asuhan keperawatan gerontik dengan pnemo

(1)

Septya Refinda

(2)

A. PENGKAJIAN

• _{I. Identitas Pasien}

• _{Nama : Ny. L}

• _{Umur : 64 tahun}

• _{Jenis kelamin : Perempuan}

• _{Agama : Kristen}

• _{Alamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi}

• _{Suku : Medan}

• _{Pekerjaan : Pensiunan Guru SMP}

• _{Mrs : 14-12-2005 Jam : 12.41}

• _{Pengkajian : 22 - 12 – 2005 jam : 09.00}

• _{Regester : 296 97 63}

(3)

• _{II. Riwayat penyakit sekarang}

Alasan utama MRS :

• _{Kelauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus )}

Keluhan utama :

• _{2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun,} • _{batuk keluar dahak terutama malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya di} • _{bawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur} • _{terus, maka oleh anaknya klien di bawah ke RSCM.}

• _{III. Riwayat penyakit dahulu}

• _{Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak} • _{teratur. 1 tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil}

• _{( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan} • _{dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.}

• _{IV. Riwayat penyakit keluarga}

• _{Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau}

(4)

• _{V. Pola-pola fungsi kesehatan}

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

• _{Kebiasaan merokok (-) , penggunaan obat bebas (-) , ketergantungan}

• _{terhadap bahan kimia (-) , jamu (-) , Olah raga/gerak badan (-) .}

2. Pola nutrisi dan metabolisme

• _{Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS}

• _{pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24}

• _{jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi}

• _{tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur}

• _{tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB 40 Kg, TB 155 cm.}

3. Pola eliminasi

• _{BAB BAK}

• _{Frekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : kateter}

• _{Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn}

• _{Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada}

(5)

4. Pola tidur dan istirahat

• _{Tidur Istirahat}

• _{Frekuensi : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hari}

• _{Jam tidur siang : 2-3 jam keluhan : tidak ada}

• _{Jam tidur malam : 5-6 jam/hari}

• _{Keluhan : tidak ada}

5. Pola aktivitas

• _{Klien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja,}

tidak

• _{ada kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum}

pensiun

• _{klien sibuk dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien}

kurang

(6)

VI. Pola sensori dan kognitif

• _{Sensori :}

• _{Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran}

baik.

• _{Kognitif :}

• _{Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.}

VII. Pola penanggulangan stress

• _{Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi}

terhadap stress,

• _{Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan}

pada anak lakilakinya

(7)

Pemeriksaan Fisik

1. Status kesehatan umum

• _{Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas,} • _{tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit,} • _{nadi 110X/menit, reguler}

2. Sistem integument

• _{Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan} • _{bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut} • _{hitam campur putih.}

3. Kepala

• _{Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.}

4. Muka

• _{Simetris, odema (-) , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak} • _ada

5. Mata

(8)

6. Telinga

• _{Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal,}

• _{pendengaran menurun.}

7. Hidung

• _{Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping}

• _{hidung tidak ada.}

8. Mulut dan faring

• _{Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah}

• _{mudah, kelainan lidah tidak ada.}

9. Leher

• _{Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 0 cm H2O}

10. Thoraks

• _Paru

• _{Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi}

• _{resonan, rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat}

(9)

11. Jantung

• _{Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2}

• _{sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2}

• _{tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .}

12. Abdomen

• _{Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa}

• _{tidak ada, pembesaran hepar tidak ada .}

13. Inguinal-Genitalia-Anus

• _{Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe}

• _{tidak ada., tidak ada hemoroid.}

14. Ekstrimitas

• _{Akral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-,}

• _{atropi -/-, capillary refill 3 detik.}

15. Tulang belakang

(10)

XI. Pemeriksaan penunjang

• _{Hb : 10.5}

• _{Hematokrit : 31}

• _{Leukosit : 8.300}

• _{Trombosit : 156.000}

• _{MCV : 83}

• _{MCH : 38}

• _{MCHC : 34}

• _{Diff Count : -/1/1/65/33/-/23}

• _{Urien PH : 7.442}

• _{Tanggal :14-12-2005}

• _{Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )} • _ECG

• _{Tanggal : 19-12-2005}

• _{Hasil/kesan : irama sinus,axis normal, HR : 110, S (v1)}

+ R (v6) > 35 mm, R/S (v1) < 1,

• _{interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak}

ada, RBBB/LBBB tidak ada.

(11)

• _{II. Terapi}

• _Obat-obatan.

• _{· O2 : 2 liter/menit}

• _{· Cefriaxon : 1 x 1 gram}

• _{· Captopril : 1 x6.25 mg}

• _{· KSR : 2x1}

• _{· Lasix : 1 x 2 amp}

• _{· Ascardia : 1x 80 mg}

• _Diet

(12)

Analisa Data

Analisa data Masalah

1. DS: Sesak nafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak. DO : suara ronchi +/+ pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C,

pernapasan 24X/menit, nadi 110X/menit, reguler.

Infektifnya bersihan jalan nafas

2. DS:pasien sesak nafas, tidak mampu Melakukan aktivitas sehari-hari

DO : kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3 tekanan darah 120/80mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 24 X/menit, nadi

110X/menit, reguler. Hb : 10,5

(13)

Diagnosa, Intervensi, Implementasi

Dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria hasil intervensi

1. Infektifnya bersihan jalan nafas b.d

ketidakmampu an

membersihkan jalan nafas.

- Jalan nafas paten, suara nafas bersih

- Klien mampu mengeluarkan sputum secara aktif.

- Nilai AGD dalam batas normal.

- Sianosis (-), dispnea (-) - Tanda vital dalam batas

normal.

- Kaji efektifitas terapi O2,

- Auskultasi paru anterior dan posterior terhadap penurunan ventilasi dan suara tambahan.

- Jelaskan kegunaan alat terapi O2. - Informasikan terhadap klien dan

keluarga untuk tidak merokok dalam ruangan.

- Intruksikan klien untuk batuk efektif , teknik nafas dalam, untuk

meningkatkan pengeluaran secret. - Ajarkan pada klien dan keluarga

tentang perubahan karakteristik sputum : warna, karakteristik. - Kolaboratif :

(14)

No Implementasi Evaluasi

1 - Menjelaskan tentang suara paru pada pasien. Menjelaskan tentang tujuan terapi oksigen.

- Mengauskultasi suara paru : ronchi +/+ pada basal paru

- Melatih nafas.

- Melatih batuk efektif - Mengukur tanda vital : Tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C,

Pernapasan 20 X/menit, Nadi 110X/menit regular - Memberikan O2 2lt/mnt.

- Menyuntikan cefriaxon 1 gr iv.

S : Sesak nafas, klien berkurang mengatakan mampu mengeluarkan dahak.

O : suara ronchi -/- pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum(-),

tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi

110X/menit, reguler.

A: Masalah teratasi

(15)

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi 2 Intoleransi

aktivitas aktivitas dan self care. - Tanda vital dalam batas

normal.

- Keseimbangan ntara aktivitas dan istirahat. - Kline mampu

mengidentifikasikan aktivitas yang sesuai kemampuannya.

- Kaji respon emosional, social, dan spiritual

- Evaluasi motivasi klien terhadap peningkatan aktivitas.

- Tentukan penyebab kelelahan - Monitor respon kadiorespiratory

terhadap aktivitas. - Monitor intake nutrisi.

(16)

No Implementasi Evaluasi

- Mengkaji respon emosional klien - Mengukur TTV :

T : 130/90, HR :110/mnt reguler, RR 20/mnt.

- Motivasi klien terhadap aktivitas baik.

- Mengukur tanda vital setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan.

- Mengajarkan nafas panjang

S: pasien tidak sesak nafas, tidak lelah, capek, dapat, beraktivitas sendiri

O : Mengukur TTV: T : 120/90,

HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt.,

pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, ireguler.

Kekuatan otot ekstrimitas 4.

A : Masalah teratasi

(17)