Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis
I. Pengkajian
Keluhan:
Klien dengan hemodialisis biasanya mengeluhkan: Lemas, pusing, gatal, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur, berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, pandangan gelap, nyeri otot, nyeri pada penusukkan jarum, rembes pada akses darah, keringat dingin, batuk berdahak/tidak.
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pengembangan Keluhan Utama dengan perangkat PQRST dan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari
Riwayat Kesehatan Dahulu
Menanyakan adanya riwayat infeksi saluran kemih, infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat konsumsi obat-obatan, jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit endokrin, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat darah tinggi, riwayat kehamilan, riwayat dehidrasi, riwayat trauma.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Menanyakan riwayat polikistik, diabetes, hipertensi, riwayat penyakit ginjal yang lain. Cantumkan genogram min. tiga generasi.
Pemeriksaan Fisik Aktivitas istirahat/tidur
o Lelah,, lemah atau malaise o Insomnia
o Tonus otot menurun o ROM berkurang
Sirkulasi
o Palpitasi, angina, nyeri dada o Hipertensi, distensi vena jugularis o Disritmia
o Pallor
o Hipotensi/hipertensi, nadi lemah/halus o Edema periorbital-pretibial
o Anemia
o Trombositopeni o Pericarditis o Aterosklerosis o CHF
o LVH
Eliminasi
o Poliuri pada awal gangguan ginjal, olguri dan anuri pada fase lanjut o Disuri, kaji warna urin
o Riwayat batu pada saluran kencing o Ascites, meteorismus, diare, konstipasi
Nutrisi/cairan
o Edema, peningkatan BB o Dehidrasi, penurunan BB
o Mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati o Efek pemberian diuretic
o Turgor kulit
o Stomatitis, perdarahan gusi o Lemak subkutan menurun o Distensi abdomen
o Rasa haus o Gastritis ulserasi
Neurosensor
o Sakit kepala, penglihatan kabur o Letih, insomnia
o Kram otot, kejang, pegal-pegal o Iritasi kulit
o Kesemutan, baal-baal
Nyeri/kenyamanan
o Sakit kepala, pusing
o Nyeri dada, nyeri punggung o Gatal, pruritus,
o Kram, kejang, kesemutan, mati rasa
o Pernapasan kusmaul o Napas pendek-cepat o Ronchi
Keamanan
o Reaksi transfuse
o Demam (sepsis-dehidrasi) o Infeksi berulang
o Penurunan daya tahan o Uremia
o Asidosis metabolic o Kejang-kejang o Fraktur tulang
Seksual
o Penurunan libido o Haid (-), amenore o Gangguan fungsi ereksi
o Produksi testoteron dan sperma menurun o Infertile
Pengkajian Psikososial
o Integritaqs ego o Interaksi social
o Tingkat pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya o Stress emosional
o Konsep diri
Laboratorium
o Darah lengkap meliputi: Hb,Hct, L, Trombosit, LED, Ureum pre dan post, kreatinin pre dan post, protein total, albumin, globulin, SGOT-SGPT, bilirubin, gama gt, alkali fosfatase, kalsium, fosfor, kalium, natrium, klorida, gula darah, SI, TIBC, saturasi transferin, feritin serum, pth, vit D, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, asam urat, Hbs Ag, antiHCV, anti HIV, CRP, astrup:pH/P02/pC02/HCO3
o Biasanya dapat ditemukan adanya: anemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemi, ureumikum, kreatinin meningkat, pH darah rendah, GD klien DM menurun
Radiologi
o Ronsen, Usg, Echo: kemungkinan ditemukan adanya gambaran pembesaran jantung, adanya batu saluran kencing/ginjal, ukuran korteks, gambaran keadaan ginjal, adanya pembesaran ukuran ginjal, vaskularisasi ginjal.
o Sidik nuklir dapat menentukan GFR
EKG
o Dapat dilihat adanya pembesaran jantung, gangguan irama, hiperkalemi, hipoksia miokard.
Biopsi
o Mendeteksi adanya keganasan pada jaringan ginjal
II. Diagnosa dan Intervensi
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
NO KEPERAWATANDIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Pola nafas tidak efektif b.d.
Over hidrasi:
penumpukan cairan di paru
Asidosis: pernapasan kusmaul
Anemia Hiperkalemi
Karakteristik
Klien mengeluh sesak RR > 30 X/mnt Terdapat pola napas
Pola napas efektif dengan criteria:
Keluhan sesak berkurang/hilang Retraksi interkostalis (-)
Rr 16-20 X/mnt Pola napas kusmaul (-) Sianosis (-)
Hb 10-11 mg/dl Orthopneu (-) Dispneu (-) Pallor (-) Pch (-)
1. Observasi tanda vital, kaji pola napas; kaji adanya kusmaul, periksa suara napas dari adanya ronchi.
2. Atur posisi semifowler
3. Berikan oksigen lembab sesuai kebutuhan.
4. Atur UFR dengan berdasar pada BB kering
5. Berikan dialisat bicnat
6. Lakukan ultrafiltrasi terpisah bila perlu
kusmaul
Retraksi interkostalis (+) Pernapasan cuping hidung (+)
Sianosis pada akral (+) Pallor (+)
Ronchi (+) Hb < 9 mg/dl Dispneu (+) Orthopneu (+)
Sputum berbusa darah (+)
Hb<
8. Lakukan kolaborasi pemberian therafi obat untuk mengkoreksi asidosis, anemia
2 Gangguan rasa nyaman: gatal b.d. Akumulasi garam ureum pada kulit
Peningkatan kadar fosfat Hipersensitif terhadap heparin dan alat-alat dialysis
Perubahan tekstur kulit yang ekstrim
Kondisi kulit yang kering Akumulasi calsium Penurunan aktivitas kelenjar keringat Neuropati otonomi uremikum
Reaksi transfusi pada klien dengan transfusi
Karakteristik Klien mengeluh gatal Uruem frost (+) Bekas garukan (+) UFR ↑
Warna kulit menghitam Pemakaian alat dialysis yang kurang adekuat priming/soacking Kulit kering
Klien mengatakan gatal berkurang/hilang
Kulit kering berkurang/menjadi lembab dan bersih
Ureum frost ber(-) UFR tidak ekstrim Bekas garukan (-)
Priming dan socking adekuat
1. Kaji warna kulit, tekstur, turgor dan vaskularisasi untuk
memberikan arah intervensi yang sesuai
2. Inspeksi adanya bruises, purpura dan tanda infeksi untuk deteksi dini
3. Berikan lotion pelembab untuk menurunkan kekeringan kulit 4. Berikan salicil talk
5. Berikan antihistamin sesuai anjuran
6. Berikan antipruritus sesuai anjuran
7. Anjurkan klien untuk
memelihara kuku pendek dan bersih.
8. Lakukan priming dan socking dan UF dalam sirkulasi tertutup secara adekuat
9. Anjurkan peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% berat badan kering
3 Gangguan rasa nyaman: nyeri saat insersi pada tempat
Keluhan pada saat ditusuk minimal
Saat penususkan ekspresi wajah
penusukkan b.d. insersi fistula needle.
Karakeristik :
Klien mengeluh nyeri pada akses vaskuler saat dilakukan penusukkan. Ekspresi wajah tampak meringis
Terdapat luka
penusukkan untuk akses darah
tenang
resiko nyeri yang berlebihan 2. Berikan anestesi local pada
daerah yang akan ditusuk untuk mengurangi rasa nyeri terutama saat punksi femoralis. Bisa berbentuk injeksi atau spray. 3. Ajarkan dan anjurkan teknik
relaksasi dan distrraksi
4. Lakukan kompres dingin untuk memblok rasa nyeri
5. Kaji tingkat nyeri, apakah hilang setelah penusukkan, menetap atau bertambah
4 Gangguan rasa aman: penurunan daya tahan tubuh b.d.
Malnutrisi Anemia
Terpapar zat kimia seperti desinfektan, havox, formalin. Overhidrasi
Karakteristik: Status nutrisi rendah; massa otot kecil Hb < 10 mg/dl Pallor
Klien mengeluh lemas Klien mengeluh sering sakit-sakita
Daya tahan tubuh meningkat dengan criteria
Status gizi meningkat Hb > 10 mg/dl Pucat (-) Lemas (-)
Tidak mengeluh mudah/sering sakit
1. Kaji satus nutrisi, status gizi, status anemi/zat besi
2. Anjurkan untuk mendapat status nutrisi sesuai kebutuhan diet untuk klien dengan dialysis 3. Lakukan priming, soacking dan
ultra filtrasi pada sirkulasi trertutup secara adekuat untuk mengeluarkan zat-zat kimia 4. Anjurkan kepada klien, keluarga
dan tenaga kesehatan untuk mengenakan pelindung seperti masker, menerapkan prinsip universal precaution agar tidak terpapar kontaminan
5. Kolaborasi untuk koreksi anemi: EPO, terafi zat besi, dan
transfuse
6. terapkan prinsip a/anti septic saat penusukan, pencabutan atau menhindari paparan terhadap darah.
7. Lakukan pengontrolan rutin terhadap water treatment
5 Gangguan rasa nyaman: kram b.d. Hipotensi
UFR↑/penarikan cairan di bawah BB kering Kandungan sodium pada cairan dialisat rendah Hipokalsemi
Karakteristik: Klien mengeluh kram Otot pada anggota tubuh yang kram nampak tegang
Klien nampak kesakitan Klien nampak gelisah Tensi menurun
Kram berkurang/hilang dengan criteria
Keluhan kram berkurang Otot yang kram rileks Klien nampak tenang Tensi dalam batas normal
1. Anjurkan klien untuk relaksasi, hiperekstensi bagian tubuh yang kram.
2. Lakukan distraksi, kaji penyebab kram, ukur tekanan darah
3. Bila disertai hipotensi, berikan normal salin;diikuti pemberian larutan hipertonik dianjurkan glukosa 40% (tidak diberikan pada klien diabetic)
4. Kolaborasi pemberian kalsium iv bila hipokalsemi
5. Kolaborasi pemberian relaksan oral 2 jam sebelum dialysis 6. Evaluasi BB kering klien, atur
UF Goal dengan hati-hati 7. Anjurkan kepada klien untuk
latihan peregangan pada anggota badan yang serting kram
8. atur nilai sodium pada cairan dialisat tidak terlalu rendah.
6 Resiko terjadi hipotensi b.d.
Penurunan volume darah yang berlebihan akibat:
o Fluktuasi UFR o UFR yang tinggi
akibat
peningkatan BB yang tinggi o BB kering yang
terlalu rendah o Sodium cairan
dialisat terlalu rendah
Penurunan fungsi vasokonstriksi akibat
o Obat anti
hipertensi (OAH)
Hipotensi tidak terjadi dengan criteria:
Tanda vital dalam batas normal Keluhan pusing, mual (-)
UFR tidak lebih dari selisih BB per time dialysis < 5% BB kering
Mengkonsumsi OAH pada wakrtu yang tepat
Menggunakan dialisat bicnat, Na ditingkatkan, suhu diturunkan BB kering terkendali
1. Monitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila perlu sebagai deteksi dini hipotensi 2. Kaji adanya keluhan mual,
pusing sebagai deteksi dini hipotensi
3. Atur UFR dengan cara: BB sebelum cuci dikurangi BB kering dibagi time dialysis tidak lebih dari 5% BB kering
4. Anjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum cuci
5. Atur pemberian dialisat :
1) Gunakan bicnat hindari asetat
2) Tingkatkan nilai sodium
3) Turunkan suhu dialisat ke 34-36°C
o Cairan dialisat asetat
o Suhu cairan dialisat terlalu panas
Penurunan fungsi jantung
o Kegagalan meningkatkan denyutan jantung secara tepat karena penurunan pengisiannya akibat: memakan β bloker,
neuropati otonom uremikum, ketuaan. o Ketidak
mampuan meningkatkan kardiak output karena alas an lain : penurunan kontraktilitas otot jantung akibat ketuaan, hipertensi, aterosklerosis, kalsifikasi miokardial, penyakit katup, amiloidosis dll
Sepsis, perdarahan samar, arritmia,
hemolisis, emboli udara, anafilksis
Karakteristik
Klien mengeluh pusing, mual, kram
Tensi menurun UFR tinggi
Suhu dialisat rendah
secara berlebihan saat menjalani HD
8. Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan pusing:
1) Berikan oksigen lembab
2) Atur posisi kepala lebih rendah
3) Turunkan UFR serendah mungkin
4) Berikan normal salin 100 cc/lebih
Sodium dialisat terlalu rendah
Pemakan asetat dialisat Ureum sangat tinggi Riwayat mengkonsumsi OAH sebelum dialysis
7 Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala b.d
Sindroma dis-eq ringan Penggunaan larutan dialisat yang
mengandung asetat Penarikan kafein dari darah secara mendadak bagi klien peminum kopi
Karakteristik: Klien mengeluh sakit kepala
Ekspresi wajah nampak meringis
Nampak gelisah
Riwayat peminum kopi QB tinggi
Penggunaan dialisat asetat
Time dialysis terlalu lama
Ekspresi wajah tenang
Keluhan sakit kepala berkurang/ hilang
Gelisah (-)
Minum kopi terkendali Qb minimal
Menggunakan dialisat bicnat Time dialysis terkendali
1. Observasi tanda vital, kaji tingkat nyeri
2. Anjurkan relaksasi dan lakukan distraksi
3. Turunkan QB sampai batas minimal (150 ml/mnt) 4. Ganti dialisat asetat dengan
bicnat
5. Berikan asetaminofen sesuai anjuran
6. Anjurkan untuk membatasi kopi sebelum cuci darah
7. Hentikan dialysis bila sakit kepala tidak hilang
8 Gangguan rasa nyaman: nyeri
dada/nyeri punggung b.d.
First use syndrome Angina
Hemolisis Emboli
Karakteristik: Klien mengeluh nyeri dada/pinggang
Ekspresi wajah meringis Tanda vital abnormal
Keluhan nyeri dada/punggung berkurang/hilang
Ekspresi wajah tenang Tanda vital normal Klien tampak tenang
1. Kaji tanda vital
2. Anjurkan relaksasi, lakukan distraksi, atur posisi yang nyaman
3. Turunkan QB, UFR
4. Berikan oksigen lembab bila perlu
5. Identifikasi penyebab nyeri dada, tentukan apakah dari dializer baru, jantung, emboli, hemolisis
gelisah 7. Berikan analgetik sesuai anjuran 8. Hentikan dialysis bila nyeri
menetap/bertambah
9 Gangguan
keseimbangan cairan : berlebih b.d.
Penurunan fungsi ginjal dalam dalam mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
Karakteristik: Klien mengeluh
bengkak-bengkak pada perut, wajah atau anggota gerak, sesak
Anuri/oliguri (+) Hipertensi (+)
Peningkatan BB yang signifikan
Pernapasan pendek-cepat Ronchi (+), edema paru
Klien mengatakan bengkak berkurang/hilang
Klien mengatakan sesak berkurang
Edema (-)
Peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB kering Pola napas normal, RR Normal
1. Monitor peningkatan tensi, edema perirbital dan peripheral 2. Auskultasi paru untuk
mengidentifikasi adanya cairan dalam paru
3. Ajarkan klien untuk pentingnya pengendalian dan pengukuran air dan berat badan untuk mencegah overhidrasi; jumlah air yang diminum = 500 cc + diuresis / hari
4. Ajarkan klien tentang diet rendah sodium untuk mengontrol edema dan hipertensi
5. Ajarkan klien agar peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB kering
6. Berikan oksigen lembab bila sesak
7. Lakukan UF untuk mencapai BB kering
8. Lakukan SQHD bila perlu
10 Perubahan pola nutrisi b.d.
Pembatasan diet Mual-muntah Anoreksia
Penurunan BB kering Gangguan keseimbangan elektrolit
Karakteristik:
Klien mengeluh mual-muntah, tidak nafsu makan
Keluhan mual-muntah, tidak napsu makan berkurang/hilang Protein total dan albumin dalam batas normal
BB kering terpelihara
1. Monitor BB, kadar ureum, kreatinin, protein total, albumin, dan elektrolit sebagai indicator dari adekuasi dialysis, status gizi dan respon therafi
2. Anjurkan perawatan mulut untuk mencegah stomatitis, membuang bau mulut
3. Berikan makanan porsi kecil tapi sering dalam keadaan hangat 4. Anjurkan klien untuk memilih
BB kering menurun
Bau mulut (+) 5. Berikan makanan dengan kalori 35 kcal/kgBB/hari untuk mengimbangi proses
katabolisme dialysis dan memelihara BB kering
6. Batasi protein 1,2 gr/kgBB/hari dan batasi fosfat untuk
mengurangi metabolisme dan produk ureum, kalium, fosfat dan H+
7. Berikan permen dan sejenisnya untuk meningkatkan rasa pada klien yang tidak menderita DM
11 Resiko terjadi injuri: fraktur tulang b.d. Gangguan absorbsi calsium
Gangguan sekresi fosfat Perubahan metabolisme kalsitriol
Tidak terjadi fraktur tulang Perlambatan penyakuit tulang (+)
Kadar calsium darah > 8 mg/dl
1. Kaji adanya hipokalsemia, hiperfosfat, nyeri otot serta kaku sendi untuk mengetahui
kemungkinan resiko fraktur 2. Observasi adanya nyeri tulang
sebagai indikasi adanya kerusakan tulang
3. Lakukan ROM dan dorong klien berambulasi untuk merangsang osteoblas dan mengurangi reasorbsi tulang
4. Berikan lingkungan yang aman untuk mengurangi resiko kecelakaan, mis penerangan yang cukup, pegangan tangan 5. Berikan Suplemen kalsium,vit D
dan fosfat binder sesuai anjuran untuk mengobati demineralisasi tulang
6. Anjurkan untuk mengkonsumsi suplemen tersebut di tengah-tengah saat makanan
12 Intoleransi aktivitas b.d.
Anemia karena kekurangan EPO
Klien mengatakan lemas/lelah berkurang/hilang
Tanda vital dalam batas normal Pallor berkurang/hilang
Anemia hemolitikum karena uremia, rusak oleh blood pump, rusak saatkeluar dari jarum karena QB yang besar Anemia defisinsi besi karena darah tersangkut di dializer, blood line, needle
Malnutrisi
Proses katabolisme hemodialisis
Karakteristik:
Klien mengeluh lemas dan mudah lelah Klien nampak lelah Pallor (+)
Tachikardi Napas pendek Hb dan hematokrit rendah
Hb dan Hct meningkat Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan
2. Berikan zat besi dan EPO sesuai anjuran
3. Berikan folic acid sesudah dialysis
4. Berikan istirahat yang cukup 5. Ajarkan klien untuk
merencanakan kegiatan dan menghindari kelelahan 6. Usahakan meminimalkan
kehilangan darah selama dialysis 7. Observasi adanya perdarahan
pada daerah penusukan 8. Modifikasi heparin untuk
mencegah adeanya resiko perdarahan
13 Perubahan pola eliminasi BAB: konstipasi b.d.
Menurunnya motilitas saluran cerna
Pembatasan air Modifikasi diet Ketidakseimbangan elektrolit
Karakteristik:
Klien mengeluh susah BAB
Klen mengatakan sudah lebih dari tiga hari tidak BAB
Klien mengatakan BAB keras.
Pola defekasi normal
Klien mengatakan BAB lancer Kobnsistensi feces lembut
1. Kaji pola eliminasi BAB klien, auskultasi bising usus
2. Dorong klien untuk melakukan ambulasi semampunya untuk meningkatkan peristaltic usus 3. Berikan pelembek feces sesuai
anjuran
4. Ajarkan klilen untuk menghjindari laksatif yang mengandung magnesium
14 Perubahan pola eliminasi BAB: diare
Pola defekasi normal dengan
b.d.
Inflamasi gastrointestinal sekunder terhadap ureum Efek samping kayeksalat
Karakteristik
Klien mengeluh BAB mencret
Frekuensi BAB sering Konsistensi feces cair
Klien mengatan BAB tidak mencret
Konsistensi feces normal BAB tidak sering (1-2X/hari)
memonitor kehilangan cairan dan elektrolit
2. Monitor kadar elektrolit terutama kalium, kalsium, dan bicnat saat klien mengalami diare persisten
3. Anjurkan/berikan untuk meminum cairan yang mengandung elektrolit yang aman (yang mengalami deficit) 4. Berikan perawatan perianal
dengan hati-hati menggunakan lotion untuk memelihara keutuhan kulit perianal
5. Berikan asupan cairan pengganti bila dehidrasi
6. Berikan antidiare sesuai anjuran
15 Perubahan pola eliminasi BAK b.d. Penurunan fungsi filtrasi ginjal
Karakteristik:
Klien mengatakan BAK sedikit
Anuri (+) Oliguri (+) GFR < 15 cc/mnt
Pola mikturisi mengalami
modifikasi oleh mesin dialysis 1. Kaji pola eliminasi BAK klien; jumlah urine perhari, frekuensi BAK/hari, Karakter urin, keluhan saat BAK
2. Berikan diuretic sesuai anjuran 3. Anjurkan untuk minum
sejumlah urin ditambah 500cc 4. Lakukan penarikan ultra filtrasi
sesuai BB kering
16 Gangguan rasa aman: cemas b.d.
Perubahan konsep diri Ancaman fungsi peran Ketidakpastian hasil terafi pengganti ginjal Batasan-batasan diet obat dan penanganan
Berkurangnya rasa kendali diri
Karakteristik:
Karakteristik:
Perilaku yang tidak patuh Penolakan
Cemas
Mudah marah
Peningkatan denyut jantung, RR, dan tensi
Ketidakmampuan berkonsentrasi
1. Mengkaji tingkat kecemasan: a. Apabila ringan sampai
sedang, dilanjutkan dengan penyelesaian masalah (problem solving)
Perilaku yang tidak patuh Penolakan
Cemas
Mudah marah Peningkatan denyut jantung, RR, dan tensi Ketidakmampuan berkonsentrasi
focusing dan relaksasi 2. Mengkaji stressor tertentu
terhadap ancaman-ancaman yang tidak spesifik dan umum 3. Menunjukkan sikap pengertian 4. Mempertahankan cara yang
santai, tidak mengancam dan empati
5. Membantu mengidentifikasi mekanisme koping yang biasa klien gunakan
6. Identifikasi cara klien
meminimalkan stressor-stressor yang dihadapinya
7. Berikan umpan balik realistis terhadap ancaman nonspesifik yang dihadapi klien
8. Gali cara-cara klien mengontrol dirinya
9. Gali konsep diri klien dan persepsi akan perasaannya 10. Berikan konsistensi terhadap apa
yang kita lakukan
17 Ketidakberdayaan b.d. Penyakit ginjal kronis Ketidakmampuan untuk melakukan tanggung jawab peran
Kurangnya pengetahuan Kehilangan kendali diri
Dapat mengidentifikasi area di mana klien dapat melakukan kendali diri
Ikut terlibat dalam menentukan keputusan dalam penanganan klien sendiri
Menunjukkan fungsi peran yang memadai
1. Bantu klien mengidentifikasi perasaan-perasaan
ketidakberdayaan
2. Identifikasi faktor-faktor penyebab ketidakberdayaan 3. Libatkan dalam pengambilan
keputusan
4. Bantu klien mengenali situasi yang dapat dan tidak dapat diubah
5. Berikan dukungan terhadap penggunaan potensi yang ada 6. Berikan edukasi kepada klien
18 Kesedihan yang mendalam b.d
Hilangnya fungsi ginjal
Mengekspresikan perasaanyang berhuibungan dengan kehilangan Menyatakan realitas kehilangan
Gagalnya alat-alat akses Hilangnya fungsi peran
Karakteristik: Adanya ekspresi:
o Kemarahan o Penolakan o Rasa bersalah o Perilaku menarik
diri
Mengekspresikan pandangan
akan masa yang akan dating 1. Fase penolakan
o Jujur mengenai hal kehilangan
o Menyatakan bahwa penolakan adalah hal yang normal
2. Fase kemarahan
o Toleran dan sabar terhadap sikap klien
untuk mencegah penggunaan mekanisme pertahanan diri o Memfasilitasi klien dalam
mengekspresikan kemarahan dalam cara yang konstruktif dan dapat diterima o Mengeksplorasi perasaan bersalah pada
klien
3. Fase penyadaran
o Memberikan dukungan dan penerimaan
o Menganjurkan klien untuk berbagi
perasaan dengan orang lain o Menunjukkan kepada klien bahwa
perilaku menangis adalah hal yang dapat diterima dan sehat
4. Fase penerimaan
o Membantu klien dalam
memformulasikan tujuan dan penyesuaian
o Menggali persepsi klien akan perubahan
yang ditimbulkan penyakit ginjak kronis Mengadakan diskusi dengan klien penderita penyakit ginjal kronis lain tentang bagaimana memberikan respon terhadap penyakit.
19 Perubahan konsep diri b.d.
Hilangnya fungsi ginjal Perubahan gambaran diri Perubahan peran
Perubahan kendali diri
Citra diri meningkat
Mengambil tanggung jawab peran
Berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
1. Tunjukan penerimaan kepada klien, bahwa klien adalah manusia yang berharga
Karakteristik: Perilaku tergantung Menarik diri
Mengkritik diri secara berlebih
Ekspresi
ketidakberdayaan
kehilangan
3. Gali makna dari penyakit dan therafi bersama klien
4. Bantu klien mengenali sumber kecemasan yang berhubungan dengan perubahan citra diri 5. Gunakan problem solving dan
role play bersama klien untuk meminimalkan kecemasan 6. Fokuskan kekuatan dan potensi
yang ada pada klien
7. Kurangi tekanan pada kegagalan dan ketidakberdayaan
8. Hindari pujian palsu
9. Dorong untuk interaksi social
20 Resiko terjadi shock hipovolemi b.d. UFR tinggi
UF di bawah BB kering Sirkulasi ekstrakorporeal Perdarahan
Faktor resiko:
Klien mengeluh pusiong UFR Tinggi
Penurunan tensi
UF melewati BB kering Terdapat sirkulasi ekstra corporeal
Tidak terjadi shock hipovolemik dengan kriteria
Tanda vital dalam batas normal UF tidak melewati BB kering Sirkulasi ekstra corporeal minimal
1. Observasi tanda vital tiap jam/sesuai keadaan, kaji keluhan 2. Anjurkan untuk membatasi
peningkatran BB < 5% BB kering
3. Kaji ulang BB kering klien 4. Kaji ulang pemakain ginjal
dengan volume priming minimal
21 Resiko terjadi perdarahan b.d. Heparinisasi Uremia Anemia
Faktor resiko: Pemberian heparin Kadar ureum yang tinggi Kadar Hb yang rendah Terdapat luka tusuk
Perdarahan tidak terjadi dengan criteria:
Melena (-) Petechiae (-) Hematuri (-) Ekimosis (-) Perdarahan gusi (-)
Rembesan pada luka tusuk minimal
Pemberian heparin terkendali Kadar ureum terkendali Kada Hb terkoreksi
1. Observasi tanda vital, tanda-tanda perdarahan seperti petechiae, ekimosis, perdaran gusi, rembesan pada luka penusukan yang berlebihan, melena, hematuri
2. Berikan heparin dalam dosis yang aman melalui cara pemberian yang tepat
4. Kaji kadar ureum pre dialysis untuk mengantisipasi perdarahan 5. Kaji kadar Hb, koreksi dulu bila
memungkinkan.
6. Kaji clotting time dan bleeding time
22 Resiko terjadi kloting b.d.
Sirkulasi ekstrakorporeal Darah bersentuhan dengan alat-alat dialysis Heparinisasi tidak adekuat
UFR tinggi QB rendah
Akses darah tidak adekuat
Faktor resiko: Adanya sirkulasi ekstrakorporeal
Adanya kontak dengan benda asing/alat dialysis Heparinisasi yang tidak adekuat
Akses darah tidak paten QB rendah
UFR tinggi
Busa/kloting di bubble trap
Cloted dializer
Kloting tidak terjadi dengan criteria
Sirkulasi ekstra corporeal lancer Dosis heparin sesuai kebutuhan/ BB
Akses paten QB optimal
UF < 5% BB kering
1. Inspeksi bubble trap dari adanya busa/clot
2. Inspeksi dializer dari adanya warna darah yang lebih hitam (cloted dializer) dengan cara membilas dengan NaCl 3. Optimalkan QB sesuai BB 4. Batasi peningkatan BB klien <
5% BB kering
5. Berikan dosis heparin sesuai BB/kondisi
6. Cek CT dan BT bila ditemukan gejala kloting
7. Lakukan priming soacking dan UF pada sirkulasi tertutup secara adequate
23 Resiko terjadi Emboli udara b.d.
Adanya akses masuk udara via sirkulasi ekstrakorporeal
Faktor resiko: Proses kanulasi tidak tepat/kencang/teliti, klem
Emboli udara tidak terjadi dengan criteria:
Tanda vital normal, tidak
terdapat gejala emboli pada klien seperti sesak nyeri dada
Prosese kanulasi aman Klem-klem aman
Detector udara aktif, bubble trap siap
1. Observasi tanda vital tiap jam/sesuai kondisi, waspadai gejala emboli
2. Lakukan kanulasi dengan cermat sehingga bebas dari udara
tidak kencang. line dengan fistula needle dengan cermat sehingga terbebas dari udara
6. Lakukan priming dengan baik sehingga gelembung udara daapat terbilas
7. Atur bubble trap dengan
permukaan darah mengisi 2/3 – ¾.
24 Resiko menggigil b.d. Priming tidak adekuat Proses reuse tidak adekuat
Water treatment terkontaminasi
Rinsing tidak adekuat UF pada sirkulasi tertutup tidak adekuat Daya tahan tubuh lemah
Factor resiko:
Penggunaan ginjal reuse Kontaminasi water treatment
Priming, rinsing, UF pada sirkulasi tertutup tidak adekuat
K/U klien lemah
Menggigil tidak terjadi dengan criteria:
Proses reuse dilakukan secara adekuat
Priming, rinsing, UF pada sirkulasi tertutup adekuat Water treatment aman dari kontaminan/rutin dikontrol
1. Lakukan reuse sesuai protap untuk mencegah MO masuk 2. Lakukan soacking pada
kompartemen dialisat ginjal buatan min. 10 mnt
3. Lakukan priming pada kompartemen darah ginjal buatan min 2 labu normal salin, untuk ginjal baru 1 labu
4. lakukan rinsing kimiawi dan air (sesuai kebijakan masing-masing institusi) min 40 mnt. 5. Lakukan pemeriksaan secara berkala pada instalasi water treatment termasuk uji kandungan air murni
6. Tingkatkan daya tahan tubuh, salah satunya dengan melakukan koreksi pada malnutrisi
25 Gangguan fungsi seksual b.d
Penurunan libido
Penurunan fungsi ereksi Penurunan hormone testoteron
Anemia Uremikum infertil
Karakteristik
Keluhan tidak bergairah
Fungsi seksual meningkat Dengan criteria
Keluhan penurunan gairah berkurang
Klien mengetahui pengaruh PGK terhadap kehidupan seksual
Klien melakukan modifikasi hubungan seksual
1. Kaji status seksual klien dan pasangan
2. Kaji factor penyebab yang berkaitan dengan gangguan fungsi seksual klien
Tidak bisa ereksi
Tidak haid 5. Kolaborasi untuk koreksi anemia, azotemia
III. Implementasi dan Evaluasi
Setelah melakukan pengkajian, penyusunan diagnosa keperawatan, dan perencanaan intervensi, kita melakukan implementasi dengan mengaplikasikan intervensi yang sudah disusun. Setiap tindakan yang dilakukan didokumentasikan dengan respon dari klien
