LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN NY.S DENGAN GANGGUAN
PERSONAL HYGIENE
DI RUANG NAKULA 2
RSUD KOTA SEMARANG
DisusununtukmemenuhitugasPraktekBelajarKlinikKDM III
DISUSUN OLEH :
ARFIANA NURANI
P.17420613047
JURUSAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERSONAL HYGIENE
Tanggal Pengkajian : Senin, 30 Juni 2014
Ruang/RS : Ruang Nakula 2 RSUD Kota Semarang
A. PENGKAJIAN 1. BIODATA
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 58 tahun
Alamat : Rayung Kusuman Mranggen Demak Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal Masuk : 24 Juni 2014 Diagnosa Medis :
- Hipoglikemia - Hipertensi - Anemia Nomor Register : CM 033939 b. Biodata Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 73 tahun
Alamat : Rayung Kusuman Mranggen Demak Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pensiun Hub. dg Klien : Suami
2. KELUHAN UTAMA
Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas.
3. RIWAYAT KESEHATAN
Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas, terasa sesak pada dadanya, dan kepala pusing beberapa minggu sebelumnya. Usaha yang dilakukan pasien adalah dengan berobat di klinik terdekat, karena tidak ada perubahan akhirnya pada tanggal 24 Juni 2014 pasien Ny.S dirawat di ruang Nakula 2 RSUD Kota Semarang dengan dipasang nasal kanul dan kateter.
b. Riwayat Kesehatan Dulu
Pasien Ny.S beberapa bulan sebelumnya pernah mengalami lemas, sesak nafas dan kepala pusing dan baru pertama kali pasien dirawat dirumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti penyakit pasien dan penyakit kronis lainnya.
4. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR a. Manajemen Kesehatan
Kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa berobat. Tindakan yang dilakukan pasien Ny.S dan keluarga adalah selalu mengontrol kesehatannya.
b. Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
Pasien Ny.S menggunakan nasal kanul dengan terapi 2 Liter permenit . Pasien mengeluh dadanya terasa sesak dan batuk mengeluarkan secret. Observasi yang di dapat pola nafas teratur, kedalaman nafasnya dangkal, RR=24x/menit dan HR=78/menit.
c. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Frekuensi makan teratur, sekitar 3 kali sehari. Makanan yang dikonsumsi mengandung karbohidrat, lemak, dan protein. Pasien Ny.S mengatakan suka makan sayur tetapi jarang makan buah . Ny.S lebih suka minum air teh dan jarang minum air putih.
Pasien Ny.S nafsu makannya berkurang yaitu hanya seperempat dari porsi yang disediakan . Jumlah air yang dikonsumsi oleh pasien Ny.S sangat sedikit karena pasien jarang minum air putih. Observasi yang di dapat :
Antropometri : BB pasien 70 kg
TB pasien 145cm LILA 26 cm
Biochemical : Hb 10.5 g/dL
Clinical Sign :Turgor kulit baik, rambut kusam dan
konjungtiva tidak anemis.
Diet Intake : Bubur
d. Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
1) Sebelum sakit
Pasien Ny.S pola BAB-nya teratur yaitu sekitar satu kali sehari. Pasien tidak mengalami kesulitan pada saat BAB dan tinja berwarna kuning kecoklatan dan padat. Urine yang dikeluarkan berwarna kuning dan berbau khas.
2) Pada waktu sakit
Pada waktu sakit pasien mengeluh belum BAB sekitar 3 hari dan pasien tidak dapat BAK dengan normal sehingga tanggal 24 juni 2014 pasien dipasang kateter. Feses berwarna kecoklatan, berbentuk lembek dan berbau khas. Urine dalam urinal bag berwarna kuning dan berwarna khas.
e. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman
Pasien Ny.S tidak merasa nyaman dengan terbaring ditempat tidur dan terpasang nasal kanul dan kateter. Pasien juga mengeluh merasa terganggu dengan keadaan rumah sakit yang ramai.
f. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit
Pasien dapat melakukan aktivitas kesehariannya seperti personal hygiene, makan dan minum dengan mandiri.
2) Setelah Sakit
Selama sakit, pasien Ny.S selalu dibantu oleh perawat dan suaminya dalam pemenuhan kebutuhannya. Pasien Ny.S tidak dapat bergerak dengan bebas karena kondisinya yang lemas dan terpasang nasal kanul dan kateter. Gerakan pasien menjadi sangat terbatas karena kondisinya dan harus bed rest.
g. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1) Sebelum Sakit
Pola tidur pasien Ny.S sebelum sakit teratur dengan jumlah jam tidurnya sekitar 8 jam dan tidak memiliki gangguan tidur.
2) Pada Waktu Sakit
Ny.S mengeluh terganggu pola tidurnya karena sering terbangun pada malam hari. Pasein lebih banyak tidur pada siang hari dariapa malam hari. Jumlah jam tidur pasien menjadi 5-6 jam dalam sehari.
h. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
Pasien Ny.S sudah menopause memiliki 1 orang suami dan 3 orang anak laki laki.
i. Kognitif, Presepsi dan Sensori
Pasien Ny.S mengetahui mengenai penyakitnya selama ini, pasien juga tahu mengenai program pengobatan atau perawatan yang di jalani dan tahu konsekuensi dari penyakit yang dialami.
j. Stress dan Adaptasi
Pasien Ny.S merasa stress dengan keadaannya yang harus terpasang kateter dan nasal kanul sehingga tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Usaha yang dilakukan keluarga untuk mengurangi stress pasien adalah dengan memberikan support untuk kesembuhan Ny.S.
k. Konsep Diri
2) Self Ideal : Pasien percaya diri akan kesembuhan penyakitnya 3) Self Esteem : Pasien tidak menarik diri dengan lingkungannya 4) Role : Pasien adalah seorang ibu dan istri yang tahu akan
perannya dalam keluarga
5) Identitas : Pasien mengetahui akan dirinya dengan kondisi yang saat ini
l. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Pasien Ny.S beragama islam dan taat beribadah, selama sakit sering dibantu keluarga untuk melakukan ibadah.
5. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum
Kondisi lemah , kebersihan diri kurang, bergerak sulit.
b. Kesadaran : Compos mentis.
c. Tanda-tanda vital Td : 150/90
T : 36,8ºC RR : 24 x/ menit N : 76x/ menit
d. Kepala
Kepala pasien normal, tidak ada benjolan.
e. Rambut
Rambut pasien berwarna hitam beruban dan kusam
f. Wajah
Wajah pasien terlihat pucat
g. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan tidak memakai alat bantu kaca mata
h. Hidung dan Sinus
Cuping hidung tidak ada, hidung terlihat simetris
i. Bibir
j. Telinga
Daun telinga pasien simetris, tidak mengeluarkan cairan dari dalam telinga, pendengaran baik, dan tidak menggunakan alat bantu.
k. Leher
Leher pasien tidak ada jaringan parut dan tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis.
l. Thoraks 1) Paru
a) Inspeksi : Postur dada pasien normal, simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris
b) Palpasi : Saat diraba pada torax terlihat normal c) Perkusi : Terdengar suara sonor
d) Auskultasi : Terdengar suara vesikuler 2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Reguler
m. Abdomen
1) Inspeksi : Telihat cembung 2) Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit 3) Perkusi : Tympani
4) Palpasi : Nyeri tekan pada daerah abdomen
n. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas kanan kiri dapat bergerak dengan bebas 2) Ekstremitas bawah kiri dapat bergerak bebas
3) Ekstermitas bawah kanan terpasang infuse D10% pada kaki
o. Tulang belakang
Tulang belakang pasien condong kearah depan
p. Kuku
Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
Terpasang kateter
r. Perilaku
Kurang perhatian, pergerakan lambat dan bicara lambat
6. TERAPI OBAT
Tanggal 30Juni 2014
a. Infus D10% : NaCl 3% = 1:1 20 tpm b. Injeksi Cefoperazon 3x1 gr
c. Injeksi Gluconas 2x1 gr d. Captopril 3x25 mg e. Ulsafat syrup 3x1 f. Adalat 1x1
7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 30 Juni 2014
Pemeriksaan Hematologi
Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10.5 g/dl 14..0 – 18.0
Hematokrit 30.20 % 42 – 52
Jumlah Leukosit 6.1 /ul 4.8 – 10.8 Jumlah Trombosit 312 10^3/ul 150 – 400
Pemeriksaan Kimia Klinik
Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 119.0 Mmol/L 134.0 – 147.0
Kalsium 4.80 Mmol/L 3.50 – 5.20
B. ANALISIS DATA
No .
Data Etiologi Problem
1. Ds: Pasien mengeluh tidak dapat melakukan kebersihan diri sendiri
Do: Gigi pasien tampak kotor, kulit kusam, rambut kusam dan kuku panjang
Kelemahan fisik Defisit perawatan diri
2. Ds: Pasien mengeluh batuk dan terasa sesak dadanya Do: Pasien menggunakan nasal kanul dengan terapi 2 L permenit dan batuk mengeluarkan secret
Td : 120/70 HR : 76x/menit RR : 24x/menit S : 36,8ºc
Sekret yang kental Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas
3. Ds: Pasien mengatakan lemas tidak dapat bergerak dengan bebas
Do: Pasien terlihat susah bergerak hanya terbaring, terpasang kateter dan nasal
Penurunan kekuatan
kanul
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang kental
3. Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan kekuatan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
3x24jam pasien dapat
meningkatkan personal hygiene dengan kriteria hasil:
Pasien dapat
berpartisipasi dalam perawatan diri
Pasien terlihat
bersih dan nyaman
Kuku bersih,
rambut rapi, kulit tidak kusam dan gigi bersih
Kolaborasi dengan keluarga
untuk memandikan pasien
Sisir rambut klien
Bantu klien menggosok gigi
Ajarkan klien cara
menggosok gigi yang benar
Bantu klien mengganti
pakaian
Berikan pendidikan
kesehatan tentang
kebersihan diri pada klien
Beri lotion pada kulit klien
Potong kuku klien
1x/minggu
Menjaga kebersihan kulit
dan terhindar dari iritasi kulit
Merapikan rambut pasien
Meningkatkan partisipasi
pasien terhadap keadaannya
Meningkatkan rasa nyaman
Meningkatkan pengetahuan
dan membuat klien lebih kooperative
Melembabkan kulit dan
mencegah iritasi
Menjaga kebersihan kuku
2. Gangguan
bersihan jalan nafas
berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam pasien
Memantau tanda-tanda
vital pasien
Mengetahui keadaan pasien
dengan adanya secret yang kental
jalan nafas membaik
Kriteria hasil :
Kedalaman nafas
kembali membaik
Dapat
mengeluarkan sekret
Batuk berkurang
Kecepatan
terengah – engah
Memantau pemberian
tambahan oksigen yang sesuai
Berikan posisi yang
nyaman, pertahankan potensi jalan nafas
Latihan nafas dalam
Ajari batuk efektif dan
observasi karakteristik batuk, misalnya : menetap, batuk pendek, Bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan upaya batuk
Tingkatkan masukan air
hangat sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung.
Tambahan oksigen akan
membantu sesak nafas yang dirasakan sebagai efek gangguan bersihan jalan nafas.
Posisi yang nyaman
memungkinkan klien rileks dan memudahkan klien bernafas.
Latihan napas merupakan
cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi alveoli atau memelihara pertukaran gas, mencegah atelektaksis, meningkatkan efisiensi batuk, dan
Hidrasi membantu
menurunkan kekentalan sekret, mempermudah pengeluaran
3. Gangguan Mobilitas berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
Lakukukan latihan rentang
gerak secara konsisten, diawali dengan pasif
Mempertahankan mobilitas,
dengan penurunan kekuatan
3 x 24 jam pasien dapat berambulasi secara aman tanpa menimbulkan resiko cidera dengan kriteria hasil : kepada klien dan keluarga
Tempatkan barang-barang
yang diperlukan pasien untuk mudah dijangkau
Dorong kesinambungan
program latihan dan jadwalkan periode istirahat
membantu proses penyembuhan.
Teknik ambulasi yang baik
dan aman mengurangi resiko terjadinya cidera
Dengan menempatkan
barang-barang yang mudah dijangkau mengurangi resiko cidera
Mencegah secara progresif
mengencangkan jaringan parut, kontraktur, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot dan sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dan tulang
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No
DX
Hari, Tgl dan Waktu
Tindakan Respon Pasien TTD
I,II, III
Senin, 30 Juni 2014
11.00
Monitoring keadaan umum pasien dan vital sign
Ds: Pasien mengatakan lemas Do:
TD 110/70 Nadi 78 RR 22 Suhu 36,5 ºc 11.30 Menambahkan tinggi
posisi bagian kepala pasien meningkatkan rasa nyaman dan bersihan
nafas
11.45 Membantu menyisir rambut pasien
Ds : Pasien mengatakan senang dan kembali nyaman
Do : Rambut rapi
13.00 Membersihkan kuku Ds : Pasien mengatakan senang Do : Kuku bersih dan rapi 13.30 Mengajarkan klien dan
keluarga teknik ambulasi yang aman
Ds: Pasien mengatakan tidak kesakitan dan tidak lelah
Do: Pasien tidak meringis saat miring kanan dan kiri
I,II, III
Selasa, 1 Juli 2014
07.00
Membantu keluarga memandikan pasien
Ds: Pasien mengatakan segar dan nyaman
Do: Pasien bersih dan tidak terlihat kusam
07.15 Membantu menggunakan baju
Ds : Pasien senang dan nyaman Do : Pakaian pasien menjadi bersih
08.00 Injeksi lewat selang infuse (Inj. Cefoperazon 5 ml)
Ds : Pasien mengatakan sakit Do: Pasien meringis
09.45 Membantu pasien duduk Ds : Pasien mengatakan lemas Do: Pasien tidak dapat duduk terlalu lama
11.00 Mengajarkan teknik nafas dalam dan batuk efektif
Ds : Pasien mengatakan lega mengeluarkan secret
Do : Pasien mampu mengeluarkan secret kuning kental
11.45 Mengukur tanda tanda vital
I,II, III
Rabu 2 Juli 2014
08.00
Menambah air humidifier dengan akuades sampe batas yang diperbolehkan dan mengalirkan oksigen 2 L/menit
Ds : Pasien mengatakan sesak berkurang
Do : Aliran oksigen kembali lancer
Nadi 72x/menit RR 18x/menit
09.00 Membantu pasien duduk Ds : Pasien masih lemas apabila duduk
Do : Masih dibantu untuk duduk 09.10 Oral hygiene dan penkes
tentang pentingnya kebersihan gigi
Ds : Pasien mengatakan segar Do : Gigi pasien bersih dan nafas kembali segar
09.20 Memposisikan pasien kembali dengan semi fowler
Ds : Pasien mengatakan nyaman Do : Pasien tamapak rileks
F. EVALUASI NO.
DX
Hari, Tanggal dan
Jam
Respon Perkembangan TTD
I Rabu, 2 Juli 2013 10.00
S: Pasien mengatakan mampu berpartisipasi dalam kebersihan diri
O : Kulit, gigi dan kuku bersih, nafas segar dan rambut rapi A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi II Rabu, 2 Juli
2014 10.30
S : Pasien mengatakan dada sudah tidak sesak nafas O : Tidak terpasang nasal kanul dan batuk berkurang A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
III Rabu, 2 Juli 2014 10.45
S : Pasien mengatak masih lemas
O: Pasien masih harus dibantu kelarga dan perawat dalam memenuhi kebutuhannya
