CHOLESCYSTITIS 1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Doenges (2012), diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada kasus cholecystitissebelum dilakukan kolesistektomi antara lain :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, atau fisik) atau kerusakan jaringan.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikologis kronik (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
c. Hipertermia berhubungan dengan penyakit/trauma, peningkatan metabolisme atau dehidrasi.
d. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/muntah.
e. Mual berhubungan dengan iritasi gaster, distensi gaster. Biofisika: gangguan biokimia (Uremia).Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas.
f. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik.
g. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional, stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi.
h. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah. i. Kurang pengetahuan tentang kondisi berhubungan dengan
keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
3. Perencanaan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, atau fisik) atau kerusakan jaringan.
NOC:
1) Pain level 2) Pain control 3) Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri berkurang, dengan kriteria hasil:
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5) Tanda vital dalam rentang normal
6) Tidak mengalami gangguan tidur Intervensi (NIC):
1) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
distraksi, kompres hangat/ dingin 3) Tingkatkan istirahat
4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 6) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
7) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
8) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
9) Kurangi faktor presipitasi nyeri
10) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
11) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
b. Nyeri kronis berhubungan ketidakmampuan fisik-psikologis kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
NOC:
1) Comfort level 2) Pain control 3) Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri kronis pasienberkurang dengan kriteria hasil:
1) Tidak ada gangguan tidur 2) Tidak ada gangguan konsentrasi
3) Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
4) Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal 5) Tidak ada tegangan otot
NIC:
Pain Manajemen
2) Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat 3) Kelola anti analgetik
4) Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
5) Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)
c. Hipertermia berhubungan denganpenyakit/ trauma, peningkatan metabolisme, atau dehidrasi
NOC:Termoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, menunjukkan suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria hasil:
1) Suhu 36-37°C
2) Nadi dan RR dalam rentang normal
3) Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
Intervensi (NIC):
1) Monitor suhu sesering mungkin 2) Monitor warna dan suhu kulit 3) Monitor tekanan darah, nadi dan RR 4) Catat adanya fluktuasi tekanan darah 5) Monitor penurunan tingkat kesadaran 6) Monitor WBC, Hb, dan Hct
7) Monitor intake dan output
8) Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
9) Selimuti pasien
10) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 11) Tingkatkan sirkulasi udara
12) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 13) Berikan cairan intravena
14) Berikan antipiretik 15) Kelola antibiotik
d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denganmual/muntah.
NOC:
1) Nutritional status: food and fluid intake 2) Nutritional status: nutrient intake 3) Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhteratasi dengan kriteria hasil:
1) Adanya peningkatan berat badan
2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi (NIC) Nutrition Management
1) Kaji adanya alergi makanan
2) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
3) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
4) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 5) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
6) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 7) Berikan substansi gula
8) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
9) Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
10) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
11) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
e. Mual berhubungan dengan iritasi gaster, distensi gaster. Biofisika: gangguan biokimia.Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas.
NOC:
1) Comfort level 2) Hidrasi
3) Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:
1) Melaporkan bebas dari mual
2) Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual 3) Nutrisi adekuat
4) Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal Intervensi (NIC):
Fluid Management
1) Pencatatan intake output secara akurat 2) Monitor status nutrisi
3) Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)
4) Anjurkan untuk makan pelan-pelan
5) Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual
6) Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan 7) Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat 8) Berikan terapi IV kalau perlu
9) Kelola pemberian antiemetik
f. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik.
NOC:
1) Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes 2) Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:
1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2) Tidak ada luka/lesi pada kulit 3) Perfusi jaringan baik
4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
6) Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka NIC:
Pressure Management
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8) Monitor status nutrisi pasien
9) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
10) Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
11) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
12) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 13) Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin 14) Cegah kontaminasi feses dan urin
15) Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 16) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
g. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
NOC :
1) Kontrol kecemasan 2) Koping
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, kecemasan klien teratasi dgn kriteria hasil:
1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
3) Vital sign dalam batas normal
4) Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Intervensi (NIC) :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1) Identifikasi tingkat kecemasan
2) Gunakan pendekatan yang menenangkan
3) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
4) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 5) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 6) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 7) Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi 8) Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
9) Dengarkan dengan penuh perhatian
10) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 11) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
12) Kelola pemberian obat anticemas
h. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah. NOC:
1) Fluid balance 2) Hydration
3) Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, defisit volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil:
1) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
2) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
3) Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan 4) Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
5) Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal 6) Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
7) pH urin dalam batas normal 8) Intake oral dan intravena adekuat Intervensi (NIC) :
1) Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
2) Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
3) Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
4) Monitor vital sign setiap 15menit-1 jam 5) Monitor status nutrisi
6) Berikan cairan oral
7) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
8) Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50-100cc/jam) 9) Kolaborasi pemberian cairan IV
10) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk 11) Atur kemungkinan tranfusi
12) Persiapan untuk tranfusi 13) Pasang kateter jika perlu
i. Kurang pengetahuan tentang kondisi berhubungan dengan keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC:
1) Knowledge: disease process 2) Knowledge: health behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
2) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
3) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :
1) Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4) Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 6) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
7) Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
8) Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
9) Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
10) Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
4. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun. 5. Evaluasi
Evaluasi mengacu pada hasil yang diharapkan dari intervensi dan implementasi.
D. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF KLIEN DENGAN