Lampiran 1
A. Asuhan Keperawatan Kasus
Pengkajian dalam laporan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini.
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : LK
Umur : 58 thn
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Perumahan gading kista 2 Marindal,Medan Tanggal Masuk RS : 01/06/2014 (06.00)
No. Register : 00.81.10.40 Ruangan/ kamar : Tulip 3/704 Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 02/06/2014 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)
II.KELUHAN UTAMA
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A.Provocative/Palliative
1. Apa Penyebabnya
Klien merasakan nyerinya ketika klien melakukan aktivitas. 2. Hal-Hal Yang Memperbaiki Keadaan
Keadaan klien membaik ketika diberikan oksigen.
B.Quantity/Quality
1. Bagaimana Dirasakan
Klien mengatakan nyerinya seperti tertindih. 2. Bagaimana Dilihat
Klien tampak lemas dan meringis kesakitan dengan skala : 4
C.Region
1. Dimana Lokasinya
Klien mengatakan lokasinya di seluruh lapang dada. 2. Apakah Menyebar
Klien mengatakan nyerinya tidak menyebar
D.Severity
Keadaan ini mengganggu aktivitas klien karena hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga.
E.Time
Klien mengatakan nyeri yang dialami timbul ketika klien melakukan aktifitas ringan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A.Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi semenjak 25 tahun yang lalu, dan di diagnosa penyakit diabetes milleitus tipe II sejak 10 tahun yang lalu, dan pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnosa hepatomegali semenjak 5 tahun yang lalu.
B. Pengobatan/tindakan yang pernah dilakukan
C. Pernah dirawat/dioperasi
Sudah pernah dilakukan operasi sebanyak 12 kali yaitu operasi pengangkatan luka
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A.Orang tua
Ibu klien memiliki riwayat diabetes miellitus. Ayah klien mengalami penyakit hipertensi dan lever.
B. Saudara kandung
klien memiliki 12 saudara kandung
C. Penyakit keturunan yang ada
klien mengatakan penyakit keturunan yang ada yaitu lever dan diabetes meillitus.
D.Anggota keluarga yang meninggal
Ayah dan Ibu klien sudah meninggal begitu juga dengan ke 7 saudaranya.
E. Penyebab meninggal
Keluarga klien meninggal karena sakit diabetes meillitus, lever, dan penyakit jantung.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
klien mengatakan ia yakin jika penyakitnya akan sembuh
B. Konsep diri:
- Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa tubuhnya lemas.
- Ideal diri :Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat bersemangat untuk sembuh
- Harga diri : pasien tidak merasakan malu akan penyakitnya
Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang yang masih memiliki tugas untuk berdakwah
- Identitas : Pasien adalah seorang kepala keluarga.
C. Keadaan emosi
Setelah dilakukannya pengkajian keadaan emosi pasien yang dilihat terkontrol.
D. Hubungan social
- Orang yang berarti: orang yang paling berarti untuk saat ini adalah istrinya - Hubungan dengan keluarga: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga
- Hubungan dengan orang lain: Pasien mengatakan orang-orang disekitarnya ramah dan baik serta hubungannya terjalin baik, dan pasien cepat akrab dengan orang yang baru dikenal.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- nilai dan keyakinan : pasien beragama islam, biasanya pasien melakukan ibadahnya lima kali dalam sehari.
- kegiatan ibadah : Selama dirawat di rumah sakit, pasien melakukan ibadah di tempat tidurnya.
VII.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Tn. P tampak lemah
B. Tanda-tanda vital
- Suhu Tubuh : 36.70C
- Tekanan Darah : 156/71 mmHg - Nadi : 80 x/menit - Pernafasan : 24
- Tb : 169 cm
- Bb : 74 kg
- Hasil Gula Darah : 210 mg/dl
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris - Kulit kepala : Kurang Bersih.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut kurang rapih dan penyebarannya merata.
- Bau : Sedikit berbau
- Warna rambut : warna rambut putih
Wajah
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris - Palpebra : tidak ada kelainan
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva berwarna merah dan sklera berwarna putih.
- Pupil : isokor
- Cornea dan iris : cornea tidak ada kelainan, iris mulai berwarna putih.
- Visu : tidak dilakukannya pemeriksaan visus - Tekanan bola mata : tidak dilakukannya pemeriksaan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris
- Lubang hidung : bersih, tidak ada sekret
- Cuping hidung : tidak adanya pernafasan cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : simetris, kiri dan kanan tidak ada kelainan - Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga : bersih, tidak ada serumen - Ketajaman pendengaran : baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : mukosa bibir baik (tidak anemis) - Keadaan gusi dan gigi : gusi merah, dan gigi tidak lengkap. - Keadaan lidah : bersih
Leher
- Posisi trachea : normal
- Thyroid : tidak ada pembengkakan pada thiroid - Suara : suara pasien normal
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe - Vena jugularis : terdapat distensi vena jugularis +2
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kurang bersih - Kehangatan : hangat
- Warna : sawo matang
- Turgor : turgor kulit baik - Kelembaban : kulit kurang lembab
- Kelainan pada kulit : terdapat lesi luka akibat operasi dan luka biasa yang mongering.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks :Bentuk normal, simetris, Pernafasan teratur, tidak ada gangguan nafas.
- Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 22x/i, dengan irama teratur - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas - Auskultasi :
Suara napas : vesikuler Suara ucapan :suara jelas Suara tambahan :ronchi basah
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi :tidak ada sianosis
- Palpasi :tidak ada pembengkakan - Perkusi :suara dulnes
- Auskultasi :bunyi jantung S1 dan S2 normal
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen simetris - Benjolan : ada bejolan/masa di abdomen - Auskultasi : peristaltik usus 6x/menit
- Palpasi : pasien nyeri saat diberi tekanan di abdomen kanan - Benjolan : tidak ada benjolan di abdomen
- Tanda ascites :ada
Pemeriksaan Muskoloskeletal Ekstermitas
Ekstremitas dingin, kekuatan otot 5, tidak ada udem
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola Makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : pasien makan 3 kali sehari
- Nafsu / selera makan : nafsu makan sehari- hari tidak baik. - Nyeri ulu hati : ada rasa sakit pada ulu hati pasien. - Mual dan muntah : pasien merasakan mual.
- Waktu pemberian makan : pagi pada jam 08.00 wib, siang pada jam 12.00 wib, dan malam jam 18.00 wib.
- Jumlah dan jenis makanan : jenis makanan pada pasien adalah MB - Waktu pemberian cairan : pemberian cairan pada pasien dibatasi - Masalah makan dan minum : pasien tidak selera makan.
II. Perawatan diri / personal hygine
- Kebersihan tubuh : kurang, pasien hanya di lap oleh keluarganya. - Kebersihan gigi dan mulut :gigi gigi tampak bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, pasien mengatakan bahwa dia sering menggunting kukunya apabila kukunya mulai panjang
III. Pola kegiatan / Aktivitas
- Aktivitas pasien : Klien melakukan aktifitas mandi, makan, eliminasi dang anti pakaian dibantu oleh istri atau anak yang sedang menjaga.
- Aktivitas ibadah pasien selama di rawat di rumah sakit: pasien melakukan ibadahnya di tempat tidur pasien.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : pasien BAB 1 kali dalam sehari - Karakter Feses : normal
- Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat pendarahan
- Diare : pasien tidak sedang diare - Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : >4 kali
- Karakter Urine : Kuning
Lampiran 2
CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL 2-6 JUNI 2014
Hari/
Tanggal Diagnosa Pukul Implementasi keperawatan Evaluasi Senin, 2 Juni 2014 Intoleransi aktivitas 16.00 16.00 16.30 18.30
7. Kaji tingkat
kelemahan pasien
8. Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik
9. Mengatur penggunaan energi
10. Memanipulasi lingkungan sekitar pasien
11. Menggunakan
aktivitas atau protokol latihan
12. Membantu klien untuk melakukan AKS
13. Melakukan evaluasi
S: klien mengatakan lingkungannya sudah nyaman
O: klien tampak senang,aktifitas dibantu keluarga
A: masalah teratasi
P: intervensi 6 dilanjutkan pengontrolan Ketidakef ektifan pola pernapasa n 17.00 17.15 17.20 17.30
1. Mengkaji tanda-tanda vital klien
2. Mengatur posisi semi
fowler atau fowler
3. Menganjurkan pasien
oral hygine setiap hari 4. Mempertahankan oksigen aliran rendah menggunakan nasal kanul dengan kecepatan aliran 3
S: Klien melaporkan sesaknya sudah hilang,tapi muncul saat melakukan aktifitas
O : TTV
17.40 l/menit T: 36,5oC
Klien tampak sedikit tenang
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Selasa, 3
Juni 2014
Intoleransi aktivitas
18.10
18.20
18.30
1. Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik
2. Mengatur penggunaan energi
3. Membantu klien
untuk melakukan AKS
S: klien mengatakan lingkungannya sudah nyaman
O: klien tampak senang,aktifitas dibantu keluarga
A: masalah teratasi
P: intervensi 5 dilanjutkan dan lakukan
pengontrolan Ketidakef
ektifan pola pernapasa n
17.00
17.15
17.20
18.00
1. Mengkaji tanda-tanda vital klien
2. Mengatur posisi semi
fowler atau fowler
3. Menganjurkan klien teknik pursed-lip
4. Mempertahankan oksigen aliran rendah
S: Klien melaporkan sesaknya sudah hilang,tapi muncul saat melakukan aktifitas
O : TTV
19.50
menggunakan nasal kanul dengan kecepatan aliran 3 l/menit
5. Melakukan evaluasi terhadap intervensi
HR: 84x/menit RR: 20x/menit T: 36,5oC
Klien tampak sedikit tenang
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Rabu, 4 Juni 2014 Ketidakef ektifan pola pernapasa n 09.00 09.10 09.20 1. Mengevaluasi intervensi yang dilakukan sebelumnya
2. Memeriksa keadaan umum pasien
3. Mempertahankan oksigen aliran rendah menggunakan nasal kanul, dengan kecepagan aliran 3 l/menit
S: Klien melaporkan tidak sesak lagi dan kebutuhannya dapat dipenuhi oleh istrinya
O : Klien tampak tenang dan nyaman
A: Masalah teratasi
P: Intervensi nomor 7 dikontrol nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 13.00 13.20 13.30 13.40
1. Mengkaji status nutrisi klien
2. Mengkaji penyebab penurunan nafsu makan 3. Melakukan
pengkajian pola makan klien 4. Menganjurkan makan
S: klien mengatakan nafsu makan sudah mulai membaik O: klien sedikit terlihat segar
13.50
14.00
14.20
makanan dalam jumlah kecil dan sering kemudia selingi dengan minum air hangat 5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetapkan kebutuhan kalori harian dan jenis makanan yang sesuai bagi klien 6. Melakukan evaluasi
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Kamis, 5 Juni 2014 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 09.00 09.15 09.25 09.30 11.30 11.50 13.40
1. Melakukan evaluasi terhadap intervensi sebelumnya 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 3. Menganjurkan kepada Ny.G untuk memberikan teh manis setelah klien sadar 4. Menganjurkan kepada Ny. G untuk
memberi makanan pengganti seperti roti atau buah
5. Mengajarkan klien teknik napas dalam,
perlahan, dan menelan secara sadar
6. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil dan sering dan diselingi air hangat
7. Berdiskusi dengan
S: -
Ny. G mengakatan klien sedan tidak sadarkan diri karena kadar gula darahnya turun.
O: klien tidak sadarkan diri Porsi nasi tidak habis, mual dan muntah,
nilai KGD sebelum : 150mg/Dl
A: nilai KGD naik : 200 mg/Dl
Masalah teratasi sebagian
14.00
klien tentang pentingnya asupan nutrisi untuk proses kesembuhan
8. Melakukan evaluasi terhadap tindakan
Jum’at, 6 Juni 2014
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
09.10
09.20
12.00
12.15
14.00
1. Mengantar klien ke poli jantung untuk
melakukan pemeriksaan EKG
2. Melakukan evaluasi terhadap intervensi
sebelumnya
3. Mengajarkan klien teknik napas dalam,
perlahan, dan menelan secara sadar
4. Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan yang ada
5. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil dan sering dan diselingi air hangat
S: klien mengatakan muncul perasaan ingin muntah dan terdapat dahak di tenggorokan yang sulit untuk
dikeluarkan dan nafsu makannya juga belum kunjung membaik
O: porsi makan tidak habis, batuk mual ada, dan klien tampak lemah A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan oleh perawat yang berdinas karena jadwal dinas selesai.
12.00
12.10
13.20
13.25
13.30
14.00
sianosis)
2. Ajarkan napas dalam dan batuk efektif
3. Berikan oksigen sesuai program dan cek kelancaran aliran oksigen
4. Anjurkan aktivitas fisik atau ambulasi tiap dua jam
5. Berikan pasien dukungan emosi
6. Anjurkan pasien oral hygine
