BAB III
RESUME KEPERAWATAN
Pada bab ini penulis melaporkan asuhan perawatan yang telah diberikan pada Tn. M dengan Typus Abdominalis di ruang Ustman di Rumah Sakit Roemani Semarang mulai tanggal 14 Juni 2005 sampai 16 Juni 2005.
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Juni 2005 1. Identitas
a. Data klien
Nama : Tn. M
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta No. Register : 0188414
Alamat : Kaligarang No. 2 E Barusari Semarang Selatan Diagnosa Medis : Typus Abdominalis
b. Data penanggung jawab Nama : Ny. K Umur : 45 tahun Agama : Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kaligarang No. 2 E Barusari Semarang Selatan 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Saat dikaji klien mengatakan badan terasa panas dan klien berkeringat terus, naik saat sore dan malam hari, kepala terasa pusing, lemas, nyeri pada perut / ulu hati seperti dusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri timbul saat banyak pikiran, mual, mulut terasa pahit untuk makan
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien sebelum masuk RS yaitu mulai tanggal 8 Juni 2005, klien merasakan demam, badan menggigil, kepala pusing, perut terasa nyeri dan sebah. Demam yang terjadi naik turun terasa mual, kemudian tanggal 13 Juni klien dibawa ke UGD Rumah Sakit Roemani Semarang
c. Riwayat penyakit dahulu
Menurut keterangan klien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit yang sama seperti sekarang dan klien tidak memiliki penyakit kronis dan menular d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya (istri dan anak) tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita pasien dan keluarga dalam keluarga klien juga tidak ada yang mempunyai penyakit menurun
3. Pola Eliminasi Kesehatan a. Pola Persepsi Kesehatan
Klien merasa dan yakin bahwa teknologi di bdiang kesehatan sudah maju dan maka dari itu pasien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh total.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Dari hasil wawancara dengan klien, klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur dengan selera pedas dan porsi sedang. Dan klien biasa minum 4-5 gelas perhari dengan komposisi aitr putih dan air teh. Setelah sakit klien makan sesuai dengan diit dari rumah sakit yaitu bubur halus dan susu. Klien hanya menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan.. Klien sehari minum + 5 gelas, klien mengatakan berat badan sebelum sakit + 55 kg dengan TB : 164 cm. Berat badan klien saat di rumah sakit yaitu 53,5 kg (terjadi penurunan berat badan 1,5 kg) lidah agak kotor, bibir kering,mata cekung, konjungtiva anemis dan mulut terasa pahit.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien biasa BAB 1 x sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek dan warna kuning, BAK klien + 6-7 kali sehari dan tidak ada keluhan. Selama sakit klien BAB 1 kali sehari warna dan bau khas, konsistensi lunak dan untuk BAK 5-6 kali sesuai dengan warna kuning jernih dan tiak ada keluhan
d. Pola aktivitas dan latihan
Hasil wawancara dengan klien, klien mengatakan sebelum sakit dirinya setiap hari bekerja sebagai penjahit pakaian di rumahnya klien biasa mulai aktivitas dari pagi sampai sore hari dan kadang sampai malam hari jika banyak jahitan. Jika capek klien istirahat dulu 1-2 jam biasanya pada siang hari kemudian setelah capek hilang klien, mulai melanjutkan aktifitasnya kembali. Setelah sakit klien hanya istirahat total di atas tempat tidur. Segala kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien terbiasa tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 04.30 WIB dan terkadang tidur siang jika capek + 2 jam. Selama sakit kebutuhan tidur klien tetap terpenuhi + 8 jam sehari namun kadang-kadang terbangun karena suasana yang ramai
f. Pola kognitif
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir dan klien berpikir untuk cepat sembuh agar dapat beraktivitas lagi seperti semula
Sebelum sakit klien tidak mengangka kalau akan sakit dan sampai dirawat di rumah sakit. Selama sakit klien mengatakan kalau sakit sebagai cobaan dan hal yang biasa
h. Pola psikologis
Klien tampak gelisah dan tidak tenang, namun setelah dapat dukungan dari keluarga dan penjelasan dari dokter klien tampak tenang
i. Pola sosial
Sebelum sakit hubungan klien dengan orang lain tetap baik dan dekat. Selama dirawat di rumah sakit banyak tetangga klien yang datang menjenguk dan keluarga selalu mendampingi klien
j. Pola sexual
Pola reproduksi klien tidak ada masalah klien mempunyai 2 orang anak. Akan tetapi dalam masalah sex agak terganggu karena adanya penyakit ini
k. Pola nilai kepercayaan
Klien beragama Islam dan sebelum sakit klien selalu rajin beribadah sholat, akan tetapi klien setelah sakit tidak bisa menjalankan ibaah sholat seperti biasa karena badannya lemas dan tubuhnya panas
4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : composmentris
Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg Suhu : 38,50C
Nadi : 88 x/mnt Respirasi : 20 x/mnt
Kepala : Kulit kepala bersih, bentuk mesochepal, rambut bersih tidak rontok, warna hitam, tidak ada luka pada kulit kepala
Mata : Penglihatan normal dan masih dapat melihat dengan jelas, konjungtiva anemis, mata cekung, sklera tidak ikterik. Hidung : Bersih, masih dapat berfungsi dengan baik, tidak ada
nafas cuping hidung, tidak ada pollip / benjolan
Telinga : Bersih, tidak ada serumen, masih dapat mendengar dengan jelas
Mulut : Bibir kering, rongga mulut kotor, lidah warna putih kotor, gigi tidak ada caries, gigi masih utuh
Leher : Tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada : Dan hasil inspeksi bentuk rongga dada simetris,
pengembangan rongga dada 20 x/menit tidak ada kelainan saat dipalpasi t idak ada benjolan
Jantung : Kondisi jantung saat di inspeksi tidak terlihat ictus codis, tidak teraba ictus cordis, perkusi radup dan terdengar bunyi jantung S1 dan S2
Abdomen : Dari hasil inspeksi bentuk perut datar, hasil palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites, hasil auskultasi peristaltis usus 30 x/menit
Anus : Bersih tidak ada hemoroid Ekstremitas :
Atas : lengan kanan terpasang infus RL 20 tetes/menit, lancar tidak ada edema, kedua tangan dapat untuk beraktivitas / digerak-gerakkan
Bawah : tidak ada edema, kedua kaki dapat untuk bergerak semua dan turgor kulit cukup
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan lab tanggal 13 Juni 2005
WBC : 13,7 103/mm3 (normal 4,0/11,0) RBC : 3,98 106/mm3 (normal, 4,0/6,20) HGB : 10,4 g/dl (normal 12,0/160) HCT : 31,2 % (normal 35,0/55,0) MCV : 78 µm3 (normal 8,0/100) MCHC : 33,3 g/dl (normal 31,0/20,0) RDW : 16,0 % (normal 10,0/20,0) RLT : 496 103/mm3 (normal 150/450) MPV : 6,3 µm3 (normal 6,0/10,0) PCT : 0,274 % (normal 0,200/0,200) RDW : 8,5 % (normal 8,0/10,0)
b. Widal tanggal 13 Juni 2005 S.typhi O (+) 1/160 S.typhi H (+) 1/160 S.Paratyphi A (+) 1/160 S.Paratyphi B (-) S.Paratyphi C (-) 6. Therapy
a. Infus RL : 20 tetes / menit b. Formadol 3 x 500 mg (per oral) c. Cimetidin 2 x 200 mg (per oral) d. Stabixin 2 x 1 gram (intra vena) e. Diit lunak tinggi kalori tinggi protein
B. Analisa Data
No Data focus Etiologi Problem
1 DS :
DO :
Klien mengatakan suhu tubuhnya panas. Suhu tubuh 38,50
C Tes widal : S.typhi O
(+) 1/160, S.typhi H (+) 1/160, S.paratyphi A (+) 1/160 WBC : 13,7 103 /mm3 Tubuh klien hangat
Suhu tubuh meningkat pada sore dan malam hari
Gangguan
termoregulasi skunder terhadap proses peradangan pada usus halus Peningkatan suhu tubuh 2 DS : DO : Klien mengatakan badan panas dan keluar keringat terus Klien mengatakan
selama sakit hanya minum ± 4 – 5 gelas sehari
Mukosa bibir kering Kelopak mata cekung BB Pasien 53,5 kg, BB sebelum sakit 55 kg (terjadi penurunan BB 1,5 kg) HCT 31,2 % (Normal 35-55%) Peningkatan suhu tubuh Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
TTV : TD 100/70 mmHg, nadi 88 kali/per menit, suhu 38,5 0 C.
3 DS :
DO :
Klein mengatakan tubuh terasa lemas
Klien mengatakan mual, tidak nafsu makan
Klien mengatakan mulut terasa pahit untuk makan Konjungtiva anemis BB klien 53,5 kg terjadi penurunan BB 1,5 kg, TB klien 168 cm Klien hanya menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan HB : 10,4 g/dl normal 12,0-160 g/dl Penurunan nafsu makan Perubahan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan tubuh
4 DS :
DO :
klien mengatakan nyeri pada bagian perut/ ulu hati
klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
skala nyeri 5
Iritasi dan peradangan pada hati dan limfa
Gangguan rasa nyaman nyeri
ekspresi wajah agak tegang
klien tampak meringis menahan sakit TTV : N : 88 x/mnt TD : 100/70 mmHg 5 DS : DO : Klien mengatakan lemas Klien mengatakan dalam beraktivitas dibantu keluarga dan perawat
Kepala klien terasa pusing
Klien tampak lemah Kebutuhan sehari-hari
dibantu keluarga dan perawat
Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
C. Diagnosa Keperawatan
1 Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan gangguan termoregulasi sekunder terhadap proses peradangan pada usus halus ditandai dengan data subjektif klien mengatakan suhu tubuhnya panas. Data objektif suhu tubuh 38,50 C, WBC 13,7 103/mm3, tes widal : S.typhi O (+) 1/160, S.typhi H (+) 1/160, S.paratyphi A (+) 1/160, tubuh klien hangat, suhu tubuh meningkat pada sore dan malam hari.
2 Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh behubungan dengan peningkatan suhu tubuh, ditandai dengan data subyektif : klien mengatakan tubuh terasa panas dan tubuh mengeluarkan keringat terus, klien mengatakan selama
sakit minum ± 4-5 gelas sehari. Data Obyektif : Mukosa bibir kering, kelopak mata cekung, BB pasien 53,5 kg (terjadi penurunan BB 1,5 kg), HCT 31,2 % (normal 35 – 55 %), TTV : tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88 kali /menit, suhu 38,5 o C.
3 Perubahan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan ditandai dengan data subjektif : klien mengatakan tubuh terasa lemas, klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan, klien mengatakan mulut terasa pahit untuk makan. Data objektif konjungtiva anemis, BB klien 53,5 kg dan terjadi penurunan BB 1,5 kg, TB klien 164 cm, klien hanya menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan, HB klien 10,4 gr/dl normalnya 12,0-16,0 gr/dl 4 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada hati dan
limpa ditandai dengan data subjektif : klien mengatakan nyeri pada perut/ulu hati, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk. Data obyektif : skala nyeri 5, ekspresi wajah agak tegang, klien tampak meringis menahan sakit, nadi 88 x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg
5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan data subjektif : klien mengatakan lemas, kepala klien terasa pusing. Data objektif klien tampak lemah, kebutuhan sehari-hari klien dibantu keluarga dan perawat
D. Intervensi Keperawatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan rasa nyaman terpenuhi, suhu tubuh normal (36,5 – 370C)
Kriteria hasil
a. Suhu tubuh dalam batas normal b. Pasien merasa nyaman
c. Klien dapat mempertahankan suhu tubuh normal Intervensi
1) Kaji tanda dan gejala adanya peningkatan suhu tubuh 2) Pantau suhu tubuh klien
3) Beri kompres dengan air kran/air biasa 4) Beri minum banyak (1000 – 1500 cc)/ hari
5) Beri penjelasan pada pasien dan keluarga tentang hal-hal untuk mengatasi demam
6) Atur posisi pasien senyaman mungkin
7) Berikan therapi stabixin 2x1 gram pukul 13.00 dan 01.00 WIB (intra vena),formadol 3x500mg (per oral ) tiap pagi siang dan sore, cimetidin 2x200mg tiap pagi dan sore
2. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungna dengan peningkatan suhu tubuh.
Tujuan : Setelah dilakukan tindak keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan gangguan volume cairan dapat diatasi.
Kriteria hasil :
b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi c. Suhu tubuh normal (36,5 – 370 C) Intervensi :
1) Kaji tanda-tanda dehidrasi (bibir kering, kelopak mata cekung, peningkatan nadi, suhu tubuh meningkat, BB turun, penurunan turgor kulit)
2) Timbang BB tiap hari
3) Anjurkan pasien untuk minum banyak ± 8 gelas / hari (1gelas:200 cc). 4) Berikan cairan atau minuman yang disukai klien dalam batas diet 5) Pantau tanda-tanda vital
6) Pantau haluaran sedikitnya 1000-1500 mL/24 jam 7) Berikan therapi cairan parenteral RL 20 tetes/menit
3. Perubahan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam batasan diet
Kriteria hasil :
a. Makan habis 1 porsi b. Tidak mual muntah
c. BB pasien bertambah (stabil) Intervensi
1) Kaji status nutrisi pasien
2) Pantau masukan makanan tiap hari 3) Timbang BB tiap hari
4) Berikan motivasi pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi proses kesembuhan
5) Berikan motivasi pada klien agar menghabiskan seluruh porsi makan 6) Beri makan sedikit tapi sering
7) Anjurkan pada keluarga klien untuk menyajikan makanan kesukaan klien selama tidak ada kontak indikasi
8) Berikan diit lunak tinggi kalori tinggi protein.
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada hati dan limpa
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri yang dirasakan klien
Kriteria hasil :
a. Dalam waktu satu jam nyeri dapat dikontrol oleh klien b. Ekspasi wajah klien tampak rileks
c. Skala nyeri berkurang sampai 0 - 2 Intervensi
1) Kaji skala nyeri dan adanya ekspresi non verbal 2) Observasi tanda-tanda vital
3) Ajarkan klien manajemen nyeri dengan tehnik distraksi dan relaksasi 4) Berikan posisi yang nyaman pada klien
5) Berikan kompres hangat untuk menghilangkan nyeri
6) Berikan terapi formadol 3x500 mg (per oral) tiap pagi siang dan sore 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien dapat berangsur-angsur beraktivitas secara mandiri
Kriteria hasil
Klien mengatakan tubuhnya berangsur-angsur segar, tanda-tanda vital dalam batas normal setelah beraktivitas
Intervensi :
1) Kaji derajat ketergantungan klien
2) Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam memenuhi kebutuhan klien 3) Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang banyak sesuai diit
(menghabiskan porsi makan) 4) Ajarkan klien latihan ROM aktif
5) Observasi tanda-tanda vital setelah beraktivitas ringan
6) Anjurkan klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas harian secara bertahap 7) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan personal higien
E. Implementasi Hari/tgl/ jam No. Dx Implementasi Respon Ttd Selasa 14-06-05 15.00
1 Mengkaji klien dan mengukur suhu tubuh
S :
O :
Klien mengatakan tubuh terasa panas
Suhu tubuh 38,50C 2 Kaji tanda – tanda dehidrasi S :
O:
Klien mengatakan badan panas dan mengeluarkan keringat terus
Bibir kering, kelopak mata cekung, pasien tampak lemah 2 Kaji pemasukan cairan klien S :
O :
Klien mengatakan selama sakit minum ± 4-5 gelas/hari
Klien tampak lemah 15.05 1,2 Menganjurkan klien untuk
minum air lebih banyak terutama air putih (1000-1500 ml) setip hari atau 8 gelas sehari
S :
O :
Klien mengatakan mau mencoba
Klien tampak kooperatif
15.10 1 Memberikan kompres air kran di daerah aksila dan dahi
S :
O :
Klien mengatakan tubuhnya terasa panas
Klien tampak kooperatif 15.15 1 Mengajarkan pada keluarga
untuk mengkompres dengan air kran apabila timbul panas Atur posisi pasien senyaman mungkin
S : O :
S :
O :
Keluarga mengatakan mengeti Keluarga klien kooperatif
Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi setengah duduk
kasih 1 Berikan obat penurun panas
formadol 500 mg (PO)
S: O:
Klien mengatakan mau minum Obat di minum klien
15.20 4 Mengkaji tanda dn gejala nyeri serta skala nyeri pasien
S :
O :
Klien mengatakan sering nyeri pada daerah perut / ulu hati Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
Skala nyeri 5
Klien tampak meringis menahan nyeri / sakit
Ekspresi wajah tampak tegang 15.30 4 Observasi tanda-tanda vital S :
O : -
TD : 100/70 mmHg N : 88 x/menit RR : 22 x/menit 15.35 4 Memberikan posisi yang
nyaman dengan posisi semi flower
S :
O :
Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi ½ duduk
Pasien tampak tenang 15.40 4 Menganjurkan klien
menagemen nyeri dengan tehnik distraksi dan relaksasi (nafas dalam)
S :
O :
Pasien mengatakan merasa nyaman dengan tehnik nafas panjang
Pasien mau melakukan apa yang diajarkan
17.20 4
4
Memberikan obat cimetidin 200 mg (PO).
Memberikan kompres hangat pada pasien pada daerah nyeri
S : O : S : O : Pasien mengatakan terimakasih
Obat telah diminum
Pasien merasa nyaman Pasien tampak tenang
17.00 3 Mengkaji status nutrisi pasien S :
O :
Pasien mengatakan tubuh terasa lemas
Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan
Pasien mengatakan mulut terasa pahit untuk makan Konjungtiva pasien anemis HB pasien : 10,4 g/dl, normal : 12,0-16,0 g/dl 17.05 2,3 Menimbang BB pasien S : O : - BB pasien 53,5 kg
BB pasien sebelum sakit 55 kg TB pasien 164 cm
17.10 3 Motivasi pasien untuk makan dan menghabiskan porsi makan yang disediakan
S :
O :
Pasien mengatakan mau untuk makan
Pasien makan habis ½ porsi
2 Memberikan minuman yang
disukai klien
S :
O :
Klien mengatakan ingin minum air teh
Klien minum air teh habis 1 gelas
17.33 3 Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
S :
O :
Klien mengatakan mengerti dan mau mencoba
Klien kooperatif 17.40 3 Memberikan obat anti mual
spasmomen 1 tablet
S :
O :
Klien mengatakan perut mual dan mau muntah
Obat telah diminum 20.00 5 Mengkaji derajat
ketergantungan klien
S :
O :
Klien mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat Klien tampak lemah dan berbaring di tempat tidur
5 Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan BAK
S :
O:
Klien mengatakan mau BAB Klien BAK di tempat tidur dengan pispot
Klien mengucapkan terima kasih
2 Menanyakan ke klien sudah BAB dan BAK berapa kali
S :
O :
Klien mengatakan BAB 1 kali dan sudah BAK 3 kali
Klien mau menjawab pertanyaan 20.15 2,5 Mengukur TTV (tanda-tanda vital) TD : nadi, RR S : O : - TD : 100/70 N : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt 20.20 5 Menganjurkan klien untuk
mengkonsumsi makanan banyak sesuai dengan diit
S : O :
Klien mengatakan mengerti Klien kooperatif
20.23 5 Menjelaskan pola keluarga klien pentingnya partisipasi dalam membantu aktivitas
S :
O :
Keluarga mengataka mengeti Keluarga membantu klien dalam beraktivitas
Keluarga membantu klien saat mau duduk
20.45 2 Memberikan infus RL 20 tetes/ menit
S : O :
Klien mengatakan infus habis. Infus diganti dengan yang baru dan memonitor tetesan
infus(20 tetes/menit) Rabu
15-06-05 15.00
5 Mengajarkan ROM aktif dan pasif untuk mencegah
kekauan
S : O :
Klien mengatakan mau mencoba
Klien tampak melakukan gerakan yang dianjurkan 1,2 Menanyakan pada klien
keadaan hari ini dan mengkaji
S : Klien mengatakan sudah tidak panas lagi dan merasa nyaman
tanda-tanda dehidrasi O : Tubuh klien tidak panas, Klien tampak rileks, Pasoen tampak lebih segar, mukosa bibir tidak kering
15.05 1,2 Mengatur tanda-tanda vital klien S : O : - TD : 110/70 mmHg S : 370C N : 80 x/menit RR : 20 x/menit 15.10 1,2 Memberikan pasien minum
air putih
S :
O :
Klien mengatakan haus dan ingin minum
Klien minum habis ½ gelas 15.15 1 Atur posisi pasien senyaman
mungkin
S :
O :
Pasien mengatakan ingin duduk
Pasien tampak rileks 15.30 4 Mengkaji ulang nyeri pada
pasien
S :
O :
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah hilang
Skaa nyeri 0-2
Ekspresi wajah kien tampak rileks
15.05 4 Mengaji tanda-tanda vital klien S : O : - TD : 110/70 mmHg S : 370C N : 80 x/menit RR : 20 x/menit 15.10 4 Berikan lingkungan yang
nyaman dengan membatasi pengunjung
S :
O :
Pasien mengatakan lebih nyaman
Pasien tertidur tenang 17.30 3 Memberikan makanan berupa
diet lunak tinggi kalori tinggi protein
S : Pasien mengatakan akan mencoba menghabiskan seluruh porsi makan
O : Klien makan habis ¾ porsi diit dan dua potong roti
18.00 2,3 Timbang BB klien S: O :
BB klien naik 0,5 kg BB klien 54 kg 18.05 3 Mengkaji status nutrisi klien S :
O :
Klien mengatakan sudah agak baikan
Klien mengatakan sudah tidak mual lagi
19.00 3 Membantu klien ke kaman mandi untuk BAK
S :
O :
Klien mengatakan ingin BAK di kamar mandi
Klien sudah mampu bangun dari tempat tidurnya sendiri Klien dapat berjalan ke kamar mandi dengan bantuan perawat 20.00 2,5 Mengukur tanda-tanda vital S :
O : - TD : 110/70 mmHg S : 370C N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
5 Menganjurkan keluarga untuk
membantu aktivitasnya sehari-hari
S :
O :
Keluarga klien mengatakan sudah melakukannya Keluarga kien kooperatif 5 Menganjurkan ke klien utnuk
memenuhi kebutuhan aktivitasnya secara bertahap
S :
O :
Kelin mengatakan sudah dapat makan dengan menyendok sendiri
Klien mengatakan masih butuh bantuan untuk aktivitas
tertentu
Klien mencoba melatih diri untuk turun dari tempat tidur
F. Evaluasi Hari/tgl No.
Dx
Catatan perkembangan TTD
Kamis 1 S : Klien mengatakan sudah tidak panas lagi dan keadaan baik dan merasa nyaman
O:
A : P :
Klien napak rileks Suhu tubuh klien 370C Masalah teratasi sebgaian Pertahankan keadaan
Observasi kemungkinan panas naik lagi
2 S :
O :
A : P :
Klien sudah mengatakan sudah minum banyak air ± 8 gelas / hari
Klien mengatakan panas sudah turun dan masih berkeringat terus
Mukosa birir tidak kering Klien tampak lebih segar BB klien 54 kg (naik 0,5 kg) Tanda-tanda vital : Nadi : 84 x/mnt Tekanan darah 110/70 mmHg Suhu 370C Pernafasan 24 x/mnt Masalah teratasi
Lanjutkan intervensi : Pantau masukan cairan peroral, pantau BB tiap har, anjurkan untuk tetap minum banyak, pantau tanda-tanda vital
3 S : Klien mengatakan mulutnya sudah tidak pahit lagi Klien mengatakan sudah tidak mual
O :
A : P :
Klien mengatakan menghabiskan makanan yang disediakan ¾ porsi
Klien nampak segar Mukosa bibir lembab
Klien menghabiskan ¾ porsi akan yng disedikan BB klien naik 0,5 kg, BB klien 54 kg
Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi Timbang BB tiap hari
Motivasi klien untuk agar menghabiskan porsi makan yang disediakan
Beri makan sedikit tapi sering
Anjurkan pada keluarga klien untuk menyajikan makanan kesukaan klien selama tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberiaan diit
4 S :
O :
Klien mengtakan nyeri yang dirasakan sudah hilang Skala nyeri 0-2
Ekspresi wajah rileks Tanda-tanda vital Nadi : 84 x/mnt
Tekanan darah 110/70 mmHg Suhu 370C
A : P : Masalah teratasi Pertahankan intervensi 5 S : O : A : P :
Klien mengatakan badannya agak segar
Klien mengtakan sudah dapat turun dari tempat tidur Klien tampak lebih segar
Klien sudah mampu bangun dari tempat tidur dan dapat berjalan ke kamar mandi dengan di bantu keluarga Klien mampu melakukan aktivitas harian sederhana dengn mandiri
Masalah teratasi sebagian
Pertahankan keadaan dan lanjutkan intervensi
Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara mandiri dan bertahap
Observasi tanda-tanda vital Bantu klien dalam beraktivitas
Anjurkan untuk mengkonsumsi makan yang banyak sesuai diit
