LAPORAN KASUS KEPANITERAAN JUNIOR
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN JUNIOR
PUSKESMAS SIDOMULYO
PUSKESMAS SIDOMULYO
NAMA: Nadia Annisa Ratu NAMA: Nadia Annisa Ratu
NIM: 1410103 NIM: 141010344
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB UNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU PEKANBARU 2018 2018
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
STATUS PASIEN
Nama Mahasiswa : Nadia Annisa Ratu Tanda Tangan NIM : 14101034
Puskesmas : Puskesmas Sidomulyo Periode : 2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 34 tahun
Alamat : Jl. Garuda No.21 Pekerjaan : Pekerja Bangunan Agama : Islam
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 23 April 2018 Pukul : 10:35 WIB
II. ANAMNESIS Autoanamnesis
Keluhan Utama :Pasien mengeluhkan luka pada kaki kanan sejak sepuluh menit yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh luka pada kaki kanan sejak sepuluh menit yang lalu, belum diobati, hanya di balut dengan kain, cidera diakibatkan terkena pecahan keramik saat bekerja. Pasien merasakan nyeri dan perdarahan pada bagian yang terluka.
Riwayat Penyakit Dahulu :Sebulan yang lalu mengalami kecelakaan lalu lintas pada bagian lutut kiri, luka sembuh, tidak tampak jaringan parut. Pasien tidak ada riwayat kencing manis,
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
tidak ada riwayat gangguan perdarahan serta tidak mempunyai tekanan riwayat darah tinggi.
Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit diabetes , hipertensi, dan riwayat penyakit gangguan perdarahan
Kebiasaan :Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, serta tidak ada konsumsi obat-obatan tertentu, dan nafsu makan seperti biasa
Resume anamnesis
Pasien datang ke UGD Puskesmas Sidomulyo pada hari senin, 23 april 2018 dengan keluhan mengalami luka terbuka pada punggung kaki kanan sejak 10 menit yang lalu. Pasien mengalami luka akibat pecahan keramik, saat bekerja memasang keramik, awalnya pasien mencoba menghentikan perdarahanya sendiri dengan cara membalut dengan kain, namun darah tidak berhenti dan merasakan nyeri. Pasien sebulan yang lalu juga mengalami luka pada kaki kiri akibat kecelakaan lalu lintas namun sudah sembuh. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi dan penyakit gangguan perdarahan. Pasien juga tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol serta mengkonsumsi obat-obatan tertentu, kebiasaan gizi pasien baik. Keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi dan penyakit gangguan perdarahan.
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)
Dilakukan pada tanggal : 23 April 2018 pukul : 10:35 WIB Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 100/80 mmHg Suhu tubuh : 36 ˚C
Frekuensi denyut nadi : 80x/menit Frekuensi nafas : 20x/menit
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK IV. A. Keadaan Umum
Berat badan : 70 kg
Status gizi : IMT = 24,56 (status gizi baik)
Skema manusia
Status Lokalis Terdapat luka terbuka akibat benda tajam pada regio dorsum pedis dextra, dengan tepi rata, berukuran panjang ± 4
sentimeter, dengan dasar jaringan , luka bersih.
IV.B. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : Tidak ada kelainan Mata : Tidak ada kelainan
IV.C. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Tidak ada kelainan Palpasi : Tidak ada kelainan Pemeriksaan trakea : Tidak ada kelainan Lokasi luka
Pemeriksaan kelenjar tiroid : Tidak ada kelainan Pemeriksaan tekanan vena sentral : Tidak ada kelainan
IV.D. Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Tidak ada kelainan Palpasi : Tidak ada kelainan Perkusi : Tidak ada kelainan Auskultasi : Tidak ada kelainan
IV.E. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kelainan Auskultasi : Tidak ada kelainan Perkusi : Tidak ada kelainan Palpasi : Tidak ada kelainan Pemeriksaan ginjal : Tidak ada kelainan Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : Tidak ada kelainan Pemeriksaaan hepar : Tidak ada kelainan Pemeriksaan lien : Tidak ada kelainan Pemeriksaan asites : Tidak ada kelainan
IV.F. Pemeriksaan ekstremitas
Ekstremitas superior dekstra : Tidak ada kelainan Ekstremitas superior sinistra : Tidak ada kelainan
Ekstremitas inferior dekstra : Terdapat luka terbuka akibat benda tajam pada regio dorsum pedis dextra, dengan tepi rata, berukuran panjang ± 4 sentimeter, dengan dasar jaringan
Ekstremitas inferior sinistra : Tidak terdapat bekas luka
V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis, keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi denyut nadi, dan pernapasan dalam batas normal. Status gizi baik, pemeriksaan kepala, leher, abdomen dalam batas normal. Namun dalam pemeriksaan ekstremitas inferior dextra pada regio
dorsum pedis dextra terdapat vulnus laceratum, tepi rata dengan dasar jaringan, disertai nyeri, ukuran luka dengan panjang ±4sentimeter dan tidak terdapat luka ditempat lain
VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK)
VI.A. Masalah aktif : Pasien mengalami luka pada dorsum pedis dekstra sejak sepuluh menit yang lalu merasakan nyeri dan perdarahan
VI.A. Masalah pasif : Pasien tidak mengalami masalah pasif
VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis : Vulnus Laceratum Diagnosis Banding : Vulnus Ekskoriasi
VIII. RENCANA
VII.A. Tindakan Terapi :
1. Dilakukan hecting sebanyak 6 jahitan
2. Pemberian analgetik (Asam Mefenamat 3x500mg/hari) 3. Pemberian antibiotik (Amoxicillin 3x500mg/hari)
4. Edukasi : Pasien diminta untuk menjaga lukanya tetap kering,
meminum obat yang diberikan secara teratur, dan kontrol kembali luka tiga hari berikutnya
VII B. Tindakan Diagnostik /Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
ANALISIS DAN PEMBAHASAN 1. Anamnesis :
a. Pada RPS, seharusnya kain yang digunakan untuk membalut ditanyakan didapatkan dari mana, untuk mengetahui bersih atau tidaknya kain yang digunakan, karena kain yang tidak bersih dapat menggangu proses penyebuhan luka. Ditanyakan tingkat nyeri, untuk mengetahui tingkat keparahan luka. Ditanyakan posisi awal bagaimana luka terjadi, posisi awal saat luka, untuk mengetahui kedalaman luka.
b. Pada RPD, seharusnya ditanyakan riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu, gangguan ada atau tidaknya gangguan sesasi atau gangguan gerak. Seharusnya ditanya lama penyebuhan luka pada lutut kirinya. Ditanyakan adanya keadaan yang dapat menurunkan sistem imun seperti kanker, terapi radiasi dan AIDS.
c. Pada RPO, seharusnya ditanyakan penggunaan NSAID, kemoterapi, glukokortikoid karena dapat menghambat penyembuhan luka
d. Pada riwayat kebiasaan, seharusnya ditanya ada keyakinan terhadap larangan mengkonsumsi makanan tertentu, karena nutrisi berpengaruh terhadap penyembuhan luka. Sedang menjalani pengobatan
2. Pemeriksaan fisik
a. Pada inspeksi, seharusnya dinilai tidak hanya panjang luka tetapi lebar luka, dalam luka
b. Pada palpasi, seharusnya dinilai suhu disekitar luka, dinilai juga jaringan disekitar luka adakah gangguan neurologi seperti hilangnya sensasi di sekitar luka
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 1. Anatomi
Kulit adalah organ yang terletak paling luar yang menutupi tubuh. Kulit merupakan organ yang mempunyai luar permukaan terlebar. Luas kulit orang dewasa 2 m² dengan berat kira-kira 16% berat badan atau sekitar 4,5-5 kg. kulit berperan
sebagai barrier memiliki beberapa lapisan mulai dari yang paling luar epidermis, dermis, dan subkutis (Tortora & Derrickson, 2012).
a. Epidermis
Epidermis merupakan lapisan terluar. Terdiri dari epitel gepeng (squamosa) berlapis dengan beberapa la pisan yang terlihat jelas dengan sel utama disebut keratinosit. Keratinosit menghasilkan keratin dan sitokin sebagai respon terhadap luka. Epidermis dapat dibagi menjadi 4 lapisan, yaitu:
1. Stratum korneum
Stratum korneum, tersusun atas 15-20 lapis sel gepeng berkeratin tidak berinti. Sitoplasmanya padat akan keratin. Setelah keratinisasi, sel sel hanya terdiri atas protein amorf dan fibrillar serta membran plasma yang menebal dan diikat lapisan kaya lipid disebut zat tanduk.
2. Stratum lusidum
Lapisan ini hanya tampak pada kulit tebal, berupa sel eosinofilik yang sangat gepeng. Sitoplasma tampak hanya berisikan sitokeratin padat
3. Stratum granulosum
Stratum granulosum terdiri atas sel poligonal dengan granula keratohialin basofilik kasar. Granula ini tidak tidak memiliki membran dan mengandung fillagrin dan protein lain yang diperlukan untuk keratinisasi. Lapisan ini juga memiliki granula lamelar yang dibentuk oleh lapisan ganda lipid. Struktur lonjong ini mengeluarkan materi kaya lipid ke ruang interseluler. Sehingga terbentuklah suatu membran protektif yang melindungi kulit agar tidak kehilangan banyak air dan tidak dimasuki patogen
4. Stratum spinosum
Stratum spinosum masih berupa sel kuboid, walau terkadang poligonal dan agak gepeng dengan inti di tengah dan sitoplasma terisi berkas sitokeratin. Berkas ini berkonvergen ke dalam processus/juluran sel hingga berakhir pada desmosom di ujung processus. Antar sel pada lapisan ini saling melekat melalui processus berisikan filamen dan desmosom hingga tampak seperti corak berduri, kumpulan berkas filamen dan desmosom ini disebut tonofibril. Tonofibril berperan penting mempertahan kohesi sel terutama akibat abrasi/gesekan mekanis. Sehingga area kulit yang sering mengalami gesekan akan memiliki banyak tonofibril dan desmosom. Aktivitas mitotik kulit juga terjadi pada lapisan ini, namun hanya terbatas hingga stratum Malpighi
5. Stratum basale/germinativum
Stratum basale disebut germinativum karena banyaknya aktivitas mitotik pada lapisan ini. Karena aktivitas mitotiknya, stratum basale berperan dalam regenerasi kulit setiap 15-30 hari. Epitel pada lapisan ini berupa kuboid selapis atau silindrik basofilik diatas lamina basalis dan memisahkan dermis-epidermis.
Sejumlah desmosom melekat pada sel lapisan ini di permukaan lateral dan atas. Hemidesmosom membantu melekatkan pada lamina basalis. Filamen intermediat khusus untuk kulit disebut sitokeratin karena kandungan keratinnya. Seiring dengan aktivitas mitotik sel ke permukaan, maka filamen ini juga ikut bertambah hingga stratum korneum
Kulit dan lapisanya b. Dermis
Merupakan jaringan ikat penunjang dan pengikat epidermis dengan subkutan. Permukaan dermis ireguler, terdapat tonjolan (papila dermis) yang berikatan dengan epidermis (epidermal ridge). Papila dermis lebih banyak pada kulit yang sering mengalami gesekan. Dermis terdiri atas lapisan papilar dan retikular, lapisan papilar dan stratum basale epidermis
dipisahkan membrana basalis. c. Jaringan subkutis
Disebut juga hipodermis, merupakan jaringan ikat yang melekat longgar dengan dermis. Jaringan ini disebut juga fascia superficialis dan seringkali mengandung jaringan lemak subkutan/panikulus adiposus (Tortora & Derrickson, 2012).
2. Fungsi
Fungsi kulit adalah sebagai berikut:
a. Protektif, barrier fisik terhadap paparan panas dan mekanik, patogen dan material lainnya. Kulit bahkan memiliki pigmen melanin sebagai proteksi terhadap sinar ultraviolet. Tak hanya itu, kulit juga merupakan barrier permeabel yang dapat mencegah dehidrasi. Karena membran permeabel ini pula, kulit juga dimungkinkan sebagai sarana farmakoterapi
b. Sensorik, kulit memiliki reseptor sensorik terhadap berbagai stimuli mekanis, suhu, nyeri, hingga sensasi getar.
c. Termoregulator, kulit ikut berperan serta mengatur suhu tubuh karena komponen subkutan dan rambut yang dapat menginsulasi panas, kelenjar keringat dan mikrovaskular yang dapat mempercepat pelepasan panas
d. Metabolik, sintesis vitamin D terjadi di kulit dengan aktivasi prekursor vitamin D oleh sinar UV. Selain itu, kelebihan elektrolit dapat dikeluarkan lewat kelenjar keringat sedangkan lapisan subkutaneus berperan menyimpan energi dalam bentuk lemak
e. Sexual signaling, pigmentasi dan rambut merupakan salah satu indikator visual ketertarikan antar lawan jenis. Kelenjar keringat apokrin dan kelenjar kulit lainnya memproduksi feromon seks yang juga berperan serta dalam hal ini (Tortora & Derrickson, 2012).
3. Fisiologi penyembuhan luka
Proses penyembuhan luka melibatkan proses berikut: 1. Hemostasis yang cepat
2. Proses peradangan
3. Diferensiasi, proliferasi dan migrasi sel mesenkimal ke daerah luka 4. Angiogenesis
5. Epitelisasi
6. Sintesis kolagen (Guo & Dipitiero, 2010)
Tabel fase penyembuhan luka normal
(Guo & Dipitiero, 2010)
4. Faktor faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka diantaranya adalah: a. General factor: o Terdapat Penyakit yang mendasari (DM, HT, keloid, jaundice, uremia penyakit gangguan darah) o Gangguan vaskular o Status gizi o Medikasi (NSID, glukokortikoid, kemoterapi) o Obesitas
o Gangguan sensasi atau pergerakan o Status psikologis/stress
o Terapi radiologis
o Alergi atau hipersensitivitas
o Status imunitas (kanker, terapi
radiasi, AIDS)
o Hormon
o Alkoholik & merokok
b. Local factor: o Hidrasi o Manajemen luka o Temperatur luka o Oksigenasi o Benda asing o infeksi o Level nyeri (Benbow,2016)
5. Defenisi
Vulnus laceratum adalah robekan pada kulit yang disebabkan oleh trauma tumpul, dapat berbentuk bergerigi atau rata (Worster et al , 2015). Mansjoer (2000)
juga mendefinisikan vulnus laceratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
6. Epidemiologi
Pada tahun 2006, 11 juta pasien luka akibat trauma tercatat sebagai keadaan emergensi berhasil di tangani di Amerika Serikat. Dialami oleh remaja muda dan kebanyakan terjadi karena laserasi sekitar 35% terjadi pada ektremitas superior dan 50% pada kepala dan leher. Lapisan yang paling sering terjadi laserasi adalah epidermis, dermis, jaringan subkutan dan fasia. ( Bret et al , 2010)
7. Klasifikasi luka dan manifestasi klinis
8. Manajemen luka
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menangani luka meliputi:
9. Pemeriksaan Penunjang
dalam penatalaksanaan luka tidak selalu dilakukan pemeriksaan penunjang, pemeriksaan dilakukan jika pasien dicurigai terdapat gangguan/ berisiko akan mengalmi perlambatan dalam penyembuhan luka. Pemeriksaan yang digunakan meliputi:
10. Penatalaksanaan
Manajemen luka yang perlu diperhatikan sama seperti pada trauma. Langkah awal dengan melakukan life saving: Airway, Breathing, Circulation, Disability setelah semua dipastikan aman lakukan Clean, Hemostasis, Covering.