Pengkajian - TINJAUAN KASUS - ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.E DENGAN NYERI AKUT PADA DIAGNOSA MEDI

BAB 3 TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

Tabel 3.1 Identitas Klien

Tabel 3.2 komposisi keluarga

No Nama JK Hubungan Keluarga Umur Pekerjaan Pendidikan

1. Tn. E L Kepala keluarga 48 th Swasta D3

2. Ny. N P Istri 34 th Swasta D3

3. An. D L Anak 11 th Pelajar SD

IDENTITAS KLIEN KLIEN

Kepala Keluarga (KK) Tn. E Tn. E

Alama Alamat Desa Nguling, Kabupaten Pasuruan Pek Pekerjaan KK Pega Pegawai Swasta

Pendi Pendidikan KK D3 D3 Komp Posisi Keluarga

Genogram keluarga Tn.E.

Keluarga dari pihak Ayah Keluarga dari pihak Ibu

Gambar 3.1 Genogram keluarga Tn.E Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Klien : Keturunan : Tinggal serumah

: Garis keturunan

Tabel 3.3 Data Umum

Data Umum Klien

Penjelasan Genogram Klien merupakan kepala keluarga dari istri dan anaknya yang sekarang tinggal satu rumah.

Tipe keluarga Nuclear family

Suku bangsa Jawa

Agama Islam

Status sosial ekonomi keluarga

Jumlah pendapatan perbulan Klien mengatakan pendapatan perbulan sekitar ± Rp 3.500.000 Sumber pendapatan perbulan Klien mengatakan sumber pendapatan sebagai karyawan swasta

Jumlah pengeluaran perbulan Klien mengatakan pengeluaran perbulan tidak menentu dan sesuai kebutuhan

Aktivitas rekreasi keluarga Klien mengatakan fungsi rekreasinya dengan bercocok tanam dirumah dan sesekali berlibur keluar kota

Tn.E Ny.

An.D

3.1.2 Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

Tabel 3.4 Riwayat dan tahap perkembangan keluarga Riwayat dan tahap perkembangan

keluarga

Klien

Tahap perkembangan keluarga saat ini Tugas perkembangan keluarga saat ini adalah tahap 4 yakni keluarga dengan anak sekolah

Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarganya yang sakit Riwayat kesehatan keluarga inti Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

seperti klien Riwayat kesehatan keluarga

sebelumnya

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular.

3.1.3 Data lingkungan

Tabel 3.5 Data lingkungan

Data lingkungan Klien 1

Karakteristik rumah Klien mengatakan rumah milik sendiri, luas rumah 5x12 meter terdapat ruang tamu, kamar tidur 2, kamar mandi 1, terdapat WC, ada jendela 3, lantai keramik, sumber air dari sanyo, pembuangan sampah ditempat sampah

Karakteristik tetangga dan komunitasnya

Klien mengatakan bertempat tinggal dikelurahan Nguling, berkumpul tetangga sekitar cukup baik, dalam melakukan suatu kegiatan dilakukan bergotong-royong

Mobilitas geografis keluarga Klien mengatakan tinggal dirumahnya selama 14 tahun. Dalam belum pernah pindah.

Perkumpulan keluarga dan interaksi dalam masyarakat

Klien mengatakan berkumpul dengan keluarganya pada malam hari menonton televisi bersama apabila jam kerja tidak sama dan interaksi dalam masyarakat baik.

System pendukung keluarga Dalam keluarga Tn. E istri selalu mendukung dalam berobat, fasilitas kesehatan yang ada di wilayah tempat tinggalnya berupa puskesmas.

3.1.4 Struktur Keluarga

Tabel 3.6 Struktur keluarga

Struktur keluarga Klien 1

Struktur peran 1. Tn. E adalah kepala keluarga dan bekerja sebagai Pegawai Swasta

2. Ny. N adalah ibu rumah tangga dan bekerja sebagai Pegawai Swasta

3. An. D adalah anak pertama yang duduk di bangku SD Nilai atau norma keluarga Klien mengatakan Anggota keluarga berperilaku baik sesuai

dengan nilai atau norma yang berlaku dalam keluarga.

Pola komunikasi keluarga Tn. E mengatakan keluarganya menggunakan bahasa jawa untuk berkomunikasi sehari-hari dengan keluarga, tidak ada konflik yang terjadi dalam keluarga.

Struktur kekuatan keluarga Keluarga Tn. E melakukan kompromi jika ada masalah yang terjadi, dengan membicarakan masalah.

3.1.5 Fungsi Keluarga

Tabel 3.7 Fungsi keluarga

Fungsi keluarga Klien 1

Fungsi ekonomi Tn. E mengatakan penghasilan setiap bulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, seperti kebutuhan sandang, pangan dan papan.

Fungsi mendapatkan status sosial Keluarga Tn. E memiliki status sosial yang setara dengan warga sekitarnya

Fungsi pendidikan Klien mengatakan selalu mendukung dalam menempuh pendidikan anak-anak nya

Fungsi sosialisasi Sosialisasi keluarga Tn. E membantu tetangga dan warga sekitar tempat tinggalnya.

Fungsi pemenuhan kesehatan

Kemampuan keluarga dalam mengenal kesehatan

Keluarga Tn. E sudah mengerti apabila Tn. E mengalami penyakit Gastritis, namun keluarga kurang paham tentang tanda dan gejala, penyebab, dan pencegahan penyakit Gastritis

Kemampuan keluarga dalam memutuskan tindakan kesehatan yang tepat

Keluarga Tn. E memutuskan untuk berobat ke pelayanan kesehatan ketika Gastritisnya kambuh.

Kemampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit

Keluarga Tn. E belum mengerti cara mengurangi nyeri yang dirasakan Tn. E akibat penyakit Gastritis.

Kemampuan keluarga dalam memodifikasi lingkungan

Keluarga mampu memodifikasi lingkungan dimana kondisi rumah bersih, tempat sampah setiap hari di buang dan pencahayaan sinar matahari cukup.

Kemampuan keluarga dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan

Keluarga mampu memanfaatkan pelayanan kesehatan, bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke puskesmas

Fungsi religious Klien mengatakan sholat dan menjalankan ibadah dengan semestinya.

Fungsi rekreasi Keluarga menjalankan fungsi rekreasinya dengan bercocok tanam dirumah dan sesekali berlibur keluar kota.

Fungsi reproduksi Tn. E memiliki 1 anak, yaitu laki-laki.

Fungsi afeksi Klien mengatakan komunikasi dengan anggota keluarga berjalan dengan baik.

3.1.5 Stress dan koping keluarga

Tabel 3.8 Stress dan koping keluarga

Stress dan koping keluarga Klien 1

Stressor jangka pendek dan panjang Stressor jangka pendek klien mengatakan berharap penyakitnya cepat sembuh

Stressor jangka panjang klien mengatakan bagaimana menyembuhkan penyakitnya

Strategi koping yang digunakan Klien mengatakan bahwa keluarga tidak pernah melakukan hal-hal yang menyimpang dalam mengatasi masalah, seperti menyeleseikan masalah menggunakan kekerasan.

Strategi adaptasi disfungsional Klien mengatakan menginginkan musyawarah dalam menghadapi permasalahan keluarganya

.1.6 Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

Tabel 3.9 Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga

Pemeriksaan Fisik Tn. E

Keadaan Umum

Keadaan umum Lemah

Kesadaran Composmentis

GCS 4,5,6

BB 56 kg

TB 160 cm

Tanda Tanda Vital

TD 110/90 mmHg

Nadi 80x/menit

Suhu 36,5°C

RR 22x/menit

Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala Inpeksi 1. Bentuk kepala: bulat simetris

2. Kulit kepala cukup bersih tidak ada ketombe 3. Warna rambut: hitam

4. Penyebaran rambut: merata 5. Rambut tidak berbau

Palpasi Tidak ada benjolan dan tidak ada hematoma Mata Inpeksi 1. Mata lengkap, simetris

2. Konjungtiva tidak anemis 3. Sclera tidak ikterik

4. Tidak ada peradangan konjungtiva

5. Pupil reflek terhadap cahaya baik, besarnya sama dan bulat (Isokor)

6. Kornea dan iris: tidak ada peradangan 7. Gerakan bola mata normal

8. Palpebral: normal, tidak ada peradangan Palpasi 1. Tidak ada edema

2. Tidak ada peradangan/lesi 3. Tidak ada benjolan

4. Tidak ada tekanan bola mata

Hidung 1. Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ada pembengkakan

2. Lubang hidung: tidak ada sekret, tidak ada sumbatan

3. Selaput lendir: lembab, tidak ada perdarahan

Wajah 1. Simetris

2. Wajah grimace Telinga Inpeksi 1. Bentuk: simetris

2. Ukuran: sedang

3. Lubang telinga: tidak ada serumen, tidak ada perdarahan

4. Membran telinga: utuh Palpasi Tidak ada benjolan

Mulut dan 1. Bibir: tidak ada cyanosis, tidak ada labioskizis

faring 2. Membrane mukosa: lembab 3. Gusi normal, ada karies gigi

4. Warna lidah: merah mudah dan merata 5. Napas: berbau

Leher Inspeksi Posisi trakea: simetris

Palpasi 1. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 2. Tidak ada bendungan/distensi vena jugularis 3. Denyut nadi carotis teraba

Paru-paru Inspeksi 1. Bentuk thorak: normal chest 2. Frekuensi napas: teratur 22 x/mnt

3. irama reguler, tidak ada tanda kesulitan bernafas.

Palpasi Getaran suara (vocal/stem fremitus) kanan dan kiri sama

Perkusi Suara paru resonan (sonor) Auskultasi 1. suara napas vesikuler

2. intensitas dan kualitas suara kanan kiri sama 3. wheezing

- - - - - - 4. ronchi

- - - - - -

Jantung Inspeksi 1. Precordium: tidak ada pulsasi

2. Ictus cordis: berada pada ICS V pada linea midklavikula sebelah kiri

Palpasi Precordium: tidak ada pulsasi

Perkusi 1. Batas-batas jantung: tidak ada pembesaran jantung

Kanan atas: ICS II Linea Para Sternalis Dextra Kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternalis Dextra Kiri atas: ICS II Linea Para Sternalis Sinistra

Kiri kanan: ICS IV Linea Media Clavicularis Sinistra 2. Bunyi jantung dulnes

Auskultasi

Payudara Inspeksi Tidak dikaji Palpasi Tidak dikaji

Abdomen Inspeksi 1. Bentuk abdomen: simetris, datar

2. Tidak ada bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen

3. Tidak ada pembesaran abdomen Palpasi 1. Ada nyeri tekan skala nyeri : 4

2. Tidak ada benjolan/massa 3. Tidak ada tanda-tanda acites

4. Hepar: tidak teraba tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

5. Lien dan tidak ada nyeri tekan Perkusi 1. Bunyi abdomen: tympani

2. Tidak ada acites Auskultasi Peristaltik usus 10 x/mnt

Ekstremitas Inspeksi 1. Struktur dan bentuk tulang: simetris, tidak ada kelainan

2. Klien tampak memegangi perut bagian kiri dan mempertahankan posisinya

Palpasi 1. Tidak ada piting edema - - - - 2. Akral hangat 3. Kekuatan otot

5 5 5 5 Perkusi 1. Fungsi motorik baik

2. Fungsi sensorik baik 3. Refleks fisiologis Trisep (+)

Bisep (+) Patella (+)

4. Refleks psikologis Babinski (-)

Gordon (-) Genetalia Inspeksi Tidak dikaji

Palpasi Tidak dikaji Neurologis Nervous I

(Olfaktori)

Baik, klien mampu membadakan kopi dan teh Nervous II

(Optic)

Jarak pandang normal Nervous III

(Occulomotor)

Pergerakan mata simetris, reflek pupil terhadap cahaya baik/isokor

Nervous IV (Trochlear)

Klien mampu memutar bola mata Nervous V

(Trigeminal)

Klien mampu membuka mulut, klien mampu mengunyah

Nervous VI (Abducens)

Klien mampu melirik kanan kiri atas bawah, klien mampu mengedipkan matanya

Nervous VII (Facial)

Klien mampu tersnyum, mengerutkan dahi, menggembungkan pipi, klien mampu membedakan rasa manis (gula), garam (asin) Nervous VIII

(Auditory)

Pendengaran baik Nervous IX

(Glasso-pharyngeal)

Tidak ada kesulitan menelan, klien mampu batuk

Nervous X (Vagus)

Tidak ada perubahan suara Nervous XI

(Spinal accessory)

Klien dapat menggerakkan leher dengan baik, tidak ada kekauan leher

Nervous XII (Hyplogosall)

Klien mampu menjulurkan lidahnya dan mengerakkan lidahnya ke kanan, ke kiri

Tanda-tanda rangsangan otak

Tidak ada tanda-tanda rangsangan otak, tidak ada kekakuan leher/kaku duduk, tidak ada kejang, pemeriksaan brudzinski (-)

Tingkat kesadaran (GCS)

GCS 4,5,6 Composmentis

3.1.7 Harapan keluarga

Tabel 3.10 Harapan keluarga

Harapan keluarga Klien 1

Harapan keluarga Klien mengatakan berharap dengan datangnya mahasiswa keperawatan kerumahnya dapat memberikan informasi lebih lanjut dengan penyakit Gastritis yang dialami. Sehingga keluarga mampu memberikan perawatan yang benar dan dapat mengontrol nyeri secara mandiri

3.2 Analisa Data

Dalam dokumen ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.E DENGAN NYERI AKUT PADA DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS DI DESA NGULING KABUPATEN PASURUAN KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO 2021 (Halaman 47-55)