ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn M PADA KA

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn M PADA KASUS GAGAL JANTUNG DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BENGKULU

I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. M

Umur : 63 Tahun

Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Bengkulu

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal masuk panti werdha : 30 September 2015

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Nutrisi : Makan 3x sehari dengan diet rendah garam. Jenis makanan bubur, ikan, sayur. Klien hanya makan 5-6 sendok, klien tidak nafsu makan.

b. Cairan dan elektrolit : Klien minum 350cc c. Aktivitas :

keletihan/kelelahan terus sepanjang hari

Keluhan – keluhan kesehatan utama (sekarang) :

Tn A mengeluh merasa letih sepanjang hari, insomnia, nyeri dada saat beraktivitas, dan dispnea saat istirahat dan klien mengatakan sudah mengalami batuk selama 2 minggu dan 1 minggu terakhir ini batuk terhambat karena ada penyumbatan.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Nutrisi : makan 3x sehari, jenis makanan: nasi, dan makanan yang

mengandung garam, serta nafsu makan baik dan klien terbiasa merokok sebelum dan sesudah makan

b.Cairan dan elektrolit : klien minum air putih 4-5 gelas/hari,

c. Aktivitas : baik, bisa melakukan aktivitas secara mandiri, misalnya

makan, minum, dan person hygiene.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn A mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat sakit jantung tetapi ibunya mempunyai riwayat hipertensi tetapi sekarang sudah meninggal

Daftar nama anggota keluarga

NO NAMA HUBUNGAN

KELUARGA JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

1.

2. Ny KNy P IstriAnak PrPr 55 thn30 thn SMPSMA IRTPegawai

(2)

Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO NAMA HUBUNGAN

KELUAGA

JK UMUR STATUS

KESEHATAN

IMUNISASI

1.

2. Ny BNy N IstriAnak PrPr 55 thn30 thn -- -

-5. TINJAUAN SISTEM

 Keadaan Umum : keadaan Tn A tampak lemah/letih. berat badan 85 kg.

 Integumen : kulit pucat dan sianosis, turgor kulit elastis

 Kepala

Bentuk : tidak bulat, tidak ada benjolan, keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe, rambut rontok, rambut putih

 Mata

Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan.

 Hidung

Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.

 Mulut dan Tenggorokan

Kebersihan mulut baik, tidak ada caries, gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan, mukosa basah.

 Telinga

Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus

 Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis.

 Payudara

Simetris, tidak ada benjolan

 Sistem pernapasan

 Paru

simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernapasan, bentuk dada normal terdengar bunyi krekels, ronkhi. RR 12x/menit

 Sistem kardiovaskuler

 Jantung

Irama Jantung ; Disritmia. Frekuensi jantung ; Takikardia. N : 105x/menit TD : 120/75 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan,bunyi jantung S3 (gallop) terdengar, dan terdengar murmur sistolik dan diastolic.

 Sistem gastrointestinal

I : Simetris, tidak ada bekas luka A : Bising usus 8 x/ menit P : Tidak ada nyeri tekan P : Timpani

Sistem perkemihan

Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, klien buang air kecil kurang dari 400 ml/hari, Ngompol (-)

(3)

Tidak ada keluhan, normal. Klien memiliki 1 orang anak perempuan.

Sistem musculoskeletal

klien kurang seimbang dalam berjalan, kemampuan menggenggam lemah, otot ekstremitas ka/ki sama kuat, terdapat edema pada ekstremitas klien , tidak ada kelainan tulang, atrofi dll.

Sistem saraf

Nervus I (Olfactorius) : Tn A dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak wangi/parfum.

Nervus II (Opticus) : Tn A sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda yang kecil, Tn A menggunakan bantuan kacamata

Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)

Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan kapas pada pipi kanan.

Nervus VII (Facialis) : Tn A dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan kurang baik

Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik

Nervus XI (Accesorius) : Tn A dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan kepalanya

Nervus XII : Tn A dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

Sistem endokrin

Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

a. psikososial

 Hubungan antar keluarga

Tn. M sering dikunjungi keluarga setiap 1 minggu sekali.

 Hubungan dengan orang lain

Tn. M termasuk orang yang ramah, mudah bergaul dengan penghuni panti yang lain maupun dengan pegawai dan pengasuh panti, tetapi Tn M kurang ikut serta dalam kegiatan yang diadakan panti karena mnengalami mudah lelah dan penurunan kekatan tonus otot

b. Identifikasi masalah emosional

 Apakah klien mengalami susah tidur? Ya, klien hanya tidur 3-4 jam/hari

 Apakah klien merasa gelisah ? Ya

 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak

 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya

Penjelasan pertanyaan diatas :

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan? Ya

 Ada masalah atau banyak pikiran?Ya

 Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak

 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak

 Cenderung mengurung diri? Tidak

 Spiritual

(4)

c. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a.KATZ Indeks

INDEKS KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian

dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi

tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu

fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian

dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

berpindah, dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Berdasarkan data, maka Tn. M memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai Kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.

b. Barthel Indeks

Termasuk manakah klien ?

NO KRITERIA DENGAN

BANTUAN

MANDIRI KETERANGAN NILAI

1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x

sehari

Jumlah : 1 porsi Jenis : nasi + lauk

3 Berpindah dari kursi ke

tempat tidur, sebaliknya

5 - 10 15 8

4 Personal toilet (Cuci

muka, menyisir rambut, menggosok gigi)

0 5 Frekuensi : 2x

sehari

5

5 Keluar masuk toilet

(Mencuci pakaian, menyeka tubuh)

5 10 10

6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x

sehari

15

7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5

(5)

9 Mengenakan pakaian 5 10 10

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1-2

kali/ hari Konsistensi : normal

10

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 2-3

kali/hari

Warna : kuning 10

12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : 1kali/

minggu Jenis : senam

5

13 Rekreasi pemanfaatan

waktu luang

5 10 Frekuensi : 1 kali/

hari

Jenis : nonton tv 10

Total score 113

Jumlah skoring :

a. 130 : Mandiri

b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

d. PENGKAJIAN STATUS MENTAL LANSIA

1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual

NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN

1 Tanggal berapa hari ini ?  Tidak ingat

2 Hari apa sekarang ini ?  Tidak ingat

3 Apa nama tempat ini ?  Panti werdha

4 Dimana alamat anda ?  Panti werdha

5 Berapa umur anda ?  63 tahun

6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?  1952

7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?  Tidak ingat

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?  Tidak ingat

9 Siapa nama ibu anda  Putri

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan

pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 – 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)

 Hanya dapat

menjawab 1 pertanyaan

Total score 5 5

Interprestasi hasil :

a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat

(6)

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental

ASPEK

Orientasi waktu 5 3 Menyebut dengan benar :

o Tahun

Orientasi ruang 5 5 Dimana sekarang kita

berada :

Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang

telah disebut oleh pemeriksa : (Contoh)

o Gelas

o Sendok

o Piring

Benar semua

Perhatian dan

kalkulasi 5 1 Minta klien meyebutkan angka 100 – 15 sampai 5

kali :

Benar hanya 100-15 = 85

Mengingat kembali

3 2 Minta klien untuk

mengulangi 3 obyek pada no. 2 (Pada registrasi diatas)

Bahasa 9 6 Tunjukan klien benda,

tanyakan apa namanya : (Contoh)

o Jam tangan

o Pensil

Minta klien untuk mengulangi kata – kata ”tidak ada, jika dan atau tetapi.

(7)

Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut terdiri dari 3 langkah : Ambil kertas ditangan anda

lipat dua Taruh di lantai

Perintahkan klien dengna menutup mata klien, untuk point seperti no. 1

jam tangna /Pensil

Perintahkan pada klien :

o Menulis 1 kalimat

o Menyalin 1 gambar

Interprestasi nilai :

24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif

18 – 23 : Gangguan kognitif sedang

0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 19 ini menunjukkan bahwah Tn”M” mengalami gangguan kognitif sedang.

e. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

a. Bangun dari kursi

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Nilai : 1

b. Duduk ke kursi

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi. Nilai : 0

c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan – lahan 3 kali)

Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya. Nilai : 1

d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana penglihatan dan keseimbangannya

Nilai : 1

e. Perputaran leher

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil.

(8)

f. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai)

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha multipel untuk bangun.

Nilai : 0

2. Komponen berjalan /gerakan

a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat)

Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan. Nilai : 0

b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (≥2 inci).

Nilai : 0

c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien), langkah kaki konsisten /tidak

Setelah langkah-langkah awal tidk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

Nilai : 1

e. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama /tidak Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot-otot disekitarnya)

Nilai : 1

f. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien), Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Nilai : 1

Interpretasi hasil : Resiko jatuh sedang Keterangan :

0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi

Anaslisa Data

N O

DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS :

 klien mengeluh cepat lelah

 Klien menngeluh susah bernafas

 Klien mengatakan sandal yang

digunakannya menjadi lebih sempit

DO

 Frekuensi jantung klien takikardi

 klien tampak letih

 ekstremitas klien mengalami

Penurunan curah jantung

Perubahan kontraktilitas

(9)

2

.

edema

 terdengar bunyi murmur pada

auskultasi jantung klien

 RR klien 12x/menit

DS

 Klien mengatakan sulit bernafas

 Klien mengatakan sulit batuk

karena ada yang menahan

 Klien mengatakan sesak nafas

DO

 Klien mengalami sulit bernafas

(dispnea)

 Terdengar bunyi ronkhi pada

klien

 RR 13x/menit

Bersihan jalan nafas tidak efektif

penurunan reflek batuk, penumpukan secret

II. DIAGNOSA

 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas

miokardial/perubahan inotropik

 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Penurunan curah

jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas

miokardial/perubahan inotropik.

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia

penurunan episode dispnea, angina.

1. Auskultasi nadi apical, observasi frekuensi, irama jantung

2. 2.Catat bunyi jantung.

1. Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat)

2. S1 dan S2 mungkin

(10)

2 Bersihan jalan nafas

Ikut serta dalam

aktivitas yang

mengurangi beban kerja jantung

3.Palpasi nadi nadi perifer

4.Pantau TD

5.Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.

6 Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut.

inkompetensi/ stenosis

katup.

3.Penurunan curah

jantung dapat

menunjukkan

menurunnya nadi

radial, poplitea, dorsalis pedis dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.

4. Pada GJK dini, sedang atau kronis, TD dapat meningkat sehubungan dengan

SVR.

5.Pucat menunjukkan menurunnya perfusi

perifer sekunder

terhadap tidak

adekuatnya curah jantung,

vasokontriksi, dan

anemia. Sianosis

dapat terjadi sebagai refraktori GJK.

6. Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden

thrombus atau

pembentukan embolus.

7.Meningkatkan

sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hypoxia atau iskemia.

(11)

tidak efektif berhubungan dengan

penurunan reflek

batuk, penumpukan secret

Setelah diberikan askep diharapkan kepatenan jalan nafas klien terjaga dengan

KRITERIA HASIL

 RR dalam batas

normal

 Irama nafas

dalam batas normal

 Pergerakan

sputum keluar dari jalan nafas

 Bebas dari suara

nafas tambahan

1.Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas, missal mengi, krekels, ronki.

2. Pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi dan ekspirasi.

3. Ajarkan klien posisi fowler dengan sudut 45 derajat

4. Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir

5. Memberikan air hangat.

spasme bronkus terjadi

penyebaran, krekels basah (bronchitis) ; bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi (emfisema) atau tak nya bunyi nafas (asma berat).

2.Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat

ditemukan pada

penerimaan atau selama distress.

3. sudut posisi tidur 45 derajat akan lebih membantu menurunkan kosumsi oksigen dan meningkatkan ekspansi paru-paru maksimal

serta mengatasi

kerusakan pertukaran gas yang berhubungan

meningkatkan durasi

tidur pasien

3. Memberikan klien beberapa cara untuk

mengatasi dan

mengontrol dispnea.

(12)

IV. IMPLEMENTASI

NO TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF

1

2

Kamis,1 oktober 2015, 14.00

Jum’at , 2 oktober 2015, 08.30

 Mengkaji nadi

apical, observasi

frekuensi, irama jantung

 mencatat bunyi

jantung

 mengkaji nadi

klien

 mengajarkan klien

posisi fowler 45 derajat

 mengkaji bunyi

nafas klien

 memberikan klien

air hangat

latihan nafas abdomen

untuk mengontrol

dispnea

posisi fowler 45 derajat

 Frekuensi jantung klien

mengalami takikardi yaitu 105x/ menit

 bunyi jantung klien S1

dan S2 terdengar pelan,bunyi jantung S3 (gallop) terdengar, dan terdengar murmur sistolik dan diastolic

 nadi klien cepat hilang

dan tidak teratur

 klien tampak

mendengarkan perawat dan melakukan posisi fowler 45 derajat

 nafas klien terdengar

ronki

 klien kooperatif

 klien tampak

mendengarkan dan mengikuti instruksi perawat

(13)

. mendengarkan dan melakukanposisi fowler 45 derajat

V. EVALUASI

Hari/Tgl/jam No_Dx Catatan Perkembangan Paraf

Kamis, 1-10-15 18.00

1

S :

Klien mengatakan sesaknya sudah

berkurang O :

Klien tampak rileks

klien tidak terlihat letih

A :

Masalah keperawatan penurunan curah

jantung teratasi sebagian

P : pada intervensi pemberian posisi fowler 45 derajat dilanjutkan

Jum’at , 2-10-15

10.00

2

S :

klien mengatakan batuknya sudah

berkurang dan tidurnya sudah nyaman karena tidak terlalu sesak

O : irama nafas klien dalam batas normal ronkhi pada klien terdengar berkurang, RR dalam batas normal yaitu 15x/menit

A:

masalah keperawatan bersihan jalan

nafas tidak efektif teratasi sebagian P :

(14)