1. Resiko tinggi penyebaran infeksi (Sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, perubahan pada sirkulasi, sekunder terhadap adanya ulkus
a. Tujuan : 1) Tidak terjadi infeksi
2) Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi
b. Kriteria Hasil : 1) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi
2) Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi
b. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna merah keruh atau berkabut
Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya lebih lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial
2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk pasien sendiri
Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nosokomial
3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga tehnik septik dan aseptik
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen kering dan tetap kencang (tidak berkerut)
Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi kulit dan infeksi
5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral
Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi 6) Kolaborasi
a). Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi
Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih / memberikan therapy antibiotik yang terbaik
b). Berikan antibiotik sesuai advise
Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis
2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik a. Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan
b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan oleh tanda vital stabil, haluaran urine secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia
2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya
Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi
3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau volume
sirkulasi yang adekuat
4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat Bj urine
Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan atau cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dan terapi yang diberikan
5) Pertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui oral sudah dapat diberikan
Rasional : mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi 6) Kolaborasi
a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi Normal salin atau ½ NS atau tanpa dekstrose
Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan
Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik
BUN / kreatinin : peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda akibat kegagalan ginjal
Osmolalitas : meningkat dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi Natrium : menurun yang mencerminkan diuresis osmotik, meningkat mencerminkan kehilangan cairan / dehidrasi berat
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat a. Tujuan : Pemasukan nutrisi adekuat
b. Kriteria Hasil :
1) Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat 2) Menunjukkan tingkat energi biasanya
3) Mendemostrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal
c. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan
Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah berkurang, sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi)
2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi
Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna
Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi lambung 4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dapat dihabiskan pasien
Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari kebutuhan therapeutik
5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan etnik Rasional : jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan
6) Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien 7) Kolaborasi
a. Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “Finger stick”
Rasional : analisa ditempat tidur terhadap GD lebih kuat
b. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, PH dan HCO3
Rasional : gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan therapi insulin terkontrol
c. Berikan insulin secara teratur
Rasional : insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat
a. Tujuan : integritas kulit kembali normal
b. Kriteria Hasil : 1) Mengidentifikasi faktor resiko individual
2) Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan
3) Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut
c. Intervensi
1) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan
Rasional : kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan toleran, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu
2) Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka serta bersihkan luka setiap hari
Rasional : daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan merupakan rute bagi mikroorganisme patologis
3) Libatkan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion / minyak, lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit mengurangi terjadinya ulserasi
4) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur maupun sewaktu tidur
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit, mengurangi terjadinya ulserasi
5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan kelembaban tinggi seperti parineum
Rasional : meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol
6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan kotoran
Rasional : mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit
7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan
Rasional : menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan 5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum
a. Tujuan : tidak terjadi injury
b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan tidak ada cedera demham komplikasi minimal / terkontrol
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh, takikardia (140-200/mnt)
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien yang dapat menentukan tindakan yang diberikan
2) Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang / diberi bantalan Rasional : untuk menentukan kemungkinan adanya trauma
3) Kolaborasi
a) Pantau kadar kalsium darah : pasien dengan kadar kalsium kurang dari 7,5/100 ml secara umum membutuhkan terapi pengganti
b) Berikan obat sesuai indikasi
1) Kalsium (glukosa, laktat) : untuk memperbaiki kekurangan yang biasanya sementara
2) Sedatif : meningkatkan istirahat, menurunkan stimulasi dari luar 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
prognosis penyakit
a. Tujuan : Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit b. Kriteria Hasil :
1) Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab
2) Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan
3) Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan
c. Intervensi
1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan selalu ada untuk pasien
Rasional : menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar
2) Diskusikan topik-topik utama seperti apakah kaar glukosa normal ibu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan kekurangan insulin dengan kadar gula darah yang tinggi
Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup
3) Menganjurkan klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula darah dan instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl
Rasional : Melakukan pemeriksaan darah secara teratur dapat meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat (misal 60 – 150 mg/dl)
4) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan di luar rumah
Rasional : keadaan tentang pentingnya kontrol obat akan membantu pasien dalam merencanakan makan / mentaati program
5) Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM seperti latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu
Rasional : informasi ini akan meningkatkan pengendalian terhadap DM dan dapat menurunkan berulangnya kejadian ketoasidosis 6) Buat jadwal latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan
dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian
Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja puncak insulin untuk mencegah percepatan ambilan insulin
7) Identifikasi gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan perubahan mental)
Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan mencegah / mengurangi kejadiannya