Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan hasil pengkajian yang dilakukan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, dan membuat catatan tentang respon kesehatan pasien. Kumpulkan, atur, dan catat data yang menggambarkan respons manusia yang memengaruhi pola kesehatan pasien. Data yang diteliti tentang pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam memberikan asuhan keperawatan.
Ciri-ciri data yang diperoleh dari hasil penelitian harus mempunyai ciri-ciri lengkap, akurat, benar, dan relevan. Komunikasi pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan istilah komunikasi terapeutik, yaitu upaya mengajak pasien dan keluarga untuk berbagi pikiran dan perasaan. Untuk memperoleh data yang akurat, perawat harus menjadi pendengar aktif keluhan pasien, dan unsur yang menjadi pendengar aktif adalah mengurangi hambatan komunikasi, memperhatikan keluhan pasien dan menghubungkannya dengan keluhan pasien, mendengarkan baik-baik apa yang disampaikan. sabar, beri kesempatan pada pasien untuk mengakhiri pembicaraan, penuh kasih sayang dan hindari interupsi, berikan perhatian penuh saat berbicara dengan pasien.
Beberapa syarat yang harus dipenuhi untuk menjamin data yang diperoleh merupakan data yang baik adalah menjaga kerahasiaan pasien, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan wawancara, menjaga kontak mata, dan berusaha tidak terburu-buru dalam melakukan penilaian. Palpasi dada : Dada simetris, pergerakan otot dinding dada dinamis, pergerakan perut dan dada sama, fremitus taktil kanan dan kiri sama, ekspansi paru kanan dan kiri sama, tidak ada massa/benjolan.
Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan yang tidak mencukupi ditandai dengan klien melaporkan penurunan berat badan lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, tinggi badan = 165 cm, berat badan = 45 kg. Diagnosa keperawatan aktual menggambarkan permasalahan nyata saat ini sesuai dengan data klinis yang ditemukan. Persyaratan untuk menegakkan diagnosis keperawatan aktual harus mempunyai unsur Gejala PES (S) harus memenuhi kriteria keseluruhan dan beberapa kriteria minor dari pedoman diagnostik NANDA. Persyaratan penegakan risiko dalam diagnosa keperawatan dengan unsur PE (masalah dan etiologi) Penggunaan konsep “risiko dan risiko tinggi”.
Diagnosa Keperawatan Potensial menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk mengidentifikasi potensi masalah keperawatan. Dalam keadaan ini permasalahan dan faktor pendukungnya belum ada, namun sudah ada faktor yang dapat menimbulkan permasalahan, namun belum ada. Diagnosa keperawatan kesehatan adalah keputusan klinis tentang keadaan individu, keluarga, dan/atau komunitas dalam transisi dari satu tingkat kesejahteraan ke tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi. Mengetahui Format atau Lembar Diagnosa Keperawatan 1. Format ini merupakan format yang berisi data abnormal yang terdiri dari data subjektif dan data objektif.
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai konsekuensi individu, keluarga atau komunitas dari suatu masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan, hal ini sangat perlu didokumentasikan dengan baik. Topik ini menjelaskan tentang bagaimana melakukan dokumentasi pada tahap diagnosis. Dengan mempelajari Topik 2 diharapkan dapat mempraktekkan dokumentasi pada stadium pengkajian. .
Selamat datang di Bab II, Bab II akan banyak membantu anda dalam memahami dokumentasi keperawatan. Setelah mempelajari Bab II, diharapkan anda dapat memahami dokumentasi keperawatan di berbagai setting pelayanan kesehatan, populasi dan kelompok khusus sehingga anda dapat melakukan dokumentasi keperawatan yang berkualitas di setting tempat anda bekerja dan tempat anda praktek dalam pemberian asuhan keperawatan. . . Dokumentasi keperawatan akut adalah pendokumentasian yang dilakukan pada perawatan akut, hal-hal yang perlu didokumentasikan antara lain : riwayat penyakit, masalah yang terjadi pada masa akut, respon terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan.
Pada Topik 2 anda akan mempelajari tentang pendokumentasian keperawatan pada populasi khusus yaitu Pendokumentasian Anak (pediatri), Lansia, Perinatal, Psikiatri. Sebelum Anda praktik mendokumentasikan tahapan peninjauan dokumentasi keperawatan pada anak (pediatri), sebaiknya Anda mengetahui format pengkajian asuhan pada anak (pediatri). Dokumentasi keperawatan ini merupakan dokumentasi pesanan khusus dalam proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi klien yang meliputi perawatan ibu, janin, bayi baru lahir.
Dokumentasi ini hendaknya dibuat seakurat, konsisten dan komprehensif seperti dokumentasi keperawatan pada umumnya. dokumentasi antenatal; yaitu pendokumentasian proses perawatan pada masa kehamilan, dalam hal ini seluruh kegiatan perawatan yang diberikan kepada ibu hamil mulai dari kunjungan pertama kehamilan sampai setelah ibu melahirkan harus dicatat dalam dokumentasi keperawatan antenatal. Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum pada tujuan khusus pada topik 3, diharapkan mampu menjelaskan dokumentasi kepada kelompok tertentu, salah satunya adalah mengidentifikasi format atau lembar dokumentasi keperawatan untuk kelompok kerja.
Identifikasi format atau lembar dokumentasi keperawatan kelompok okupasi. Dokumentasi dalam keperawatan kelompok okupasi adalah dokumentasi dalam terapi okupasi (usaha penyembuhan melalui aktivitas atau pekerjaan tertentu). Sebelum Anda berlatih mendokumentasikan tahapan review dokumentasi keperawatan tim profesional, Anda perlu mengetahui format penilaian asuhan dalam tim profesional. Dokumentasi dalam perawatan kelompok okupasi adalah dokumentasi dalam terapi okupasi (usaha penyembuhan melalui aktivitas atau pekerjaan tertentu).
Dokumentasi keperawatan di berbagai institusi pelayanan kesehatan”, https://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-3-dok- Nursing-kb-1, diakses pada 13 September 2017 pukul 09:45. Dokumentasi dalam layanan khusus meliputi dokumentasi perioperatif, dokumentasi unit gawat darurat, dokumentasi perawatan kritis dan dokumentasi perawatan menjelang kematian. Sedangkan dokumentasi strategi khusus meliputi dokumentasi pemberian obat, dokumentasi keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigen, dokumentasi keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa, dokumentasi kebutuhan nutrisi, dokumentasi eliminasi urine dan feses, dokumentasi perasaan aman dan nyaman, dokumentasi mobilisasi dan transportasi serta dokumentasi istirahat dan tidur.
Anda dapat mempelajari sendiri bab ini, sambil mempelajari bab ini Anda harus mempelajarinya selangkah demi selangkah dimulai dengan mempelajari materi Topik 1. Dokumentasi Layanan Khusus dan Topik 2. Yang penting adalah membuat catatan tentang materi pembelajaran yang diberikan kepada Anda sulit untuk memahami atau tidak sepenuhnya dipahami. Dokumentasi praktik keperawatan pada strategi khusus meliputi dokumentasi pemberian obat, pemenuhan kebutuhan oksigen, keseimbangan elektrolit dan cairan asam basa, kebutuhan nutrisi, haluaran urin dan feses, rasa aman dan nyaman, mobilisasi dan transportasi, serta istirahat dan tidur.
PRAKTIKA DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA BERBAGAI TATANAN
