ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GAN (1)

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI

RUANG ALI-FATIMAH RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Disusun Oleh:

1. Diah Sulistiyaningsih

[20161247]

2. Diah Ayu Wulandari

[20161282]

3. Hana Dariyanti

[20161253]

4. Lailul Muna

[20161257]

5. Ronaldi Naratama

[20161299]

6. Sinta Ani Dewi

[20161270]

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA III KESEHATAN

AKADEMI KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH KENDAL

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi di Ruang Ali-Fatimah Rumah Sakit Islam Kendal

Kendal, Juli 2017

Penyusun

Pembimbing Akademik

Nur Zuhri, S.Kep., Ns. Kepala Ruang Ali-Fatimah

Ns. Elly Mardhotillah, S.Kep.

(3)

KONSEP DASAR

A. Pengertian Nutrisi

Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan zat sisa. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto & Wartonah. 2006). Nutrien adalah suatu unsur yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh.

Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh, mengatur proses-proses dalam tubuh sebagai sumber tenaga, serta untuk melindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian, fungsi utama nutrisi adalah untuk memberikan energi bagi aktivitas tubuh, membentuk struktur kerangka dan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses kimia dalam tubuh (Suitor & Hunter, 1980).

B. Komponen-Komponen Nutrien

Nutrien memiliki enam komponen utama, yaitu karbohidrat, lemak, protein, air, vitamin, dan mineral.

1. Karbohidrat

(4)

yang lebih dasar. Disakarida seperti sukrosa, laktosa, dan maltose dibentuk dari banyak unit gula. Mereka tidak dapat dilarutkan dalam air dan dicerna untuk beragam tingkatan (Potter & Perry, 2006). Dalam mendapatkan jumlah karbohidrat yang cukup maka dapat diperoleh dari susu, padi-padian, buah-buahan, sirup, sukrosa, tepung, dan sayu-sayuran (Hidayat, 2006).

2. Lemak

Lemak merupakan zat gizi yang berperan dalam pengangkut vitamin A, D, E, K yang larut dalam lemak. Menurut sumbernya lemak berasal dari nabati dan hewani. Lemak nabati mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh seperti terdapat pada kacang-kacangan, kelapa dan lain-lainnya. Sedangkan Lemak hewani banyak mengandung asam lemak jenuh dengan rantai panjang seperti pada daging sapi, kambing dan lainnya (Hidayat, 2006).

3. Protein

Protein merupakan zat gizi dasar yang berguna dalam pembentukan protoplasma sel. Selain itu tersedianya protein dalam jumlah yang cukup, penting untuk pertumbuhan dan perbaikan sel jaringan serta sebagai larutan untuk keseimbangan osmotik. Protein ini terdiri dari 24 asam amino, diantaranya 9 asam amino esensial (yang tidak dapat dibuat didalam tubuh, sehingga harus didatangkan dari luar) dan selebihnya asam amino non-esensial (Pudjiadi, 2001)

4. Air

(5)

Vitamin merupakan senyawa organik yang digunakan untuk mengkatalisator metabolisme sel yang dapat berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan serta dapat mempertahankan organisme. Vitamin yang dibutuhkan antara lain vitamin A, B, B2, B12, C, D, E, dan K. (Pudjiadi, 2001)

6. Mineral

Mineral merupakan komponen zat gizi yang tersedia dalam kelompok mikro yang terdiri dari kalsium, klorida, kromium, kobalt, tembaga, flourin, iodium, besi, magnesium, mangan, fosfor, kalium, natriun, sulfur, dan seng. Semuanya harus tersedia dalam jumlah yang cukup (Hidayat, 2006).

C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi

Beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi, diantaranya perkembangan, jenis kelamin, kesehatan, dan umur.

1. Perkembangan

Individu yang sedang dalam masa pertumbuhan yang cepat (pada bayi & remaja) memiliki kebutuhan nutrisi yang meningkat. Disisi lain, lansia memerlukan sedikit kalori dan perubahan diet mengingat risiko penyakit jantung korononer, osteoporosis, dan hipertensi.

2. Jenis Kelamin

Kebutuhan nutrisi berbeda bagi pria dan wanita karena komposisi tubuh dan fungsi reproduksi. Masa otot yang lebih besar pada pria menjelaskan besarnya kebutuhan kalori dan protein. Karena menstruasi, wanita memerlukan lebih banyak zat besi dibandingkan pria sebelum menopause. Wanita hamil dan menyusui memiliki peningkatan kebutuhan kalori dan cairan.

(6)

Status kesehatan individu sangat memengaruhi kebiasaan makan dan status nutrisi. Gigi tanggal, gigi goyang, atau sariawan mempersulit mengunyah makanan. Kesulitan menelan (disfagia) akibat inflamasi tenggorokan yang menyakitkan atau karena struktur esofagus dapat menghambat seseorang untuk mendapat nutrisi yang memadai (Kozier, dkk. 2010).

4. Umur

Kebutuhan nutrisi pada usia muda lebih tinggi dari pada usia tua. Waktu lahir akan meningkat kebutuhan nutrisi hingga umur dua tahun dan akan berangsur menurun untuk meningkat lagi pada saat remaja (Almatsier, 2001)

D. Karakteristik Status Nutrisi

Karaktristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index

(BMI) dan Ideal Body Image Weight (IBW). a. Body Mass Index (BMI)

Body Mass Index atau indeks masa tubuh merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan. BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk mengkaji kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.

Indeks Masa Tubuh = BB (kg)_{TB × TB (m)} BB (kg)_{TB × TB (m)}

Tabel: batas ambang indeks masa tubuh (IMT) di Indonesia

Kategori IMT

Kurus Kekurangan berat badan tingkat

berat < 17,0

Kekurangan berat badan tingkat

sedang 17,0 ─ 18,5

(7)

l

Gemuk Kelebihan berat badan tingkat

ringan >25,0 – 27,0

Kelebihan berat badan tingkat berat >27,0 (Sumber: Depkes 2002, dalam Asmadi, 2008)

b. Ideal Body Weight (IBW)

Ideal body weight atau berat badan ideal merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi badan dalam sentimeter dikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu.

Berat badan ideal (kg) = [Tinggi badan (cm) – 100] – [10% (Tinggi badan – 100)]

(Sumber: Repository USU)

E. Konsep Asuhan Keperawatan

Konsep asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan nutrisi meliputi pengkajian fokus, diagnosa keperawatan, dan perencanaan

keperawatan.

1. Pengkajian Fokus

Metode pengkajian ABCD a. A (Antropometri)

1) Berat badan 2) Tinggi badan

3) Berat badan ideal: (TB 100) ± 10% 4) BMI (Body Mass Index): BB (kg)

TB × TB (m) 5) Lingkar pergelangan tangan

6) Lingkar lengan atas (MAC):

(8)

Pria : 28,3 cm 7) Lipatan kulit pada otot trisep (TSF)

Nilai normal Wanita : 16,5 ─ 18 cm Pria : 12,5 ─ 16,5 cm b. B (Biokimia)

1) Albumin (N: 4─ 5,5 mg/100ml) 2) Transferin (N:170 ─ 25 mg/100 ml) 3) Hb (N: 12 mg %)

4) BUN (N:10 ─ 20 mg/100ml)

5) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-lak: 0,6 ─ 1,3 mg/100 ml, wanita: 0,5 ─ 1,0 mg/100 ml)

c. C (Clinical)

1) Keadaan fisik: apatis, lesu

2) Berat badan: obesitas, kurus (underweight).

3) Otot: flaksia / lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja.

4) Sistem saraf: bigung, rasa terbakar, parestbesia, reflek menurun. 5) Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran

liver.

6) Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 x/menit, irama abnormal, tekanan darah rendah/tinggi.

7) Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-patah.

8) Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak di subkutan tidak ada. 9) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran

mukosa pucat.

10) Gusi: perdarahan, peradangan. 11) Lidah: edema, hiperemasis. 12) Gigi: karies, nyeri, kotor.

(9)

d. D (Diet)

1) Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan. 2) Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus.

3) Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama periode waktunya?

4) Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti luka bakar dan demam?

5) Adakah toleransi makanan atau minumam tertentu? (Tarwoto & Wartonah, 2006)

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik:

1) Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal 2) Bising usus hiperaktif

3) Cepat kenyang setelah makan 4) Diare

5) Gangguan sensasi rasa

6) Kehilangan rambut berlebihan 7) Kelemahan otot pengunyah 8) Kelemahan otot untuk menelan 9) Kerapuhan kapiler

10) Kesalahan informasi 11) Kesalahan persepsi

12) Ketidakmampuan memakan makanan 13) Kram abdomen

14) Kurang informasi

(10)

16) Membran mukosa pucat 17) Nyeri abdomen

18) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat 19) Sariawan rongga mulut

20) Tonus otot menurun Faktor yang berhubungan: 1) Faktor biologis

2) Faktor ekonomi 3) Gangguan psikososial 4) Ketidakmampuan makan

5) Ketidakmampuan mencerna makanan 6) Ketidakmampuan mengabsorpsi makanan 7) Kurang asupan makanan

(NANDA International, 2015)

b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh Definisi: Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh.

Batasan Karakterisitik:

1) Lipatan kulit tricep lebih dari 25 mm untuk wanita dan 15 mm untuk pria

2) BB diatas 20 % diatas tubuh ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal

3) Makan dengan respon eksternal (misalnya: situasi sosial, sepanjang hari)

4) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misalnya: memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) 5) Tingkat aktivitas yang menetap

(11)

Faktor yang berhubungan:

Intake yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan metabolisme tubuh.

(NANDA International, 2010) 3. Rencana Keperawatan’

a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan yang diharapkan:

1) Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu 2) Peningkatan status nutrisi

(Tarwoto & Wartonah, 2006)

Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006):

Intervensi Rasional

1. Kaji status nutrisi pasien meliputi ABCD, tanda-tanda vital, sensori, dan bising usus.

1. Membantu mengkaji keadaan pasien

2. Sajikan makanan yang mudah dicerna, dalam keadaan hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tapi sering

2. Meningkatkan selera makan dan intake makan

3. Bantu pasien makan jika tidak mampu

3. Membantu pasien makan

4. Ukur intake makanan dan timbang berat badan

4. Observasi kebutuhan nutrisi

5. Anjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering

5. Meningkatkan nafsu makan

6. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang

(12)

banyak mengandung gas 7. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan diet yang tepat bagi pasien

7. Diet sesuai dengan kebutuhan nutrisi pasien

8. Monitor hasil lab, seperti glukosa, elektrolit, albumin, hemoglobin, kolaborasi dengan dokter

8. Monitor status nutrisi

b. Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh

Kriteria Hasil:

1) Teridentifikasi kebutuhan nutrisi dan berat badan yang terkontrol

2) Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang

3) Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebihan (Tarwoto & Wartonah, 2006)

Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006):

Intervensi Rasional

1. Lakukan pengkajian kembali pola makan pasien

1. Informasi dasar untuk perencanaan awal dan validasi data

2. Ukur intake makanan dalam 24 jam

2. Mengetahui jumlah kalori yang masuk

3. Buat program latihan untuk olahraga

3. Meningkatkan kebutuhan energi

4. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang banyak mengandung lemak

4. Makanan berlemak banyak menghasilkan energi

5. Berikan pengetahuan kesehatan tentang:

(13)

a. Program diet yang benar

b. Akibat yang mungkin timbul akibat

kelebihan berat badan 6. Kolaborasi dengan ahli

diet yang tepat

6. Menentukan makanan yang sesuai dengan pasien

PEMBAHASAN KASUS

(14)

Tanggal masuk : 20 Juli 2017

Jam masuk : 17:43 WIB

No. RM : 217755

Tanggal pengkajian : 21 Juli 2017 Jam pengkajian : 07:00 WIB

Diagnosa medis : Disfagia, anoreksia

A. Biodata

1. Identitas pasien

Nama : Ny. S

Umur : 55 tahun 11 bulan 14 hari Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah Pendidikan : SD Suku/bangsa : Jawa

Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal, kabupaten Pemalang, Jawa Tengah

Pekerjaan : Wiraswasta 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal, kabupaten Pemalang, Jawa Tengah

Hubungan dengan pasien : Suami pasien B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama: Nyeri saat menelan 2. Riwayat penyakit sekarang

(15)

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah menjalani operasi tumor di sekitar organ mulut tiga bulan yang lalu

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetik atau alergi. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Keturunan

: Pasien : Suami-Istri : Tinggal serumah

5. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit: Tidak ada. C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Management Kesehatan

(16)

b. Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini, namun pasien kurang pengetahuan akan penyakitnya.

c. Pasien mengontrol kesehatannya secara berkala sejak operasi yang dialaminya, namun kebutuhan nutrisi pasien tidak adekuat karena pasien tidak nafsu makan dan nyeri saat menelan.

d. Bila pasien sakit, biasanya pasien berobat ke dokter terdekat

e. Setelah operasi yang dijalaninya, pasien tidak makan nasi dan asupan pasien hanya susu, tehm dan air putih. Pasien hanya meminum obat yang diresepkan dokter dan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan. f. Pasien adalah peserta BPJS NON PBI.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

A Antropometri TB : 155 cm BB : 60 kg LILA : 25 cm IMT : 25

BB Ideal : 49,5 kg

B Biokimia (Tanggal 20 Juli 2017 pukul 20:00-20:34 WIB)

Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-15,0) Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2) Natrium: 127 mmol/l (N: 135-145)

Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5) Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-2,9)

C Clinic Sign Turgor sedang, mukosa mulut kering, tampak lemah.

D Diet Diet lembek/lunak, frekuensi 3x sehari, makan habis 3 sendok.

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Jenis Nasi, lauk, sayur, buah, teh manis, dan

air putih

Bubur/lembek, lauk, sayur, snack,

(17)

Porsi 1 porsi habis 3 sendok Pola Minum 10 gelas/hari, air

putih, dan teh

6 gelas/hari, air putih, teh, susu

Berat Badan 70 kg 60 kg

Keluhan Tidak ada Mulut kering, nyeri menelan, mual, tidak nafsu makan, lidah pahit.

3. Pola Eliminasi a. Eliminasi Urine

Frekuensi 6-8x sehari 5-7x sehari

Pancaran Kuat Lemah menetes

Jumlah ±250 cc sekali (BAK)

±200 cc sekali (BAK)

Bau Amoniak Menyengat

Warna Kuning Pucat Kuning

Perasaan Setelah BAK

Lega Lega

Total Produksi Urin ±1500 ─ 2000 cc / hari

±1000 ─ 1500 cc / hari

b. Eliminasi Alvi

Frekuensi 1 x / hari pagi Belum BAB sejak masuk RS Konsistensi Lembek berbentuk

-Bau Khas

-Warna Kuning kecoklatan

-4. Pola Aktivitas dan Kemandirian

AKTIVITAS MANDIRI BANTU KETERANGAN

Mandi - √ Disibin keluarga

(18)

Pergi ke Toilet

-√ Menggunakan pispot Berpindah/Berjalan

-√ Menggunakan kursi roda Mengontrol BAB

Dan BAK - √

BAB dan BAK menggunakan

pispot

Makan Minum √

-Tingkat

Ketergantungan F Keterangan :

A : Mandiri untuk 6 fungsi B : Mandiri untuk 5 fungsi C : Mandiri untuk 4 fungsi D : Mandiri untuk 3 fungsi E : Mandiri untuk 2 fungsi F : Mandiri untuk 1 fungsi G : Tergantung untuk 6 fungsi 5. Pola Istirahat Tidur

Jumlah jam tidur siang -

-Jumlah jam tidur malam

6 ─ 7 jam 4 jam

Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun Perasaan waktu

bangun

Nyaman Masih ngantuk dan lemas 6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

a. Pasien mengeluh lidahnya terasa pahit dan semua makanan terasa hambar, pasien juga menderita hipermetropi karena faktor usia. b. Pasien menggunakan alat bantu kacamata hanya pada saat membaca. c. Pasien mampu mengingat sesuatu dengan baik, mampu bicara dan

memahami pesan yang diterima dengan baik.

(19)

R → Regio / tempat Di tenggorokan

S → Skala 4

T → Time / waktu Hilang-timbul, saat menelan 7. Persepsi diri dan konsep diri

a. Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali.

b. Keadaan sakitnya saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup pasien, pasien jadi tidak dapat makan semua yang pasien inginkan, karena ada gangguan dengan fungsi menelannya.

c. Sebelum sakit, pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan wiraswasta (berdagang), saat pasien sakit, pasien tidak dapat menjalankan perannya dengan maksimal.

8. Pola hubungan dengan orang lain

a. Pasien dapat berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu mengekspresikan dan mampu memahami orang lain.

b. Pasien dekat dengan anggota keluarganya dan mereka-lah yang paling berpengaruh dalam hidup pasien dan pasien meminta bantuan pada keluarga terdekatnya jika memiliki masalah.

9. Pola reproduksi dan seksual

Pasien tidak memiliki masalah reproduksi dan seksual, dan pasien saat ini sudah menopause. Pasien sudah melahirkan satu anak.

10. Pola mekanisme koping

Dalam mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah dan meminta pendapat dengan anggota keluarganya. Pasien menyelesaikan masalahnya dengan berbicara kepada anggota keluarganya.

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

Selama keadaan sakitnya, pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya sebagai seorang muslim dengan baik.

D. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis. b. Tanda-tanda vital

(20)

2) Tekanan darah : 110/80 mmHg 3) Respirasi : 16 x/menit

4) Nadi : 85x/menit

c. Pengukuran antropometri

1) Tinggi badan : 155 cm 2) Berat badan : 60 kg 3) Lingkar lengan atas : 25 cm

d. Kepala : Bentuk simetris dan tidak ada luka

1) Rambut : Warna hitam, bergelombang, tebal, dan agak kotor 2) Mata : Menderita hipermitropi, kedua mata bereaksi terhadap

cahaya, sklera tidak ikterik, memakai kacamata saat membaca, dan tidak ada sekret.

3) Hidung : Hidung bersih, tidak ada sekret, tidak memakai oksigen. 4) Telinga : Mampu mendengar pada jarak normal, tidak nyeri, tidak

ada sekret telinga, tidak ada pembengkakan, dan tidak memakai alat bantu.

5) Mulut : Selaput mukosa kering, mulut tampak kotor, gigi dan gusi baik, bau mulut, bibir lembab dan berwarna merah muda. 6) Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, terdapat jaringan parut

dan kemerahan di tenggorokan, tidak terpasang alat, namun nyeri waktu menelan. e. Dada dan Thorak : bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada

luka dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan. 1) Paru-paru

a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor

c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler 2) Jantung

a) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut b) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup c) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

d) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan 3) Abdomen

a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka b) Auskultasi : Bising usus hipoaktif

c) Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di kwadran kiri bawah d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran atas.

f. Genital : Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak terpasang kateter dan tidak ada hemoroid.

g. Ekstremitas

1) Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada edema, dan utuh.

(21)

Kanan

5 5Kiri

2 2

a) Ekstremitas atas : Skala kekuatan otot pada ekstremitas atas sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5, ditandai dengan mampu menggenggam kuat. b) Ekstremitas bawah : Skala kekuatan pada ekstremitas bawah

sinistra dan dextra yaitu masing-masing 2, karena tidak bisa bergerak secara mandiri, harus dengan sokongan. Jika

berpindah/berjalan harus menggunakan kursi roda.

4) Pada tangan kiri pasien terpasang infus, tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus, dan tidak ada nyeri berlebihan ketika area tusukan infus ditekan.

h. Kulit

1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada edema.

2) Terdapat luka di ujung kaki yang masih basah dan tidak ada tanda infeksi.

3) Terdapat jamur di daerah lipatan lutut sampai bokong. E. Data Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan Penunjang (pemeriksaan laborat) Tanggal : 20 Juli 2017

Jam : 19:16 ─ 19:29 WIB

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI Darah Lengkap

HB 13.9 12.0-15,0 g/dl

Hematokrit 39.6 37.0-43.0 %

Trombosit 228.000 150.000-450.000 mm3

Lekosit 6.800 4.000-11.000 mm3

Eritrosit 4.66 4.2-5.4 Juta/mm3

MCV 85 80-97 fL

MCH 29.8 26-34 Pg

MCHC 35.1 31-36 g/dl

(22)

MPV 10.1 7.0-11.0 Fl

Tanggal : 20 Juli 2017

Jam : 20:00 ─ 20:34 WIB

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu STRIP

Tanggal : 21 Juli 2017

Jam : 08:30 ─ 09:01 WIB

Parameter Hasil Nilai

Normal

Satuan

URINALISA Urine Rutine

MAKROSKOPIS DAN KIMIA URIN

Warna Kuning (K.Muda

-K.Tua) Bau

(23)

PH 6.0 4.8-7.4

Berat Jenis 1.010

1.003-1.025

Reduksi NEGATIF Negatif

Protein POSITIF 1 Negatif

Bilirubin POSITIF 1 Negatif

Urobilinogen 2.0 MG/DL Negatif

Keton NEGATIF Negatif

Blood TRACE-INTACT Negatif

Nitrit NEGATIF Negatif

Leukosit TRACE Negatif

MIKROSKOPIS (SEDIMEN URIN)

- Lekosit 5-8 <15 LPB

- Eritrosit 4-7 0-3 LPB

- Ephitel

SQUAMUS20-25,TRANSIAIONA L 5-7,TUBULUS

4-5

LPK

- Kristal NEGATIF

- Urat Amorf NEGATIF

- Bakteri POSITIF

- Silinder GRANULA KASAR

0-1, GRANULA HALUS 1-3

LPK

- Lain-lain BENANG MUCUS

POSITIF

2. Diit yang diperoleh : Diet lembek/lunak

3. Therapy

(24)

ANALISIS DATA Pengkajian Data A. Data Subjektif

1. Pasien mengatakan mulut terasa kering dan panas

2. Pasien mengeluh nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berada di skala 4, dan hilang-timbul.

3. Pasien mengatakan perut terasa sesak atau sebah (seperti rasa kenyang) 4. Pasien mengeluh mual dan rasa ingin muntah, tapi tidak keluar apa-apa 5. Pasien mengeluh tidak nafsu makan, makan dan minum hanya sedikit

B. Data Objektif

1. Pasien tampak lemah

2. Tampak mukosa mulut pasien kering 3. Turgor kulit pasien sedang

4. Pasien tampak kesakitan saat menelan minuman atau makanan dan meringis kesakitan saat menelan

5. Saat diperiksa, tampak kemerahan di sekitar tenggorokan pasien. 6. Pasien menunjukkan wajah gelisah

7. Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya dan hanya habis 3 sendok saja.

TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH ETIOLOGI 21-7-17

07:00 WIB

D.S.: Pasien mengatakan mulut terasa kering dan panas, pasien mengatakan perut terasa sesak atau sebah (seperti rasa kenyang), Pasien mengeluh mual dan rasa ingin muntah, tapi tidak keluar apa-apa, Pasien mengeluh tidak nafsu

Ketidakseimbang an nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

(25)

makan, makan dan minum hanya sedikit.

D.O.:

 A (Antropometri) TB : 155 cm

BB : Sebelum sakit 70 kg Setelah sakit 60 kg LILA : 25 cm

IMT : 25  B (Biokimia)

(Tanggal 20 Juli 2017 pukul 20:00-20:34 WIB) a. Hb: 13,9 g/dL (N:

12,0-15,0)

b. Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2)

c. Natrium: 127 mmol/l (N: 135-145)

d. Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5)

e. Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-2,9)

 C (Clinical)

Turgor kulit sedang, membran mukosa mulut kering, tampak lemah  D (Diit)

Diet lunak/lembek, frekuensi 3x sehari, setiap makan habis 3 sendok. 21-7-17

07.00 WIB

D.S.:

 P (Paliatif)

Nyeri saat menelan  Q (Quality)

Seperti ditusuk-tusuk

(26)

 R (Regio) Tenggorokan  S (Skala)

4

 T (Time)

Hilang-timbul, saat menelan

D.O.:

Pasien tampak kesakitan saat menelan minuman atau makanan dan meringis kesakitan saat menelan, tampak kemerahan di tenggorokan, pasien menunjukkan wajah gelisah

Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 85 x/menit RR : 16 x/menit Suhu : 36,2 ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Diagnosa 1 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya asupan makanan

B. Diagnosa 2 : Nyeri akut b/d peradangan

RENCANA KEPERAWATAN

No . Dx

.

(27)

1 Setelah dilakukan dari kebutuhan tubuh dapat teratasi, dengan kriteria hasil : a. Pasien tidak sesak seperti kenyang

e. Tidak terjadi penurunan berat badan secara drastis

1. Kaji status nutrisi pasien meliputi ABCD dan tanda tanda vital. 2. Identifikasi

perubahan berat badan terakhir

3. Lakukan atau bantu pasien terkait perawatan mulut sebelum makan

4. Bantu pasien makan jika tidak mampu

5. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi pasien dan dengan dokter dalam pemberian obat antiemetik

1. Membantu mengkaji keadaan pasien

2. Memantau perubahan berat badan

3. Mulut bersih meningkatkan nafsu makan

4. Membantu pasien makan

5. Meningkatkan nafsu makan

6. Diet sesuai dengan kebutuhan pasien dan antiemetik dapat mengurangi mual

(28)

2 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

a. Skala nyeri berkurang menjadi skala 2

b. Pasien tidak menunjukkan ekspresi gelisah

1. Kaji karakteristik nyeri meliputi PQRST dan tanda tanda vital pasien

2. Beri klien posisi yang nyaman 3. Berikan masase

ringan di daerah yang nyeri

4. Berikan kompres hangat di area yang nyeri

5. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik antipyretik

1. Mengetahui daerah nyeri, kualitas, intensitas dan berat ringannya nyeri

2. Mengurangi rasa nyeri 3. Klien merasa

nyaman dan nyeri dapat berkurang 4. Memberikan

kenyamanan 5. Mengajarkan

pasien untuk mengalihkan dan mengurangi rasa nyeri apabila nyeri timbul

6. Mengurangi rasa nyeri

Muna

(29)

Tgl./Jam No.

Dx. Tindakan Keperawan Respon Pasien Paraf 21-7-2017

07:10 WIB

1 Mengkaji status nutrisi pasien meliputi ABCD dan tanda-tanda vital.

S: Pasien mengatakan mual, tidak nafsu makan, perut sebah dan mulut terasa kering.

O:

A: TB: 155 cm BB: 60 kg LILA: 25 cm IMT: 25

B: Hb: 13,9 g/dl (N: 12,0-15,0) Natrium: 127

mmol/l (N: 135-145) Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5)

Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-2,9)

Gula Darah sewaktu STRIP: 103 mg/dL (N: 75-115)

C: Mukosa mulut Kering, tampak lemah, turgor sedang

D: lunak/lembek, frekuensi 3x sehari, setiap makan habis 3 sendok.

(30)

Tanda-tanda vital:

1 Mengidentifikasi perubahan berat badan terakhir

S: Pasien mengatakan bahwa sejak tidak makan nasi berat badannya berkurang secara signifikan

O: Pasien tampak kurus BB sebelum sakit: 70 kg

BB setelah sakit: 60 kg

Hana

07.15 WIB

1 Membantu pasien makan

S: Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan makanan terasa hambar juga perut terasa sebah.

O: Pasien tidak menghabiskan makanannya, hanya habis 3 sendok.

Hana

07:15 WIB

2 Mengkaji karakteristik nyeri dan tanda tanda vital pasien

S:

P: Nyeri saat menelan Q: Seperti tusuk

R: Tenggorokan S: 4

T: Hilang timbul, saat

(31)

menelan.

O: Pasien meringis kesakitan saat menelan, pasien menunjukkan wajah gelisah.

2 Memberikan klien posisi yang nyaman

S: Pasien mengatakan sudah nyaman

O: Pasien tampak nyaman dengan posisinya

Hana

07:20 WIB

2 Memberikan pasien masase ringan pada daerah yang nyeri

S: Pasien mengatakan nyaman saat dimasase dan nyeri berkurang

O:

-Hana

08.00 WIB

1 Memberikan injeksi ondancetron 4 mg dan ranitidine 50 mg melalui IV.

S:

-O: Injeksi ondancetron sebanyak 4 mg dan ranitidine sebanyak 50 mg melalui IV.

Hana

08:00 WIB

2 Memberikan obat per-oral paracetamol 500 mg

S:

-O: Obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg.

(32)

12.00 WIB

2 Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr melalui IV

S:

-O: Injeksi cefotaxime sebanyak 1 gr melalui IV

Hana

16.00 WIB

1 Memberikan injeksi injeksi ondancetron 4 mg dan ranitidine 50 mg melalui IV

S:

-O: Injeksi ondancetron sebanyak 4 mg dan ranitidine sebanyak 50 mg melalui IV

Ayu

16.00 WIB

S:

-O: Obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg.

Ayu

24.00 WIB

1 Memberikan injeksi ondancetron 4 mg dan ranitidine 50 mg melalui IV

S:

-O: Injeksi ondancetron sebanyak 4 mg dan ranitidine sebanyak 50 mg melalui IV

Muna

24.00 WIB

2 Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr melalui IV dan obat per-oral paracetamol 500 mg

S:

-O: injeksi cefotaxime sebanyak 1 gr melalui IV dan obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg.

Muna

22-7-17 07.30

WIB

1 Menganjurkan untuk makan sedikit-sedikit tapi sering.

S: Pasien mengatakan akan melakukannya.

O: - Sinta

07.30 WIB

2 Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi kepada pasien

S: Pasien mengatakan paham dengan yang disampaikan perawat.

O: Pasien dapat

(33)

mendemonstrasikan

08.00 WIB

1 Memberikan injeksi ranitidine 50 mg melalui IV

S:

-O: Injeksi ranitidine melalui IV sebanyak 50 mg

Sinta

08.00 WIB

S:

-O: Obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg

Sinta

12.00 WIB

2 Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr melalui IV

S:

SInta

16:00 WIB

1 Melakukan perawatan kebersihan mulut pasien dengan

membantu menggosok gigi pasien

S: Pasien mengatakan mulutnya terasa lebih segar

O: Mulut pasien tampak bersih dan tidak bau lagi

Diah

16.00 WIB

S:

Diah

16.00 WIB

S:

-O: Obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg

Diah

16:20 WIB

2 Memberikan kompres hangat pada daerah

(34)

yang nyeri dikompres dan nyeri berkurang menjadi skala 3

O: pasien tampak lebih nyaman dan sudah tidak segelisah kemarin

Diah

24.00 WIB

S:

-O: Injeksi ranitidine melalui IV sebanyak 50

mg Muna

24.00 WIB

2 Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr melalui IV dan obat per-oral paracetamol 500 mg

S:

-O: Injeksi cefotaxime sebanyak 1 gr melalui IV dan obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg

Muna

23-7-17 07:30

WIB

1 Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering

S: Pasien mengatakan akan melakukannya.

O: Pasien tampak saat makan mengikuti anjuran perawat

Ronal

07:30 WIB

1 Membantu pasien makan

S: Pasien mengatakan masih tidak nafsu, mulut masih terasa kering, tetapi sudah tidak mual.

O: Pasien tampak tidak menghabiskan

makannya, hanya habis

(35)

4 sendok.

07:40 WIB

2 Memberikan klien posisi nyaman

S: Pasien mengatakan lebih nyaman

O: Pasien tampak nyaman

Ronal

08.00 WIB

S:

Ronal

12.00 WIB

2 Memberikan

cefotaxime 1 gr melalui IV

S:

Ronal

16.00 WIB

S:

Muna

24.00 WIB

S:

Ayu

24.00 WIB

2 Memberikan injeksi cefotaxime 1gr melalui IV

S:

Ayu

EVALUASI KEPERAWATAN

(36)

n Nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh

07:45 kering, mual, perut terasa sebah, tidak nafsu makan, lidah terasa pahit.

O: Klien tampak lemah, mukosa mulut kering, turgor sedang, pasien tampak tidak menghabiskan

makanannya, hanya habis 3 porsi.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

- Anjurkan makan sedikit tapi sering

- Berikan obat antiemetik - Lakukan perawatan

kebersihan mulut dengan membantu pasien gosok gigi

Hana

22-7-17 16.00

WIB

S: Pasien mengatakan mulut masih terasa kering, perut terasa sebah, masih tidak nafsu makan, lidah terasa pahit, namun sudah tidak mual.

O: Pasien masih tampak lemah, turgor sedang, mukosa mulut masih kering. Pasien saat makan tidak dihabiskan dan hanya habis 4 sendok.

A: Masalah sebagian teratasi

(37)

- Anjurkan makan sedikit tapi sering

23-7-17 07.30

WIB

S: Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan, perut terasa sebah, mulut masih terasa kering, semua makanan terasa hambar, dan sudah tidak mual.

O: Pasien masih tampak lemah, saat makan tidak dihabiskan dan habis 4 porsi.

- Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering

Ronal

Nyeri Akut

21-7-17 07.15

S: Pasien nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berada di skala 4, dan hilang-timbul saat menelan.

O: Pasien tampak meringis kesakitan saat menelan makanan dan minuman, menunjukkan wajah gelisah.

A: Masalah belum teratasi

(38)

- Ajarkan teknik distraksi relaksasi

- Beri obat analgetik antipyretik

- Beri posisi nyaman - Beri masase ringan pada

daerah yang nyeri

22-7-2017 16:00

WIB

S: Pasien masih nyeri saat menelan, namun sudah berkurang

intensitasnya menjadi skala 3, rasanya senut-senut, dan hilang-timbul saat menelan.

O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan dan masih

menunjukkan wajah gelisah.

P: Lanjutkan intervensi: - Beri posisi nyaman - Beri obat antipyretik - Berikan kompres hangat

pada area yang nyeri

Diah

23-7-17 07:30

WIB

S: Pasien mengatakan masih nyeri saat menelan, namun intesitasnya semakin menurun menjadi skala 2, rasanya senat-senut dan hilang-timbul saat menelan.

O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan, namun wajahnya sudah tidak segelisah kemarin.

(39)

P: Lanjutkan intervensi: - Beri klien posisi yang

nyaman