BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian
Beberapa sumber yang menyebutkan tentang pengertian dari Diabetes Mellitus (DM) yaitu sebagai berikut :
Diabetes Mellitus (DM) adalah suatu kondisi kekurangan insulin atau resisten terhadap insulin yang menyebabkan terganggunya metabolisme dari glukosa, protein dan lemak yang ditandai dengan hiperglikemia, poliuria, polidipsi, polipagi dan kelemahan. (WHO, 1985)
Diabetes Mellitus merupakan gangguan metabolik klinis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol, yang dikarakteristikkan dengan hiperglikemia karena defisiensi insulin atau ketidakadekuatan insulin.(Barbara Engram, 1999)
Diabetes Mellitus merupakan keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (www.google.com/kencingmanis)
Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan yang ditandai oleh kenaikan kadar gula darah atau hiperglikemia. (Brunner & Suddarth, 2002)
Diabetes Mellitus merupakan penyakit yang dalam tingkat nyata memperlihatkan gangguan metabolisme karbohidrat, sehingga didapati hiperglikemia dan glukosuria. (Purnawan Gunadi, 1997)
Diabetes Mellitus adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia atau peninggian kadar gula darah akibat gangguan pada pengeluaran (sekresi insulin), kerja insulin atau keduanya, hiperglikemia kronik nantinya dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang dan gangguan fungsi organ-organ terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah. (Karyadi, Elvina, 2002)
Dari beberapa pengertian yang berasal dari berbagai sumber dapat ditarik kesimpulan bahwa Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang berlangsung kronik progresif dengan gejala hiperglikemi yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, gangguan kerja insulin atau keduanya. Dengan disertai oleh komplikasi kronik penyempitan pembuluh darah dengan akibat terjadinya kemunduran fungsi sampai dengan kerusakan organ-organ tubuh.
B. Anatomi
1. Anatomi Pankreas
Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan ±12,5 cm dan tebal ± 2,5 cm. Pankreas terbentang dari atas sampai kelengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus 12 jari) organ ini dapat diklasifikasikan ke dalam dua bagian yaitu kelenjar endokrin dan eksokrin.
a. Struktur Pankreas terdiri dari : 1) Kepala pankreas
Merupakan bagian yang paling lebar, terletak disebelah kanan rongga abdomen dan di dalam lekukan duodenum dan yang praktis melingkarinya.
2) Badan pankreas
Merupakan bagian utama pada organ itu dan letaknya di belakang lambung dan di depan vertebra lumbalis pertama.
3) Ekor pankreas
Merupakan bagian yang runcing di sebelah kiri dan yang sebenarnya menyentuh limfa.
b. Saluran Pankreas
Pada pankreas terdapat dua saluran yang mengalirkan hasil sekresi pankreas ke dalam duodenum :
1) Ductus Wirsung, yang bersatu dengan ductus chole dukus, kemudian masuk ke dalam duodenum melalui sphincter oddi
2) Ductus Sartonni, yang lebih kecil langsung masuk ke dalam duodenum di sebelah atas sphincter oddi.
c. Jaringan pankreas
Ada 2 jaringan utama yang menyusun pankreas :
1) Asim berfungsi untuk mensekresi getah pencernaan dalam duodenum
2) Pulau langerhans d. Pulau-pulau langerhans
1) Hormon-hormon yang dihasilkan a) Insulin
Adalah suatu poliptida mengandung dua rantai asam amino yang dihubungkan oleh gambaran disulfide.
b) Enzim utama yang berperan adalah insulin protease, suatu enzim dimembran sel yang mengalami internalisasi bersama insulin
c) Efek faali insulin yang bersifat luas dan kompleks 2) Efek-efek tersebut biasanya dibagi:
a) Efek cepat (detik)
Peningkatan transport glukosa, asam amino dan k+ ke dalam sel peka insulin.
b) Efek menengah (menit)
Stimulasi sintesis protein, penghambatan pemecahan protein, pengaktifan glikogen sintesa dan enzim-enzim glikolitik.
c) Efek lambat (jam)
3) Peningkatan Massenger Ribonucleic Acid (MRNA) enzim lipogenik dan enzim lain
Pengaturan fisiologi kadar glukosa darah sebagian besar tergantung dari:
a) Ekstraksi glukosa b) Sintesis glikogen c) Glikogenesis
4) Glukogen
Molekul glukogen adalah polipeptida rantai lurus yang mengandung 29 n residu asam amino dan memiliki 3485 glukogen merupakan hasil dari sel-sel alfa, yang mempunyai prinsip aktivitas fisiologi meningkatkan kadar glukosa darah.
a) Somatostatin
Somatostatin menghambat sekresi insulin, glukogen dan polipeptida pankreas dan mungkin bekerja di dalam pulau-pulau pankreas,
b) Polipeptida pankreas
Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang dibentuk oleh sel pulau langerhans.
2. Fisiologi
a. Fungsi eksokrin pankreas:
Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan ketiga jenis makanan utama, protein, karbohidrat dan lemak. la juga mengandung ion bikarbonat dalam jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam menetralkan timus asam yang dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum.
Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kemotripsin, karboksi, peptidase, ribonuklease, deoksiribonuklease. Tiga enzim pertama memecahkan keseluruhan dan secara parsial protein yang dicernakan,
sedangkan nuclease memecahkan kedua jenis asam nukleat, asam ribonukleat dan deoksinukleat.
Enzim pencernaan untuk karbohidrat adalah amylase pankreas, yang menghidrolisis pati, glikogen dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali selulosa untuk membentuk karbohidrat, sedangkan enzim-enzim untuk pencernaan lemak adalah lipase pankreas yang menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol, asam lemak dan kolesterol esterase yang menyebabkan hidrolisis ester-ester kolesterol. 1) Pancreatic juice
Sodium bicarboinat memberikan sedikit pH alkalin (7,1 - 8,2) pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak pepsin dari lambung dan menciptakan lingkungan yang sesuai dengan enzim-enzim dalam usus halus.
2) Pengaturan sekresi pankreas ada 2 yaitu : a) Pengaturan saraf
b) Pengaturan hormonal b. Fungsi endokrin pankreas
Tersebar diantara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok sel epithelium yang jelas, terpisah dan nyata.
Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil / kepulauan langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin
C. Klasifikasi Diabetes Mellitus (DM)
Klasifikasi terbaru tahun 1999 oleh American Diabetes Association / World Health Organization (ADA / WHO) lebih menekankan penggolongan berdasarkan penyebab dan proses penyakit.
Ada 4 jenis DM berdasarkan klasifikasi terbaru, yaitu : 1. DM type 1 : IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
Ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pancreas, kombinasi faktor genetik imonologi dan mungkin pula lingkungan (virus) diperkirakan turut menimbulkan distraksi sel beta
2. DM type 2 NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Disebabkan oleh resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin 3. DM type Spesifik Lain
Disebabkan oleh berbagai kelainan genetik spesifik (kerusakan genetik sel beta pankreas dan kerja insulin). Penyakit pada pankreas, gangguan endokrin lain, obat-obatan atau bahan kimia, infeksi (rubela kongenital dan Cito Megalo Virus (CMV))
4. Diabetes Kehamilan
DM yang hanya muncul pada kehamilan. (Price, 2006)
D. Etiologi
1. DM type I : IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
Pada tipe ini insulin tidak diproduksi. Hal ini disebabkan dengan timbulnya reaksi autoimun oleh karena adanya peradangan pada sel beta
insulitis. Kecenderungan ini ditemukan pada individu yang memiliki antigen HLA (Human Leucocyte Antigen).
a. Faktor imunologi : Respon abnormal dimana Ab terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi dengan jaringan tersebut sebagai jaringan asing.
b. Faktor lingkungan : virus / toksin tertentu dapat memacu proses yang dapat menimbulkan distruksi sel beta.
2. DM type 2 NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
Etiologi biasanya dikaitkan dengan faktor obesitas. Hereditas atau lingkungan penurunan produksi insulin endogen atau peningkatan resistensi insulin
3. DM type Spesifik Lain
Awitan selama kehamilan, disebabkan oleh hormon yang diekskresikan plasenta dan mengganggu kerja insulin. (Brunner & Suddarth, 2002)
E. Faktor Resiko
Penyakit DM bukan merupakan penyakit menular, namun penyakit yang diturunkan. Namun, bukan berarti mutlak bahwa bila orang tua terkena DM, pasti anaknya terkena penyakit DM juga. Walaupun kedua orang tua terkena DM kadang-kadang anaknya tidak terkena DM. namun, bila dibandingkan dengan kedua orang tua yang normal (tidak ada riwayat DM), penderita DM lebih cenderung memiliki anak yang akan menderita DM juga. Resiko – resiko bagi seseorang yang kemungkinan menderita DM bila ditemukan kondisi-kondisi berikut ini :
1. Riwayat kedua orangtua yang mengidap DM
2. Riwayat salah satu orang tua atau saudara kandung terkena penyakit DM 3. Riwayat salah satu anggota keluarga (nenek, kakek, paman, bibi, sepupu)
mengidap penyakit DM
4. Seorangyang gemuk / obesitas (> 20 %, BB ideal) atau indeks masa tubuh (IMT) > 27 kg/m2
5. Umur diatas 40 tahun dengan fakroe yang disebutkan diatas 6. Seseorang dengan tekanan darah tinggi (> 140/90)
7. Seorang dengan kelainan profil lipid darah (dislifidema) yaitu kolesterol HDL < 35 mg/dl, dan / atau trigliserida > 250 mg/dl
8. Seseorang yang sebelumnya dinyatakan sebagai toleransi glukosa terganggu (TGT) atau gula darah puasa (terganggu) (GDPT)
9. Wanita yang sebelumnya mengalami diabetes kehamilan 10. Wanita yang melahirkan bayi > 4.000 gr
11. Semua wanita hamil 24 – 28 minggu
12. Riwayat menggunakan obat-obatan oral atau suntikan dalam jangka waktu lama, obat golongan kortikosteroid (untuk pengobatan asma, kulit, rematik dan lainnya)
13. Riwayat terkena infeksi tertentu antara lain virus yang menyerang kelenjar air liur (penyakit gondongan), virus morbili. Infeksi virus ini sering dijumpai pada anak-anak dan penderita yang masih hidup harus setiap hari disuntik insulin
14. Teori baru ”The Foetal Origins of Disease” yang dikemukakan oleh professor David Barker dan kawan-kawan berdasarkan kajian studi di Inggris tahun 1980 merumuskan bahwa bayi yang lahir kurang dari 2,5 kg atau berat badan lahir rendah memiliki risiko lebih tinggi terkena penyakit degeneratif antara lain diabetes (kencing manis) pada usia dewasa dibandingkan dengan bayi dengan Berat Badan Lahir (BBL) yang normal. (Karyadi, Elvina, 2002)
F. Patofisiologi
Diabetes Mellitus mengalami defisiensi insulin, menyebabkan glikogen meningkat, sehingga terjadi proses pemecahan gula baru (glukoneugenesis) yang menyebabkan metabolisme lemak meningkat. Kemudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis). Terjadinya peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonurea (keton dalam urin) dan kadar natrium menurun serta pH serum menurun yang menyebabkan asidosis.
Defisiensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi menurun, sehingga kadar gula dalam plasma tinggi (Hiperglikemia). Jika hiperglikemia ini parah dan melebihi ambang ginjal maka akan timbul Glukosuria. Glukosuria ini akan menyebabkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polidipsi) sehingga terjadi dehidrasi.
Glukosuria mengakibatkan keseimbangan kalori negatif sehingga menimbulkan rasa lapar yang tinggi (polipagi).
Penggunaan glukosa oleh sel menurun mengakibatkan produksi metabolisme energi menjadi menurun, sehingga tubuh menjadi lemah
Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil, arteri kecil sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang, yang akan menyebabkan luka tidak cepat sembuh, karena suplai makanan dan oksigen tidak adekuat akan menyebabkan terjadinya infeksi dan terjadinya gangguan.
Gangguan pembuluh darah akan menyebabkan aliran darah ke retina menurun, sehingga suplai makanan dan oksigen ke retina berkurang, akibatnya pandangan menjadi kabur
Salah satu akibat utama dari perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal, sehingga terjadi nefropati
Diabetes mempengaruhi syaraf-syaraf perifer, sistem syaraf otonom dan sistem syaraf pusat sehingga mengakibatkan neuropati. (Price, 2000)
G. Manifestasi Klinik
Penyakit Diabtes Mellitus ini pada awalnya sering tidak dirasakan dan tidak disadari oleh penderita. Gejala-gejala muncul tiba-tiba pada anak atau orang dewasa muda. Sedangkan pada orang dewasa > 40 tahun, kadang-kadang gejala dirasakan ringan sehingga mereka menganggap tidak perlu berkonsultasi ke dokter. Penyakit DM diketahui secara kebetulan ketika penderita menjalani pemeriksaan umum (general medikal check-up). Biasanya mereka baru datang berobat, bila gejala-gejala yang lebih spesifik timbul
misalnya penglihatan mata kabur, gangguan kulit dan syaraf, impotensi. Pada saat itu, mereka baru menyadari bahwa dirinya menderita DM.
Secara umum gejala-gejala dan tanda-tanda yang ditemui meliputi ; 1. Gejala dan tanda awal
a. Penurunan berat badan (BB) dan rasa lemah
Penurunan berat badan dalam waktu relatif singkat, merupakan gejala awal yang sering dijumpai, selain itu rasa lemah dan cepat capek kerap di rasakan
b. Banyak kecing (poliuria)
Gejala yang sering dirasakan penderita adalah sering kencing dengan volume urine yang banyak kencing yang sering pada malam hari terkadang sangat mengganggu penderita
c. Banyak minum (polidipsia)
Rasa haus dan ingin minum terus. Kadang hal ini sering ditafsirkan karena udara yang panas dan banyak kerja berat, padahal tanda-tanda ini muncul sebagai awal gejala penyakit DM
d. Banyak makan (polifagia)
Penderita sering makan (banyak makan) dan kadar glukosa darah semakin tinggi, namun tidak dapat seluruhnya dimanfaatkan untuk masuk ke dalam sel
2. Gejala Kronis
a. Gangguan penglihatan
Pada mulanya penderita DM ini sering mengeluh penglihatannya kabur, sehingga sering mengganti kaca mata untuk dapat melihat dengan baik.
b. Gangguan syaraf tepi / kesemutan
Pada malam hari, penderita sering mengeluh sakit dan rasa kesemutan terutama pada kaki
c. Gatal-gatal / bisul
Keluhan gatal sering dirasakan penderita, biasanya gatal di daerah kemaluan, atau daerah lipatan kulit seperti ketiak, paha atau dibawah payudara, kadang sering timbul bisul dan luka yang lama sembuhnya akibat sepele seperti luka lecet terkena sepatu atau tergores jarum. d. Rasa tebal di kulit
Penderita DM sering mengalami rasa tebal dikulit, terutama bila benjolan terasa seperti diatas bantal atau kasur. Hal ini juga menyebabkan penderita lupa menggunakan sandal / sepatu karena rasa tebal tersebut.
e. Gangguan fungsi seksual
Gangguan ereksi / disfungsi seksual / impotensi sering dijumpai pada penderita laki-laki yang terkena DM, namun pasien DM sering menyembunyikan masalah ini karena terkadang malu menceritakannya pada dokter.
f. Keputihan
Pada penderita DM wanita, keputihan dan gatal merupakan gejala yang sering dikeluhkan, bahkan merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan. Hal ini terjadi karena daya tahan penderita DM kurang, sehingga mudah terkena infeksi antara lain karena jamur.
H. Komplikasi
Komplikasi DM terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik
1. Kompliksi akut, adalah komplikasi akut pada DM yang penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka waktu pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah :
a. Diabetes Ketoasidosis (DKA)
Ketoasidosis diabetik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari suatu pengalaman penyakit DM. Diabetik katoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata. (Smeltzer, 2000)
b. Koma Hiperosmolar Non Ketotik (KHN)
Koma hiperosmolar non ketotik merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perubahan utamanya dengan DKA adalah tidak tepatnya ketosik dan asidosis pada KHN. (Smeltzer, 2000)
c. Hipoglikemia
Diabetes Mellitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di seluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik) dibagi menjadi 2
1) Mikrovaskuler a) Penyakit ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan – perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal, bila kadar glukosa dalam darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam urine. (Smeltzer, 2000)
b) Penyakit mata
Penderita DM akan mengalami gejala penglihatan sampai kebutaan, keluhan penglihatan kabur tidak selalu disebabkan neuropati.
Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang berkepanjangan, menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa. (Brunner & Suddarth, 2000)
c) Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf-saraf perifer, sistem saraf otonom medulla spinallis atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbitol dan perubahan-perubahan metabolik lain dalam sintesa
fungsi myalin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf
2) Makrovaskuler
a) Penyakit jantung koroner
Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes maka terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya ke seluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri (arteriosclerosis) dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke.
b) Pembuluh darah kaki
Timbul karena adanya anesthesis fungsi saraf-saraf sensorik, keadaan ini menyebabkan gangren infeksi dimulai dari celah-celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel-sel kuku kaki yang menebal dan halus demikian juga pada daerah-daerah yang terkena trauma
c) Pembuluh darah ke otak
Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan sehingga suplai darah ke otak menurun. (Long, 1996)
I. Penatalaksanaan
Pengobatan bertujuan untuk mengurangi gejala-gejala, mengusahakan keadaan gizi dimana berat badan ideal dan mencegah terjadinya komplikasi. Secara garis besar pengobatannya dilakukan dengan :
1. Diet
Disesuaikan dengan keadaan penderita
Prinsip umum : diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari penatalaksanaan diabetes. Penatalaksanaan nutrisi pada penderita diabetes diarahkan untuk mencapai tujuan berikut ini :
a. Memberikan semua unsur makanan esensial (misal : vitamin dan mineral)
b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai c. Memenuhi kebutuhan energi
d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis
e. Menurunkan makan pada penderita DM Pencernaan makan pada penderita DM
1) Kebutuhan kalori
Tujuan yang paling penting adalah pengendalian asupan kalori total untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah.
Rencana makan bagi penyandang diabetes juga memfokuskan presentase kalori yang berasal dari karbohidrat, protein dan lemak Ada 2 tipe karbohidrat yang utama, yaitu :
a) Karbohidrat kompleks (seperti : roti, sereal, nasi dan pasta) b) Karbohidrat sederhana (seperti : buah yang manis dan gula)
Jumlah kalori diperhitungkan sebagai berikut :
a) BB ideal = (TB cm – 100) kg – 10 % . pada waktu istirahat, diperlukan 25 kkal/kg BB ideal
b) Kemudian diperhitungkan pula
Aktivitas, kerja ringan : ditambah 10 – 20 %, kerja sedang ditambah 30 %, kerja berat ditambah 50 % dan kerja berat sekali ditambah 20 – 30 %)
Stress : ditambah 20 – 30 %, hamil trimester 2 – 3 ditambah 400 kal dan laktasi ditambah 600 kal
2) Karbohidrat
Tujuan diet ini adalah meningkatkan konsumsi karbohidrat kompleks (khususnya yang berserat tinggi) seperti roti, gandum utuh, nasi beras tumbuk, sereal dan pasta / mie yang berasal dari gandum yang masih mengandung bekatul.
Karbohidrat sederhana tetap harus dikonsumsi dalam jumlah yang tidak berlebihan dan lebih baik jika dicampur ke dalam sayuran atau makanan lain daripada dikonsumsi secara terpisah
3) Lemak
Pembatasan asupan total kolesterol dari makanan hingga < 300 mg / hr untuk membantu mengurangi faktor resiko, seperti kenaikan kadar kolesterol serum yang berhubungan dengan proses terjadinya penyakit koroner yang menyebabkan kematian pada penderita diabetes
4) Protein
Makanan sumber protein nabati (misal : kacang-kacangan dan biji-bijian yang utuh) dapat membantu mengurangi asupan kolesterol serta lemak jenuh. (Brunner & Suddarth, 2002)
2. Olah raga / latihan
Sangat penting dalam penatalaksanaan DM karena afeknya dapat menurunkan kadar glukosa darah dan mengurangi faktor resiko kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin, sirkulasi darah dan tonus otot.
Latihan ini sangat bermanfaat pada pendrita diabetes karena dapat menurunkan BB, mengurangi rasa stress dan mempertahankan kesegaran tubuh. Mengubah kadar lemak darah yaitu meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL)-kolesterol dan menurunkan kadar kolesterol total serta trigliserida.
Meskipun demikian penderita diabetes dengan kadar glukosa >250 mg/dl (14 mmol/dL) dan menunjukkan adanya keton dalam urine tidak boleh melakukan latihan sebelum pemeriksaan keton urine memperlihatkan hasil negatif dan kadar glukosa darah telah mendekati normal.
Latihan dengan kadar glukosa darah yang tinggi akan meningkatkan sekresi glukogen, Growth Hormone (GH) dan katekolamin.
Peningkatan hormon ini membuat hati melepas lebih banyak glukosa sehingga terjadi kenaikan kadar glukosa darah.
3. Obat-obatan
Obat antidiabetik oral, dibagi menjadi 2 golongan yaitu : a. Golongan sulfonilurea
1) Cara kerja :
a) Merangsang sel beta pancreas untuk mengeluarkan insulin, jadi hanya bekerja bila sel-sel beta utuh
b) Menghalangi pengikatan insulin
c) Mempertinggi kepekaan jaringan terhadap insulin d) Menekan pengeluaran glukogen
2) Indikasi
a) Bila BB ideal ± 10% dan BB ideal b) Bila kebutuhan insulin < 40 u/hr
c) Bila tidak ada stress akut, misal: infeksi berat / operasi
d) Dipakai pada diabetes dewasa, baru dan tidak pernah ketoasidosis sebelumnya
3) Efek samping
a) Mual, muntah, sakit kepala, vertigo dan demam b) Dermatitis, pruritus
c) Lekopeni, trombositopeni, anemia 4) Kontra indikasi
b. Golongan biguanid
Tidak sama dengan sulfonilurea, karena tidak merangsang sekresi insulin.
1) Menurunkan kadar GD menjadi normal dan istimewanya tidak menyebabkan hipoglikemia
2) Cara kerja belum diketahui secara pasti, tetapi jelas terdapat: a) Gangguan absorbsi glukosa dalam usus
b) Peningkatan kecepatan ambalan glukosa dalam otot 4. Penurunan glukoneogenesis dalam hepar
Efek samping : a. Nausea b. Muntah c. Diare Insulin 1) Indikasi
a) Semua penderita DM dari setiap umur (baik IDDM / NIDDM) dalam keadaan ketoasidosis
b) Diabetes yang masuk dalam klasifikasi IDDM yaitu juvenile diabetes
c) Penderita yang kurus
d) Bila dengan obat oral tidak berhasil e) Kehamilan
2) Jenis insulin
a) Yang kerjanya cepat: reguler insulin (RI) masa kerja 2-4 jam b) Yang kerjanya sedang : NPH dengan masa kerja 6-12 jam
c) Yang kerjanya lambat : protamine zinc insulin (PZI) monotard ultralente (MC) masa kerja 18-24 jam
3) Efek samping
a) Lipodistrofi : atrofi jaringan subkutan pada tempat penyuntikan b) Hipoglikemia : dosis insulin berlebih atau kebutuhan insulin yang
berkurang c) Reaksi alergi
d) Resistensi terhadap insulin
J. Pengkajian Fokus
Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh pada fungsi organ
1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur / istirahat
Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas letargi / disorientasi, Penurunan kekuatan otot
2. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat hipertensi, infark miokard akut, kebas dan kesembuhan pada ekstremitas ulkus pada kaki penyembuhan yang lama
Tanda : takikardia
Perubahan tekanan darah, postural hipertensi Nadi yang menurun / tak ada
Disritmia
Krekels, Distensi Vena Jugularis (DVJ)
Kulit panas kering dan kemerahan, bola mata cekung 3. Integritas Ego
Gejala : stress, tergantung pada orang lain
Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi Tanda : ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola kencing, poliuri (poliuria), nokturia
Rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih, infeksi saluran kencing (ISK) baru / berulang
Nyeri tekan abdomen
Diare
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria / anuria jika terjadi hipovolemia berat)
Urine berkabut, bau busuk (infeksi)
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare) 5. Makanan / Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan Mual / muntah
Tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa / karbohidrat
Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari / minggu
Haus
Penggunaan diuretik (Tiazid) Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek
Kekakuan / distensi abdomen, muntah
Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah)
Bau halitosis / manis, bau buah (napas aseton) 6. Neurosensori
Gejala : Pusing / pening Sakit kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, peristesia Gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma (tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang / berat)
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi / tidak)
Tanda : Lapar udara
Batuk, dengan / tanpa sputum purulen (infeksi)
Frekuensi pernapasan
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit Tanda : Demam, diaforesia
Kulit rusak, lesi / ulserasi
Menurunnya kekuatan umum / rentang gerak
Parestesia / paralisis otot termasuk otot-otot pernafasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
10. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita 11. Penyuluhan / Pengajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga : DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi, penyembuhan yang lambat
Penggunaan obat seperti steroid diuretik (tiazid); dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). (Dongoes, 2002)
K. Pemeriksaan Diagnostik
1. Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih 2. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
4. Osmolitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 osm/l 5. Elektrolit
a) Natrium : mungkin normal meningkat atau menurun
b) Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler) selanjutnya akan menurun
6. Fosfor : lebih sering menurun
7. Hemoglobin gliserol : kadarnya meningkat 2 – 4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden (mis ISK baru)
8. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan HCO, (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik 9. Trombosit darah : Hematokrit (Ht) mungkin meningkat (dehidrasi),
leukositosis, hemokonsentrasi, merupakan respons terhadap stres atau infeksi
10. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi / penurunan fungsi ginjal)
11. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindentifikasikan adanya pankreatis akut sebagai penyebab dari DKA
12. Insulin darah : mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada (pada tipe I) atau normal sampai tinggi (tipe II) yang mengidentifikasi insufisiensi insulin / ganggguan dalam penggunaannya (endogen / eksogen). Resistensi insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan (antibodi)
13. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin
14. Urine : gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat, kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernafasan dan infeksi pada luka. (Dongoes, 2002)
L. Pathway Keperawatan
36
Obesitas, obat-obatan, penyakit pancreas Defisiensi insulin Glukagon meningkat Hiperglikemia GD ≥ 140 mg/mmol Hiperosmolaritas Koma Hilang protein tubuh Respon peradangan l b t Angiopati Mikrovaskuler Perubahan pembuluh Gangguan sirkulasi Suplai mkn ke jar perifer ↓ Luka tidak sembuh Terjadi ulkus DM Infeksi Peredaran pembuluh darah ke retina ↓ Pandangan kabur Retinopati Makrovaskuler - Trombosit beroklusi - Pembulu darah besar
Aterosklerosis Neuropati Sensorik Hilang rasa Vaskulataria Resti injuri Motorik Atropi otot Perub dlm pergerakan Gg keseimbangan tubuh Rasa lapar Polifagi BB menuru Nutrisi ≤ keb Prod energi metabolik Kelelaha Starvasi sel Glukosa masuk ke dlm tubulus ginjal Glukosa dibuang bersama urine Glukosuria Diuresis osmotik Poliuri Dehidrasi Polidipsi Syok Defisit vol Glukoneogenesia Pemecahan asam lemak Ketonemia pH serum menurun Asidosis metabolik Mual muntah Gg integritas jaringan
M. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan
1. Resiko tinggi penyebaran infeksi (Sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, perubahan pada sirkulasi, sekunder terhadap adanya ulkus
a. Tujuan : 1) Tidak terjadi infeksi
2) Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi
b. Kriteria Hasil : 1) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi
2) Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi
b. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna merah keruh atau berkabut
Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya lebih lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial
2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk pasien sendiri
Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nosokomial
3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga tehnik septik dan aseptik
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen kering dan tetap kencang (tidak berkerut)
Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi kulit dan infeksi
5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral
Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi 6) Kolaborasi
a). Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi
Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih / memberikan therapy antibiotik yang terbaik
b). Berikan antibiotik sesuai advise
Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis
2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik a. Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan
b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan oleh tanda vital stabil, haluaran urine secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia
2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya
Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi
3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau volume
sirkulasi yang adekuat
4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat Bj urine
Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan atau cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dan terapi yang diberikan
5) Pertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui oral sudah dapat diberikan
Rasional : mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi 6) Kolaborasi
a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi Normal salin atau ½ NS atau tanpa dekstrose
Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan
Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik
BUN / kreatinin : peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda akibat kegagalan ginjal
Osmolalitas : meningkat dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi Natrium : menurun yang mencerminkan diuresis osmotik, meningkat mencerminkan kehilangan cairan / dehidrasi berat
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat a. Tujuan : Pemasukan nutrisi adekuat
b. Kriteria Hasil :
1) Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat 2) Menunjukkan tingkat energi biasanya
3) Mendemostrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal
c. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan
Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah berkurang, sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi)
2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi
Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna
Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi lambung 4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dapat dihabiskan pasien
Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari kebutuhan therapeutik
5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan etnik Rasional : jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan
6) Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien 7) Kolaborasi
a. Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “Finger stick”
Rasional : analisa ditempat tidur terhadap GD lebih kuat
b. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, PH dan HCO3
Rasional : gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan therapi insulin terkontrol
c. Berikan insulin secara teratur
Rasional : insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat
a. Tujuan : integritas kulit kembali normal
b. Kriteria Hasil : 1) Mengidentifikasi faktor resiko individual
2) Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan
3) Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut
c. Intervensi
1) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan
Rasional : kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan toleran, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu
2) Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka serta bersihkan luka setiap hari
Rasional : daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan merupakan rute bagi mikroorganisme patologis
3) Libatkan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion / minyak, lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit mengurangi terjadinya ulserasi
4) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur maupun sewaktu tidur
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit, mengurangi terjadinya ulserasi
5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan kelembaban tinggi seperti parineum
Rasional : meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol
6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan kotoran
Rasional : mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit
7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan
Rasional : menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan 5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum
a. Tujuan : tidak terjadi injury
b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan tidak ada cedera demham komplikasi minimal / terkontrol
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh, takikardia (140-200/mnt)
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien yang dapat menentukan tindakan yang diberikan
2) Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang / diberi bantalan Rasional : untuk menentukan kemungkinan adanya trauma
3) Kolaborasi
a) Pantau kadar kalsium darah : pasien dengan kadar kalsium kurang dari 7,5/100 ml secara umum membutuhkan terapi pengganti
b) Berikan obat sesuai indikasi
1) Kalsium (glukosa, laktat) : untuk memperbaiki kekurangan yang biasanya sementara
2) Sedatif : meningkatkan istirahat, menurunkan stimulasi dari luar 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
prognosis penyakit
a. Tujuan : Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit b. Kriteria Hasil :
1) Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab
2) Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan
3) Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan
c. Intervensi
1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan selalu ada untuk pasien
Rasional : menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar
2) Diskusikan topik-topik utama seperti apakah kaar glukosa normal ibu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan kekurangan insulin dengan kadar gula darah yang tinggi
Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup
3) Menganjurkan klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula darah dan instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl
Rasional : Melakukan pemeriksaan darah secara teratur dapat meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat (misal 60 – 150 mg/dl)
4) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan di luar rumah
Rasional : keadaan tentang pentingnya kontrol obat akan membantu pasien dalam merencanakan makan / mentaati program
5) Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM seperti latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu
Rasional : informasi ini akan meningkatkan pengendalian terhadap DM dan dapat menurunkan berulangnya kejadian ketoasidosis 6) Buat jadwal latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan
dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian
Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja puncak insulin untuk mencegah percepatan ambilan insulin
7) Identifikasi gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan perubahan mental)
Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan mencegah / mengurangi kejadiannya
