Klien tampak bersemangat.
- Klien membuat jadwal untuk beraktivitas. - Klien mengalami kemajuan dalam beraktivitas (belajar untuk tidak bedrest)
A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi.
- Lanjutkan jadwal aktivitas.
- Berikan penguatan positif terhadap klien. 2 Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan diabetes mellitus.
S : klien mengatakan nyeri di bagian yang bengkak sudah sedikit berkurang.
O :
- Kekuatan otot klien untuk ekstremitas atas 5, ekstremitas bawah 5.
- Bengkak sudah tidak ada. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi
- Kompres air hangat jika terjadi bengkak kembali.
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS TIPE II PADA Ny. R DI BANGSAL ALAMANDA
RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Dewasa I (Keperawatan Medikal Bedah)
Pembimbing : Ns. Ali, S.Kep
Oleh : Septianingtyas
G2B009053
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO 2012
