Visi :
Pada tahun 2028 menghasilkan Ners yang unggul dalam Asuhan Keperawatan lanjut usia dengan menerapkan Ilmu dan Teknologi Keperawatan.
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN TN.A DENGAN MASALAH CHEST PAIN + POST PASANG RING 2 TAHUN
Program Studi Mata Kuliah Penempatan/Kelas
: : :
Sarjana Terapan
Keperawatan Gawat Darurat Semester VII/4B Ners
Penanggung Jawab : Ace Sudrajat, S.Kp., M.Kes Dosen Pengampu : Ace Sudrajat, S.Kp., M.Kes
Disusun Oleh :
Atika Andriyanti P3.73.20.2.20.057
PROGRAM SARJANA TERAPAN DAN PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III
TAHUN 2023
RESUME IGD HARI KE-3
Nama Klien : Tn.A
Ruang : IGD
Usia : 55 tahun
Tanggal Pengkajian : 4/10/2023
Diagnosa Medis : Chest Pain + Post pasang ring 2 tahun
No.RM : 181543398
DESKRIPSI PASIEN PENGKAJIAN
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk dengan keluhan sakit dada sebelah kiri, ketika bangun dari tidur, sesak bila merasakan nyeri. Pengkajian nyeri (PQRST) : P :Klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba dan memberat Q :jika berbaring kualitas nyeri seperti diremas-remas, R : nyeri dirasakan dari dada sebelah kiri menjalar sampai seluruh tangan kiri, S: skala nyeri yang dirasakan skala 9, T : nyeri dirasakan oleh klien sejak bangun tidur.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sekitar 10 tahun lalu dan Riwayat pemasangan ring sejak 2 tahun lalu
D. Primary Survey
Airway Jalan nafas paten/ spontan, tidak ada obstruksi pada jalan nafas Breathing Irama nafas cepat RR 27x/menit, terjadi penggunaan otot bantu
nafas, tampak retraksi dinding dada, SpO2 96 %
Circulation Akral hangat, Nadi 99x/menit, CRT < 2 detik, TD 149/96 mmHg Disability Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, GCS 16
(E4M5V6),pupil isokor, refleks cahaya ada
Exposure Tidak ada laserasi, tidak ada edema, tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, tidak ada hematoma, tidak ada jejas
Full Vital sign TD 149/96 mmHg, N 99x/menit, RR 27x/menit, Suhu 36,4. akral hangat
Give comfort Pasien mengeluh nyeri
P :Klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba dan memberat Q :jika berbaring kualitas nyeri seperti diremas-remas,R : nyeri dirasakan dari dada sebelah kiri menjalar sampai seluruh tangan kiri, S: skala nyeri yang dirasakan skala 9, T : nyeri dirasakan oleh klien sejak bangun tidur.
History Pasien mengatakan memiliki Riwayat hipertensi dan 2 tahun lalu dipasang ring jantung
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS:
- Pasien mengeluh sesak nafas - Pasien mengatakan sesaknya
bertambah jika berbaring DO
- RR 26x/menit - Dyspnea
- Pasien menggunakan otot bantu nafas
- Tampak retraksi dinding dada
Agen pencendera fisiologis (iskemik
miokard)
Pola nafas tidak efektif
2 DS
- P :Pasien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba dan memberat
- Q : Pasien mengatakan jika berbaring kualitas nyeri seperti diremas-remas, - R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan
dari dada sebelah kiri menjalar sampai seluruh tangan kiri
- S: Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan skala 9
- T : Pasien mengatakan nyeri dirasakan oleh pasien sejak bangun tidur.
DO
Hambatan upaya nafas (nyeri saat
bernafas)
Nyeri Akut
- Pasien terlihat berkeringat - Pasien tampak gelisah
- Hasil EKG : sinus takikardi, inferior infarction,
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d Agen pencendera fisiologis (iskemik miokard) (D.0005) 2. Nyeri akut b.d Hambatan upaya nafas (nyeri saat bernafas) (D.0077)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria hasil:
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu nafas menurun
3. Frekuensi nafas membaik 4. Kedalaman napas
membaik
Pemantauan Respirasi
- Monitor pola nafas monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas Manajemen Jalan nafas
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen (NRM 15L/menit)
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi membaik 2. Pola nafas membaik 3. Keluhan nyeri menurun 4. Meringis menurun 5. Gelisah menurun
Manajemen Nyeri
1. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
3. Jelaskan penyebab, dan pemicu nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetic (furosemide 40mg, morfin 2mg, diazepam 2,5 mg, aspilet 2
tablet, ISDN 5 mg, ketorolac 30 g)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal No
Dx
Implementasi Respon
4/10/2023 1 - Memonitor pola nafas monitor saturasi oksigen
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas - Memposisikan semi fowler - Memberikan oksigen (NRM
15L/menit)
S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak seperti tadi
O :
- TD 140/80 mmHg - N 80x/menit - RR 22x/menit - Suhu 36,4
- Irama pernapasan teratur - Pasien tampak tenang 4/10/2023 2 - Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Menjelaskan penyebab, dan pemicu nyeri
- Berkolaborasi pemberian analgetic (furosemide 40mg, morfin 2mg, diazepam 2,5 mg, aspilet 2 tablet, ISDN 5 mg, ketorolac 30 g)
S:
- Pasien mengatakan nyerinya berkurang
- Pasien mengatakan skala nyerinya yang dirasakan di skala 5
O:
- Pasien tidak tampak meringis lagi
- Pasien tampak lebih tenang dan bisa istirahat dan tidur
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam SOAP Nama Perawat
4/10/2023 06.20 S
- Pasien mengatakan tidak merasa sesak lagi
O
- TD 140/80 mmHg
Atika Andriyanti
- N 80x/menit - RR 22x/menit - Suhu 36,4
- Irama pernapasan teratur - Pasien tampak tenang A
- Masalah pola nafas tidak efektif teratasi (pasien diperbolehkan pulang) P : Lanjutkan intervensi
− Memonitor pola nafas, saturasi oksigen
− Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
4/10/2023 06.30 S
- Pasien mengatakan nyerinya berkurang
- Pasien mengatakan skala nyerinya yang dirasakan di skala 5
O
- Pasien tidak tampak meringis lagi - Pasien tampak lebih tenang A :
- Masalah nyeri akut teratasi (pasien diperbolehkan pulang)
P : Lanjutkan intervensi
- Mengedukasi penyebab, dan pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dan mengedukasi jangan lupa untuk rutin minum obat
Atika Andriyanti
