ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GAN

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LASERATUM DI UNIT GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 25MEI 2004

I. Pengkajian A. Biodata

Nama : Tn.A

Umur : 19 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMU

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jln. Cigondewah.

Dx Medis : Vulnus Laceratum No. Register : 040512-0106

Tanggal Masuk : 25 Mei 2004 jam 23.00 WIB Tanggal dikaji : 25 Mei 2004 jam 23.30 WIB

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan masuk rumah sakit

(2)

b.Keluhan utama saat Didata

Klien mengatakan nyeri pada daerah muka dan lengan terutama pada saat klien bergerak.Terdapat luka terbuka pada daerah muka (dahi, dagu),skala nyeri yang diberikan perawat skala 3 (1-5) nyeri sedang.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan mengalami kecelakan lalu lintas didearah cigondewah,klien dibawa oleh temannya yang rumahnya dekat dengan tempat kejadian denga kondisi luka pada daerah muka ,lengan ,menurut klien kecelakaan terjadi karena klien merasa ngantuk sehingga klen jatuh dan terbentur dengan batu yang menyebabkan klien terluka,serta bagian tubuh yang lain lecet-lecet.

DATA BIOLOGIS Nasi, sayur, lauk pauk

1 porsi habis b.Minum

-Frekuensi -Jenis

5 – 6 gelas / hari air teh 2 Eliminasi

a.BAB Kuning tengguli

Lembek Khas

1 2 3 4

(3)

-Frekuensi -Warna -Bau

4 – 6 x / hari Kuning jernih

Khas 3 Pola Istirahat

- Siang - Malam

1 – 2 jam / hari 6 – 7 jam / hari 4. Pola Kebersihan diri

- Mandi - Gosok gigi - Keramas - Ganti Pakaian - Gunting Kuku

Pada saat klien datang keUGD kondisi klien tampak

kotor karena klien terjatuh.

5. Pola Aktivitas Klien adalah seorang pelajar

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum

Kesadaran Umum : Nyeri sedang Kesadaran : Compos Mentis

TTV : TD : 130/ 80 mmHg R : 20 x / menit N : 80 x/ menit S : 36o_C

2. Sistem Penglihatan a. Penglihatan

Bentuk simetris ka/ki, conjungtiva ananemis, sklera anikterik gerakkan bola mata ke segala arah, refleks pupil terhadap cahaya baik, terdapat luka di atas alis sepanjang 5 cm

3. Sistem Pernafasan

Kondisi jalan napas klien bersih, pernapasan normal 20 x/ menit dengan bentuk hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Sistem Pencernaan

(4)

5. Sistem Cardiovaskuler

Konjungtiva ananemis, tidak terdapat sianosis maupun oedema tidak terdapat peningkatan JVP.

6. Sistem Persyarafan a. Sistem syaraf Kranial

N. Olfactorius : Tidak di lakukan

N. Optikus : Klien tidak dapat jelas membaca papan nama dada perawat pada jarak 30 cm.

N. Okulomotorius : Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap cahaya.

N. Trochlearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke bawah dan ke kanan. N. Trigeminus : Pada saat membuka mulut klien tidak

merasakan adanya keluhan N. Akustikus : Pendengaran klien baik. N. Glassofaringeus

N. Vagus : Tidak di lakukan pemeriksaan.

Spinal Assesorius : Klien dapat menolehkan leher ke kanan dan ke kiri.

N. Hipoglosus : Tidak di lakukan pemeriksaan.

b. Sistem Motorik

Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal seperti tremor kontur dan tonus baik mampu menahan tekanan, mampu digerakkan, klien mampu berjalan secara normal tanpa ada hentakkan dan tidak menjinjit.

(5)

Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi benda dan sentuhan.

d. Sistem Cerebral

Pada saat pengkajian Klien mengingat semua kejadiaan yang di alaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat, tetap dapat berkomunikasi dengan baik.

e. Reflek-Reflek

Reflek bisep : --Reflek Trisep :

--7. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, terdapat adanya luka – luka pada bagian tubuh seperti muka, lengan, kaki dan perut, pada muka terdapat luka terbuka dan luka memar pada daerah kaki, keadaan rambut kotor.

8. Sistem Muskuloskeletal

 Ekstremitas atas

Bentuk simetris, mampu digerakkan baik secara ekstensi, fleksi, abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi tidak ada kekauan sendi, refleks trisep ++/++, kekuatan otot baik tonus otot baik mampu menahan tekanan / beban.

 Ekstremitas Bawah

Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, refleks patella dan achiles ++/++ klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi, adduksi tonus otot baik, mampu menahan tekanan.

(6)

Pengkajian tidak di lakukan.

E. DATA PSIKOLOGIS Pengkajian tidak di lakukan.

F. DATA SPIRITUAL

Pengkajian tidak di lakukan.

G. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

Tidak di lakukan Pemeriksaan

2. Radiologi

Tidak di lakuakan Pemeriksaan H. PENGOBATAN

 Hekting 6 jahitan pada daerah muka ( dahi dan dagu )

 Injeksi intra Muscular TT 1 x 0,5 cc II. Analisa Data

Nama : Tn A Umur : 19 Tahun

No Data Etiologi Masalah

1 2 3 4

1 DS :

 Klien mengeluh nyeri DO :

 Klien tampak meringis  Skala nyeri 3

Inkontunitas jaringan



Pengeluaran zat bradikinin, serotin,prostaglandin



Fraktus Sphirotalamikus Talamus



Nyeri di persepsikan

(7)

1 2 3 4

2 DS :

 Klien mengeluh nyeri pada daerah muka

DO :

 Luka – luka pada daerah muka dan lengan

Riwayat kecelakaan



Gesekan pada kulit dan benturan yang keras pada

bagian tertentu



Inkontinuitas jaringan



Luka pada kulit

Kerusakan Integritas kulit

3. DS :

 Menurut teman klien pada saat di bawa dari tempat kejadian luka di tutup menggunakan pakaian yang di kenakan klien DO :

 Luka terbuka pada daerah muka

 Luka kotor

Luka terbuka pada daerah kulit



media efektif masuknya kuman



Pertolongan pertama yang kurang tepat



Resiko tinggi terjadinya infeksi

(8)

III. Daftar Diagnosa Keperawatan Nama : Tn. A

Umur : 19 Tahun No. Reg : 040512-0106

No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan

Tgl.

Teratasi Paraf

1 2 3 4 5

1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inkontunuitas jaringan di tandai dengan :

DS :

- Klien mengeluh nyeri DO :

- Adanya luka terbuka pada daerah muka - Skal nyeri 3

25-05-04 25-05-2004 Reni

2 Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada kulit di tandai dengan :

DS :

- Klien mengeluh nyeri pada daerah muka DO :

- Luka – luka pada daerah lengan

25-05-04 25-05-2004 Reni

3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan luka terbuka pada kulit di tandai dengan :

DS :

- Menurut teman klien pada saat di bawa dari tempat kejadiaan luka di tutup menggunakan pakaian yang di kenakan klien.

DO :

- Luka terbuka pada daerah muka - Luka kotor.

(9)

IV. Rencana Tindakan Keperawatan Nama : Tn. A

Umur : 19 Tahun No. Reg : 040512-0106

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi Paraf

1 2 3 4 5 6

 Klien mengeluh nyeri DO :

 Adanya luka terbuka pad daerah muka

 Klien tampak meringis

Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria :

Jangka pendek

Segara Setelah di lakuakn tindakan pasien tidak mengeluh kesakitan

 Klien tenang

 Kaji tanda-tanda vital

 Anjurkan teknik

distraksi

 Mengkaji tanda-tanda vital dapat mengetahui perkembangan pola nafas dan keadaan umum pasien  Pokus perhatian kembali

meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping

Reni

2. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada kulit di tandai dengan : DS :

 Klien mengeluh nyeri pada daerah muka

DO :

 Luka – luka pada daerah muka dan lengan

Kerusakan Integritas kulit teratasi dengan kriteria :

Jangka pendek

Segera setelah di lakukan tindakan luka – luka klien bersih

 Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

 Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi

(10)

1 2 3 4 5 6

3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan luka terbuka pada kulit yang ditandai

dengan : : teratasi dengan kriteria :

Jangka pendek

Segera Setelah di lakukan tindakan luka klien terhindar dari infeksi

 Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

 Perhatikan personal hygiene terutama pada daerah luka

 Berikan obat antibiotik sesuai dengan program dokter

 Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi

 Menurunkan resiko infeksi

 Di berikan secara protilaktik atau menurunkan jumlah organisme untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhannya

(11)

V. Implementasi Dan Evaluasi Nama : Tn. A

Umur : 19 Tahun No. Reg : 040512-0106

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5 6

 Menganjurkan teknik

distraksi

Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

2. 25 – 05 – 04 23.15  Menberikan

perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

 Luka di hekting 6 jahitan

perawatan personal hygiene terutama pada derah luka

cairan Na Cl

 Luka di hekting 6 jahitan

pada daerah luka ( dahi dan dagu )

 Injeksi intra muscular TT 1

x 0,5 cc

(12)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LACERATUM DI UNIT GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 25 MEI 2004

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik Mata Kuliah KMB V Semester Enam

DI SUSUN OLEH : RENI KUSMIATI

01.039

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

(13)

LEMBAR PENGESAHAN

DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

IDA KARYATI, S.Kep

KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171

DOSEN PEMBIMBING

DADANG DARMAWAN, AMK

Mengetahui

KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN

(14)

LEMBAR PENGESAHAN

DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

IDA KARYATI, S.Kep

KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171

DOSEN PEMBIMBING

Dra. THT SRIMARA, B.Sc

Mengetahui

KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN

(15)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN GANGGUAN SISTEM CARDIOVASCULER AKIBAT ANGINA PECTORIS

DI RUANG PERAWATAN VIII RS DUSTIRA CIMAHI TANGGAL 28 MEI s/d 1 JUNI 2004

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik Mata Kuliah Sistem Cardiovaskuler KMB V Semester Enam

DI SUSUN OLEH TETRA YUSMANINDAR

01.048