ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y
DENGAN DIAGNOSA MEDIS : STROKE INFARK KAROTIS KANAN DI RUANG PHS 1 RSUD CIAMIS
A. Pengkajian 1. Biodata Klien
Nama : Ny. Y
Tanggal lahir : 20 Januari 1955 Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. Karang sari 3/10 Maleber - Ciamis
No. Medrek : 743492
Agama : Islam
Tanggal MRS : 20 Juni 2022 Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2022
Diagnosa Medis : Stroke Infark Karotis Kanan 2. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemas ektremitas kiri 3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan badan sebelah kiri sulit digerakan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.
5. Riwayat Keperwatan Berdasarkan Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi Sehat-Penatalaksanaan Sehat
Pasien mengatakan biasanya sakit batuk pilek, dan sembuh setelah minum obat.
b. Pola Metabolik Nutrisi
Pasien mengatakan tidak nafsu makan. Kadang merasa mual. Makan 3x setengah porsi dan minum 1 botol air dalam sehari.
c. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan BAK spontan 5-6 x/hari. Berwarna kuning keruh. BAB 1x/hari. Konsistensi lunak.
d. Pola Tidur-Istirahat
Pasien mengatakan sulit tidur karena sesak nafas dan pusing. Tidur dalam sehari kurang dari 8 jam. Dan sering terbangun.
e. Pola Aktivitas-Latihan
Pasien mengatakan badannya lemas. Mudah lelah saat beraktivitas.
f. Pola Kognitif-Persepsi
Pasien tidak ada masalah pada ingatannya.
g. Pola Persepsi Diri Konsep Diri
Pasien kooperatif. Kadang tampak murung.
h. Pola Peran Hubungan
Pasien mengatakan ingin betemu dan kembali berkumpul dengan keluarganya.
Pasien sangat menyayangi keluarganya.
i. Pola Toleransi Stress Koping
Pasien mengatakan menghadapi rasa stress nya dengan berdoa.
j. Pola Nilai Kepercayaan
Pasien mengatakan penyakitnya terjadi karena cobaan dari Allah SWT. Pasien sering beribadah selama dirawat di rumah sakit.
6. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi
Keadaan pasien composmentis. GCS (E4V6M5. Bicara sedikit rero.
Terpasang IVFD Asering 30 cc/jam dan oksigen SM (4 lt/menit).
b. Palpasi
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD : 200/100 mmHg, RR : 22 x/menit, N : 90 x/menit, T : 36,5 ◦C, SPO2 : 95 %. Denyut nadi teraba kuat dan cepat, turgor kulit baik. Ektremitas bagian kiri lemah saat digerakan.
c. Perkusi
Tidak ada pembesaran hepar, lien, dan ginjal.
d. Auslkutasi
Suara nafas normal. Tidak ada suara nafas tambahan.
7. Terapi Medis
Infus Asering 30cc/jam Inj. Citicolin 2x500 mg Inj. Ceftriaxone 2x1 gram HCT 1x1
Inj. Ranitidin 2x1 Furosemid ½ - 0 – ½ Adalatoros 30 0-0-1 Concor 1x1
8. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 08/03/2022 Hb : 13,6 Ht : 40,6 Wbc : 19,7 Plt : 450 Erit : 4,60 2. Elektrokardiogram
Sinus Rithm
3. Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 20 Juni 2022 Kesan : Pneumonia bilateral B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS :
- Klien mengatakan badan bagian kiri tidak berasa dan tidak bisa digerakan
DO :
- TD : 200/110 - Klien tampah lemah - Bicara rero
- Klien kurang mampu menggerakan wajah
Peningkatan tekanan darah
↓
Gangguan pembuluh darah di otak
↓
Trombosis intra serebral
↓
Suplai O2 dan nutrisi di bawah oleh darah ke
Resiko perfusi serebral tidak efektif
dan rahan bagian kiri otak kurang
↓ Resiko perfusi serebral tidak efektif DS :
- Klien mengatakan badan bagian kiri tidak berasa dan tidak bisa digerakan
DO :
- Klien lemah - Kekuatan Otot
5 3 5 3
Suplai darah ke otak menurun
↓
Iskemia dan hipoksia jaringan otak
↓
Kematian jaringan dan sel-sel otak
↓
Defisit neurologis
↓
Kerusakan sistem sensorik dan motorik
↓
Kelemahan dan kelumpuhan
↓
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan mobilitas fisik
C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif 2. Gangguan mobilitas fisik
D. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional dan Implementasi Evaluasi SDKI :
Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi
ditandai dengan : DS :
- Klien mengatakan badan bagian kiri tidak berasa dan tidak bisa digerakan DO :
- TD : 200/100 - Klien tampah
lemah - Bicara rero - Klien kurang
mampu menggerakan wajah dan rahan bagian kiri
SLKI :
Status Neurologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menir perfusi serebral menjadi efektif dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran kognitif meningkat 2. Gelisah menurun 3. TD membaik
4. Kesesuaian ekspresi wajah meningkat 5. Kesadaran membaik
SIKI :
Pemantauan Neurologis 1. Monitor ukuran,
bentuk, dan kesimetrisan pupil 2. Monitor tingkat
kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor status pernapasan
5. Monitor kesimetrisan wajah
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi
1. Memonitor ukuran, bentuk, dan kesimetrisan pupil
R : pupil isokor 2. Memonitor tingkat
kesadaran
R : pada sat dikaji pasien kesadaran CM
3. Memonitor Tanda-tanda Vital
R :
TD : 200/100mmHg HR : 90x/m
RR : 22x/m S :36,5 SpO2 :95%
4. Memonitor kesimetrisan wajah
R : Klien kurang mampu menggerakan rahangnya.
Klien tampak kaku pada wajah sebelah kiri.
5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi R : memberikan terapi Injeksi Citicolin 500mg IV
S: Klien mengatakan badan bagian kiri lemas tidak berasa, dan tidak bisa digerakan.
O: Klien terlihat lemah Klien berbicara rero Kekuatan Otot
5 3 5 3
A: Resiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi
(Ratio.,S.Kep.Ners)
SDKI :
Gangguan mobilitas
SLKI :
Mobilitas Fisik
SIKI :
Dukungan Mobilisasi
1. Mengidentifikasi keluhan fisik lainnya yang dialami
S : Klien mengatakan badan bagian kiri masih belum bisa
fisik b.d gangguan neuromuskular ditandai dengan : DS :
- Klien mengatakan badan bagian kiri tidak berasa dan tidak bisa digerakan DO :
- Klien lemah - Kekuatan Otot
5 3 5 3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan mobilitas fisik tidak terganggu dengan kriteria hasil :
1. Pergerakan
ektremitas meingkat 2. Kekuatan otot
meningkat 3. Rentang gerak
(ROM) meningkat 4. Kekuatan fisik
meningkat
1. Identifikasi keluhan fisik lainnya
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor kondisi umum selama mobilisasi 4. Anjurkan untuk
mobilisasi dini 5. Ajarkan untuk
mobilisasi sederhana misalnya duduk diatas tempat tidur
klien
R : klien mengatakan bicara rero
2. Memonitor tanda-tanda vital
R :
TD : 200/100 HR :90 RR :22 S :36,5 SpO2 :95%
3. Memonitor kondisi pasien selama mobilisasi
R : kondisi pasien lemah membutuhkan bantuan perawat/keluarga 4. Mengajarkan untuk
mobilisasi sederhana R : klien bersedia dan mengikuti arahan perawat 5. Mengkaji kekuatan Otot
R : Kekuatan otor klien masih lemah terutama ektremitas bagian kiri
digerakan.
O : Klien tampak lemah Kekuatan Otot
5 3 5 3
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
(Ratio.,S.Kep.Ners)
E. Catatan Perkembangan a. Hari ke- 1
Tanggal D
X Perkembangan Pelaksanaan
22-06-2022 Jam. 10.00
WIB
I S : Klien mengatakan badan bagian kiri masih lemah sulit digerakan
O :
- Pasien tampak lemah - Pasien berbicara rero
- Pasien masih belum mampu menggerakan rahang bagian kiri wajahnya. Tampak kaku pada wajah bagian kiri
A : Resiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi P : Pemantauan neurologis
I :
- Monitor ukuran, bentuk, dan kesimetrisan pupil R : pupil isokor
- Monitor tingkat kesadaran R : pasien dalam keadaan CM - Monitor tanda-tanda vital
R :
TD : 200/100 N : 89
RR : 22 S : 36,1 SpO2 : 95%
- Monitor status pernapasan
R : nafas spontan dengan bantuan SM 4lpm - Monitor kesimetrisan wajah
R : pasien belum mampu mengerakan rahang dan kaku pada wajah bagian kiri
- Kolaborasi dalam pemberian terapi R : memberikan terapi sesuai jadwal
E : K/U : lemah Kes : CM. Nafas spontan dengan bantuan O2 via SM 4lpm. SpO2 : 95%
R : Lanjutkan Intervensi
(Ratio.,S.Kep.Ners )
22-06-2022 Jam 11.00
WIB
II S : Ny. Y mengatakan badan bagian kiri sulit digerakan
O :
- Klien tampak lemah - Kekuatan Otot
5 3
5 3 (Ratio.,S.Kep.Ners
Tanggal D
X Perkembangan Pelaksanaan
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi P : Dukungan mobilisasi
I :
- Identifikasi keluhan fisik lainnya R : klien bicara masih rero - Monitor tanda-tanda vital
R :
TD : 200/100 N : 89
RR : 22 S : 36,1 SpO2 : 95%
- Monitor kondisi umum selama mobilisasi R : k/u lemah. Kes : CM
- Anjurkan untuk mobilisasi dini
R : menganjurkan pasien untuk ROM, pasien mengikuti arahan perawat
- Ajarkan untuk mobilisasi sederhana misalnya duduk diatas tempat tidur
R : pasien mengikuti yang diarahkan oleh perawat, dibantu oleh perawat
E : K/U : lemah Kes : CM. Nafas spontan dengan O2 via SM 4lpm. SpO2 : 95%
R : Lanjutkan Intervensi
)
b. Hari ke-2
Tanggal DX Perkembangan Pelaksanaan
23-06-2022 Jam. 10.00
WIB
I S : Klien mengatakan badan bagian kiri masih lemah O :
- Pasien masih lemah - Pasien masih rero
A : Resiko perfusi serebral belum teratasi P : Pemantauan neurologis
Tanggal DX Perkembangan Pelaksanaan
I :
- Monitor ukuran, bentuk, dan kesimetrisan pupil R : pupil isokor
- Monitor tingkat kesadaran R : pasien dalam keadaan CM - Monitor tanda-tanda vital
R :
TD : 190/100 N : 89
RR : 22 S : 36,1 SpO2 : 95%
- Monitor status pernapasan
R : nafas spontan dengan bantuan SM 4lpm - Monitor kesimetrisan wajah
R : pasien belum mampu mengerakan rahang dan kaku pada wajah bagian kiri
- Kolaborasi dalam pemberian terapi R : memberikan terapi sesuai jadwal
E : K/U : lemah Kes : CM. Nafas spontan dengan O2 via SM 4lpm. SpO2 : 95%
R : Lanjutkan Intervensi
(Ratio.,S.Kep.N ers)
23-06-2022 Jam 11.00
WIB
II S : Ny. Y mengatakan badan bagian kiri sulit digerakan O :
- Klien tampak lemah - Kekuatan Otot
5 3 5 3
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi P : Dukungan mobilisasi
I :
- Identifikasi keluhan fisik lainnya R : klien bicara masih rero - Monitor tanda-tanda vital
R :
(Ratio.,S.Kep.N ers)
Tanggal DX Perkembangan Pelaksanaan TD : 190/100
N : 89 RR : 22 S : 36,1 SpO2 : 95%
- Monitor kondisi umum selama mobilisasi R : k/u lemah. Kes : CM
- Anjurkan untuk mobilisasi dini
R : menganjurkan pasien untuk ROM, pasien mengikuti arahan perawat
- Ajarkan untuk mobilisasi sederhana misalnya duduk diatas tempat tidur
R : pasien mengikuti yang diarahkan oleh perawat, dibantu oleh perawat
E : K/U : lemah Kes : CM. Nafas spontan dengan O2 via SM 4lpm. SpO2 : 95%
R : Lanjutkan Intervensi
Pada tanggal 24 Juni 2021 jam 07.00 WIB pasien mengalami penurunan kesadaran.
K/u lemah. Kes : Delirium GCS 9. O2 dengan MNR 15lpm SpO2 : 93%
c. Hari ke-3
Tanggal DX Perkembangan Pelaksanaan
24-06-2022 Jam. 10.00
WIB
I S : -
O : Pasien mengalami penurunan kesadaran. Kes : Delirium
GCS 9
A : Perfusi serebral tidak efektif belum teratasi P : Pemantauan neurologis
I :
- Monitor ukuran, bentuk, dan kesimetrisan pupil R : pupil anisokor sebelah
- Monitor tingkat kesadaran R : kesadaran pasien Delirium - Monitor tanda-tanda vital
R :
TD : 200/110 N : 89
(Ratio.,S.Kep.N ers)
Tanggal DX Perkembangan Pelaksanaan RR : 35
S : 38.8 SpO2 : 93%
- Monitor status pernapasan
R : nafas spontan dengan bantuan MNR 15lpm - Monitor kesimetrisan wajah
R : tidak terkaji
- Kolaborasi dalam pemberian terapi R : memberikan terapi sesuai jadwal
E : K/U : lemah Kes : Delirium. Nafas dengan bantuan O2 via MNR 15lpm. SpO2 : 93%
R : Lanjutkan Intervensi 24-06-2022
Jam 11.00 WIB
II S : -
O : Pasien penurunan kesadaran. Kes : Delirium A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi P : Dukungan mobilisasi
I :
- Monitor tanda-tanda vital R :
TD : 200/110 N : 89
RR : 35 S : 38.8 SpO2 : 93%
- Monitor kondisi umum selama mobilisasi R : k/u lemah kesadaran delirium
- Anjurkan untuk mobilisasi dini R : melakukan ROM, mika miki
E : K/U : lemah Kes : Delirium. Nafas spontan dengan bantuan O2 MNR 15lpm. SpO2 : 93%
R : Lanjutkan Intervensi
(Ratio.,S.Kep.N ers)
Tanggal 24-06-2022 Jam : 14.15 WIB
K/U klien menurun. Dokter menyarankan untuk pindah HCU.
TD : 45/67 HR : 50
RR : 20 S : 39.5 SpO2 : 50%
Monitor EKG Bradikardi.
Klien apnoe, bagging dikerjakan, RJP 5 siklus dikerjakan, Adrenalin 1 mg masuk. Klien no respon. EKG asistole. Pasien di vonis meninggal oleh dokter jaga, di hadapan keluarga dan perawat jam. 14.45 WIB.
Mengetahui : Kepala Ruangan
Paviliun H.Hasan Sobari Lt. 1
Perawat Pelaksana
LINA KARLINA, S.Kep. Ners (RATIO.,S.KEP.NERS) HENDRIYANI, SKM.,S.Kep.Ners
