BAB III lansia

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN A. Asuhan Keperawatan Teoritis

a. Pengkajian kperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:

i. Pengumpulan data 1. Data Demografis

Identitas Klien :Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, riwayat pekerjaan, tanggal Masuk panti, diagnosa medis.

2. Keluhan Utama

Pada umumnya keluhan utama pada Lansia dengan Hipertensi adalah sakit kepala, pusing, lemah, tengkuk terasa tegang, episode berkeringat, kecemasan, palpitasi (feokromositoma) Episode lemah otot dan tetani (aldosteronisme) Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:

a) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.

b) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.

c) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

d) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhikemampuan fungsinya.

e) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

3. Riwayat penyakit Sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari hipertensi, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa keluhan sakit kepala, pusing, tengkuk terasa tegang, lemas, berkeringat dan kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan dapat menegakan diagnosa serta tindakan keperawatan

4. Riwayat Penyakit Keluarga Ada peran genetik pada penyakit Hipertensi, di mana keluarga memiliki Hipertensi maka kemungkinan untuk mengalami Hipertensi juga semakin besar.genetik (Ignatavicius, Donna D, 1995).

5. Riwayat Psikososial Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995).

ii. Pola-Pola Fungsi Kesehatan

1. Aktivitas/istirahat

Gejala : Kelemahan, Letih, Napas pendek, Gaya hidup monoton

Tanda : Frekuensi jantung meningkat, Perubahan irama jantung, Takipnea

2. Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner / katup, penyakit serebrovaskuler Tanda : Kenaikan TD, Nadi : denyutan jelas, Frekuensi / irama : takikardia, berbagai disritmia, Bunyi jantung : murmur, Distensi vena jugularis, Ekstermitas Perubahan warna kulit, suhu dingin ( vasokontriksi perifer ), pengisian kapiler mungkin lambat

3. Integritas ego

Gejala : Factor-faktor stress akut/kronis missal finansial, pekerjaan, ketidakmampuan, factor-faktor hubungan social, keputusan dan ketidakberdayaan.

Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas diri missal ketergantungan pada orang lain, dan perubahan bentuk anggota tubuh

4. Makanan / cairan

Gejala Ketidakmampuan untuk menghasilkan atau mengonsumsi makanan atau cairan adekuat : mual, anoreksia, dan kesulitan untuk mengunyah.

Tanda : Penurunan berat badan, dan membrane mukosa kering.

5. Hygiene Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri, ketergantungan pada orang lain.

6. Neurosensory Gejala : Keluhan pusing / pening, sakit kepala, Episode kebas, Kelemahan pada satu

sisi tubuh, Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia ), Episode epistaksis

Tanda : Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori ( ingatan ), Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman, Perubahan retinal optik

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Nyeri hilang timbul pada kepala terutama daerah oksipital

8. Keamanan

Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan Tanda : Episode parestesia unilateral transien 9. Interaksi social Gejala : Kerusakan interaksi dengan

keluarga/orang lain, perubahan peran, isolasi.

b. Diagnosa Keperawatan

i. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload, perubahan preload, perubahan frekuensi jantung, perubahan irama jantung.

ii. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, tirahn baring, kelemahan, imobilitas, gaya hidup monoton

iii. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis, agen pencedera kimiawi, agen pencedera fisik.

c. Intervensi Kperawatan N

o

SDKI SLKI SIKI

1 Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload, perubahan preload,

Curah jantung Criteria Hasil:

 Bradikardi meningkat

 Edema menurun

 Gambaran EKG eritema l elah menurun

Perawatan jantung Observasi

 Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah jantung (meliputi dispenea, kelelahan,

perubahan frekuensi jantung,

perubahan irama jantung

 Kekuatan nadi Perifer me ningkat

adema ortopnea

paroxysmal nocturnal dyspenea, peningkatan CPV)

 Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)

 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)

 Monitor intake dan output cairan

 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama

 Monitor saturasi oksigen

Terapeutik

 Posisikan pasien semi- fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman

 Berikan diet jantung

yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)

 Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi

 Fasilitasi pasien dan

keluarga untuk

modifikasi hidup sehat

 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu

 Berikan dukungan emosional dan spiritual Edukasi

 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

 Anjurkan berhenti merokok

 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian

 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian

2 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbanga n antara suplai dan

kebutuhan oksigen, tirahn baring, kelemahan,

imobilitas, gaya hidup monoton

Toleransi Aktivitas Kriteria Hasil :

- Frekuensi nadi meningkat

- Keluhan lelah menurun

- Perasaan lemah menurun

- Tekanan darah membaik

- Frekuensi napas membaik

Manajemen Energi Intervensi : Observasi :

- Identifikasi

gangguan fungsi

tubuh yang

mengakibatkan kelelahan

- Monitor kelelahan fisik dan emosional - Monitor pola dan

jam tidur

- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik :

- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

Edukasi :

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

- Anjurkan menghubungi

perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang - Ajarkan strategi

koping untuk mengurangi

kelelahan Kolaborasi :

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan 3 Nyeri akut b.d

agen pencedera fisiologis, agen

pencedera kimiawi, agen pencedera fisik.

Tingkat Nyeri Kriteria Hasil :

- Keluhan nyeri

menurun

- Meringis menurun - Gelisah menurun - Menarik diri menurun - Perasaan depresi

(tertekan) menurun - Anoreksi menurun

- Frekuensi nadi

membaik

- Pola napas membaik

- Tekanan darah

membaik

- Nafsu makan

membaik

Manajemen Nyeri Intervensi : Observasi :

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala

nyeri

- Identifikasi respon nyeri

- Indentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Identifikasi

pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- Identifikasi

pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Monitor

keberhasilan terapi

komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek

samping penggunaan analgetik Terapeutik :

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi :

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan

memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan

menggunakan

analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi : - Kolaborasi

pemberian analgetik, jika perlu

d. Implementasi Keperawatan

Setelah perencanaan penulis mengacu pada tahap implementasi.

Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun sebelumnya.

Banyak faktor yang mendukung terlaksananya implementasi keperawatan dianatranya: peran keluarga yang mendukung, tersedianya alat-alat serta adanya bimbingan dari perawat ruangan, CI ruangan, pembimbing dari akademik, serta adanya peran dokter yang menentukan diagnosa menurut medis

e. Evaluasi Kperawatan

Mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Data di kumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal

B. Asuhan Keperawatan Kasus

Dalama bab ini menguraikan laporan kasus Pemenuhan Kebutuhan Dasar pada Lansia Ny.A dengan Hipertensi yang berada di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulia 2 Cengkareng, Jakarta Barat. Asuhan Keperawatan

lansia dilakukan pada Ny. A selama 3 hari pada tanggal 3-5 mei 2017 dengan melakukan Asuhan Keperawatan selama 3 hari, dilaksanakan melalui pendekatan proses keperawatan dengan langkah langkah sebagai berikut : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi.

a. Pengkajian Keperawatan

Pengumpulan data merupakan langkah awal dari pengkajian dalam melaksanakan asuhan keperawatan lansia. Dari hasil pengumpulan data pada lansia diperloleh data data sebagai berikut :

i. Riwayat Kesehatan 1. Identitas Klien

Pasien bernama Ny.A, lahir di Serpong 09 September 1955, klien beragama islam, berstatus janda berusia 62 tahun sudah bercerai dengan suaminya sejak 14 tahun yang lalu, suku bangsa berasal dari sunda, pendidikan terakhir SD, bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa Indonesia, klien tinggal di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulia 02 sejak tahun 2012.

2. Riwayat keluarga Suami klien bernama Tn. M sudah bercerai sejak 14 tahun yang lalu, klien tidak memiliki anak dari hasil perkawinannya.

3. Riwayat pekerjaan Klien saat ini tidak bekerja, pekerjaan sebelumnya adalah seorang pembantu rumah tangga didaerah Menteng Jakarta Pusat selama 8 tahun, namun berhenti karena klien sering sakit-sakitan dan tidak mampu untuk bekerja.

4. Riwayat Lingkungan Tinggal Dahulu klien tinggal di Tubagus Angke dan memiliki rumah sendiri yang dibeli bersama suaminya dan tinggal bersama selama 7 tahun, namun setelah Ny.A bercerai rumah

tersebut dijual oleh kakaknya tanpa sepengetahuan Ny.A.

5. Riwayat Rekreasi Klien mempunyai hobbi memasak, membuat kerajinan tangan dan jalan – jalan. Setiap hari senin- rabu Ny. A selalu mengikuti kegiatan membuat kerajinan tangan, hari kamis biasanya Ny. A mengikuti kegiatan pengajian dan hari jumat Ny. A mengikuti kegiatan membatik, pada hari sabtu dan minggu biasanya Ny. A tidak ada kegiatan dari panti, terkadang saat acara yang diadakan panti seperti kunjungan atau undangan klien selalu ikut berpartisipasi dalam acara tersebut 6. Status Kesehatan

a) Status kesehatan saat ini

b) Keluhan yang dirasakan klien saat ini adalah sering merasa pusing, leher terasa kaku, dan didaerah alis seputar mata terkadang terasa nyeri dan pandangan tiba tiba menjadi kabur. Klien juga sering merasa mual dan kurang nafsu makan. Adapun obat obatan yang di konsumsi Ny.A Amlodipin 10 mg 1x1

c) Riwayat Kesehatan yang Lalu Orang tua klien (ibu) memiliki penyakit hipertensi.

Klien memiliki riwayat penyakit katarak dan sudah di operasi 1 tahun yang lalu.

7. Pemenuhan Kebutuhan Sehari hari a) Nutrisi

Klien makan 3x sehari dengan porsi sedikit, klien makan di sediakan oleh panti. Klien makan makanan yang sama dengan penghuni panti lainnya, klien tidak

menyukai ikan dan sayursayuran, klien sangat suka mengkonsumsi mie instan.

b) Personal hygine

Klien mandi 2x sehari, pagi dan sore, membersihkan rambut 2 hari sekali menggunakan shampoo, kuku bersih tidak kotor dan tidak panjang , mulut bersih tidak ada sariawan , klien terlihat cukup bersih menggunakan baju lengan pendek dan celana panjang.

c) Aktifitas/ istirahat

Klien mampu melakukan aktivitas sehari- hari dengan mandiri, saat malam hari klien susah memulai tidur terutama saat klien merasa pusing.

d) Eliminasi

Klien BAB 1 hari sekali dan BAK 5-8 kali dalam sehari. tidak ada kesulitan saat eliminasi.

e) Oksigenasi Pola nafas Ny.A normal, frekuensi nafas 18x/ menit, klien tidak memiliki keluhan batuk, pilek, dan sesak nafas, klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.

f) Spiritual Hubungan klien dengan tuhan baik, klien rutin melakukan ibadah sholat 5 waktu, dan sering mengikuti pengajian.

8. Tinjauan Sistem

a) Kondisi dari system tubuh yang ada

Terjadi gangguan pada system kardiovaskuler terdapat masalah hipertensi.

b) Masalah/Gangguan pada system tubuh

Ny.A mengatakan merasa pusing dan tidak nyaman, leher terasa kaku, pandangan sering kabur dan mual

c) Penggunaan Protesa

Klien tidak menggunakan protesa ii. Pengkajian Psikologi

1. Proses Pikir ( lupa, bingung, pikun, curiga) :

saat ditanya pada kejadian dahulu klien mampu mengingatnya dengan baik, klien juga mampu mengingat tentang identitas dirinya.

2. Gangguan Perasaan ( depresi, wajah tanpa ekspresi, kelelahan , acuh tak acuh, mudah tersinggung) : Saat diwawancara Ny.A menunjukan ekspresi wajah dan perasaan senang, Ny A tidak memiliki gangguan perasaan, klien menunjukan sesuai dengan apa yang di sampaikan. Ny.A juga terbuka dengan masalah masalah yang di tanyakan oleh perawat

3. Komunikasi (Penggunaan protesa, kesulitan berkomunikasi, putus asa dll) : Klien berkomunikasi dengan baik dan jelas.

4. Orientasi ( Tempat, Waktu dll) Orientasi Ny.A baik, Klien mampu mengingat sekarang berada diruang mangga Pada tanggal 03 Mei 2017, klien tidak memiliki gangguan pada orientasi.

5. Sikap Klien Terhadap Lansia Klien mengatakan merasa senang tinggal dipanti, klien juga mampu bersosialisasi dengan baik dengan sesama penghuni panti. klien merasa banyak teman dan banyak hal yang bisa dilakukan. Klien memandang dirinya positif “Ny. A Mengatakan saya selalu menerima apapun yang terjadi dalam hidup saya dan selalu

berusaha menjalani hidup ini. Saya yakin Allah memberi jalan dan mempunyai rencana yang lebih baik untuk hidup saya”

6. Mekanisme koping klien terhadap masalah yang ada Ny.A jika ada masalah selalu mendekatkan diri kepada Allah SWT, dengan berdoa dan berusaha menerima apapun yang terjadi.

iii. Pengkajian Sosial Ekonomi 1. Latar Belakang Klien

Ny.A seorang janda, bercerai dengan suaminya sejak 14 tahun yang lalu karena tidak ada kecocokan lagi. Dulu Ny.A seorang pembantu rumah tangga selama 8 tahun untuk memenuhi kebutuhan hidupnya.

2. Frekuensi hubungan sehari hari a) Dengan Keluarga

Ny.A memiliki komunikasi yang tidak baik dengan keluarga terutama dengan kakak kandungnya sejak 3 tahun yang lalu dan bingung bagaimana cara menghubungi keluarganya.

b) Dengan Masyarakat

Klien tidak ada masalah dengan masyarakat ( lansia penghuni panti), Klien mudah bergaul dengan sesama lansia di panti.

c) Aktivitas

Klien di Panti Klien di panti selalu mengikuti jadwal yang sudah di cantumkan oleh petugas panti, klien mengikuti aktivitas kegiatan yang diadakan oleh panti seperti senam, pengajian, kesenian, kerajinan dan

kunjungan kunjungan serta acara-acara lain yang di selenggarakan di panti.

d) Pemeriksaan Fisik

i. Tanda Tanda Vital

1. Keadaan Umum : Baik 2. Kesadaran : Composmentis 3. Suhu : 36,8º C

4. Nadi : 78x/ menit

5. Tekanan Darah : 160/90 mmHg

6. Pernafasan : 18x / menit 7. Tinggi Badan : 149 cm 8. Berat Badan : 48 kg

ii. Pemeriksaan dan Kebersihan perorangan

1. Kepala

a. Rambut Bersih, pendek, tidak kusut, tidak berminyak, tidak ada benjolan, sedikit beruban.

b. Mata Simetris, Konjungtiva an anemis, sklera an ikterik, Pupil isokor, RCL + dan RTCL +, lensa mata tampak sedikit keruh.

c. Hidung Bersih, tidak ada polip, tidak ada cairan dari hidung,

tidak ada pernafasan cuping hidung

d. Telinga Bersih, Serumen tidak ada, pendengaran baik dan cairan telinga tidak ada

2. Leher Nadi karotis teraba kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 3. Dada / Thorax

a. Dada Bentuk dada Simetris

b. Paru Paru Suara nafas vasikuler, tidak ada bunyi suara nafas tambahan ( Ronkhi, wheziing), irama reguler, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan 4. Jantung

Pulsasi jantung teraba kuat, Bunyi jantung normal Bj1 : lub Bj2 : dup, tidak ada bunyi jantung tambahan ( gallop, mur-mur), Batasbatas jantung dalam batas normal

5. Abdomen Tidak ada distensi abdomen, bising usus 10x menit

6. Muskuloskeletal Dalam batas normal,

7. Lingkungan Bersih, kurang rapi, kurang nyaman.

e) Informasi Penunjang

i. Diagnosa Medis Hipertensi ii. Laboratorium 20 April 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kolesterol total Trigelserida Kolesterol HDL Kolesterol LDL direct

241 mg/dL 199 mg/dL

50 mg 130 mg/dL

iii. Terapi Medis

Jenis Obat Dosis Obat

Amlodipine Besylate Simvastatin Omeprazole

10 mg 1x1 20 mg 1x1 20 mg 1x1

f) Resume Pengkajian

Klien bernama Ny.A berusia 62 tahun, Seorang janda sejak 14 tahun yang lalu, berpisah dengan suaminya karena tidak memiliki kecocokan, dan sering di aniaya oleh suaminya. Klien tidak mempunyai anak, Ny.A dulu pernah bekerja sebagai pembantu rumah tangga di daerah menteng jakarta pusat selama 8 tahun lalu berhenti

karena sakit-sakitan dan tidak mampu untuk bekerja kemudian di bawa oleh majikan nya ke Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulia 02 Cengkareng Jakarta Barat pada tahun 2012 karena tidak ada keluarga yang mau mengurusnya. Status kesehatan saat ini klien mengeluh sering merasa pusing, leher terasa kaku, didaerah alis sekitar mata terasa nyeri, dan pandangan menjadi kabur serta sering merasa mual. Terapi di dapat Ny.A saat ini yaitu: Amllodipine Besylate 10 mg 1x1, Simvastatin 20 mg 1x1 dan Omeprazole 20 mg 1x1

b. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 Data Subjektif Klien mengatakan :

 penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu

 sering merasa pusing dan tidak nyaman saat darahnya sedang naik

 leher terasa kaku dan berat

 didaerah alis dan seputar mata terkadang suka merasa nyeri dan pandangan tiba-tiba menjadi kabur

Gangguan Rasa Nyaman

Gejala penyakit (hipertensi)

 nyeri seperti

berdenyutdenyut dan tertarik beban

 nyeri hilang timbul

 nyeri berkurang setelah

 mengkonsumsi obat darah tinggi

 klien mengatakan rutin mengkonsusmsi obat amlodipine untuk megontrol darah tinggi Data Objektif

 Keadaan umum : baik

 skala nyeri 5 (1-10)

 Kesadaran : Composmentis

 Suhu : 36,8◦C

 Nadi : 78 x/ menit

 Tekanan darah 160/90 mmHg

 Ny.A tampak meringis tapi masih mampu untuk menahan nyeri

 Hasil Pemeriksaan Penunjang Kolesterol total 241 mg/dL Tigelserida 199 mg/dL Kolesterol

HDL 50 mg Kolesterol LDL direct 130 mg/dL

 Terapi : Amlodipine 10mg 1 x 1

Simvastatin 20mg 1 x 1

2 Data Subjektif

 sering merasa mual saat kepalanya sedang pusing

 tidak nafsu makan

 makanan yang dihabiskan hanyak ½ porsi Resiko

perubahan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh Intake tidak adekuat

 sering

mengkonsumsi mie instan

 tidak menyukai sayursayuran dan ikan

 sering

mengkonsumsi obat mual yang

disediakan oleh panti sebelum makan Data Objektif

 Antropometri :

 BB : 48 kg TB : 149cm

 BBI TB – 100 – (10% x TB – 100)

=149 – 100 = 49 – ( 10% - 4,9) 49 – 4,9

= 44,1 kg

 Biochemical : Tidak ada hasil

pemeriksaan

 Clinical Sign

Defisit Nutrisi Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

 TTV

 - Suhu : 36◦C

 - Nadi : 78x/ menit \

 - Tekanan Darah : 160/90 mmHg \

 - Pernafasan : 18x / menit

 - Rambut : Tidak ada masalah .

 - Mata :

Kongjungtiva an anemis

 - Mulut : Mukosa mulut lembab, turgor kulit tidak elastis

 - Abdomen : Tidak ada distensi

abdomen, bising usus 10x menit

 Diet history : - Makan 3 x sehari porsi yang

dihabiskan ½ porsi

 - Makanan yang disukai mie instan - Ny.A tidak menyukai sayur

 - sayuran dan ikan

 - Ny.A makan - makanan yang disediakan oleh panti

c. Intervensi Keperawatan

NO SDKI SLKI SIKI

1 Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala penyakit

Tingkat Nyeri Kriteria Hasil : - Keluhan nyeri

Manajemen Nyeri Intervensi : Observasi :

(hipertensi) menurun - Meringis menurun - Gelisah

menurun - Menarik diri

menurun - Perasaan depresi (tertekan) menurun - Anoreksi menurun - Frekuensi nadi

membaik - Pola napas

membaik - Tekanan darah

membaik - Nafsu makan

membaik

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi respon nyeri

- Indentifikasi

faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri

- Identifikasi

pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- Identifikasi

pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- Monitor

keberhasilan terapi komplementer

yang sudah

diberikan

- Monitor efek

samping penggunaan analgetik Terapeutik :

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

- Kontrol

lingkungan yang memperberat rasa nyeri

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber

nyeri dalam

pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi :

- Jelaskan

penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi

meredakan nyeri - Anjurkan

memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan

menggunakan analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi : - Kolaborasi

pemberian

analgetik, jika perlu

2 Defisit Nutrisi b.d

Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

 Status Nutrisi Kriteria Hasil : - Porsi makan

yang dihabiskan meningkat - Kekuatan otot

menelan meningkat - Berat badan

membaik - Indeks massa

tubuh (IMT) membaik - Frekuensi

makan membaik - Nafsu makan

membaik - Membran

mukosa membaik

 Manajemen Nutrisi Intervensi :

Observasi :

- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi

kebutuhan kalori dan jenis nutrien - Monitor asupan

makanan

- Monitor berat badan

- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik

- Fasilitasi menentukan pedoman diet - Berikan suplemen

makanan, jika perlu

Edukasi

- Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian

medikasi sebelum makan, jika perlu - Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu