BAB IV DEKRIPSI DAN PEMBAHASAN KASUS
B. Pembahasan Kasus
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan pada kedua kasus didapatkkan 3 diagnosa yang sama antara kasus 1 dengan kasus 2, dan 1 diagnosa yang berbeda pada kasus 2, daftar diagnosa yang diperoleh adalah sebagai berikut :
Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak 2. Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak 2. Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas 4. Hipertermi berhubungan dengan Trauma
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing Interventions Classifications (NIC) dan Nursing Outcomes Classifications (NOC) yang diuraikan dalam tabel sebagai berikut:
Tabel 4.3 Intervensi Keperawatan Intervensi Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak. Batasan Karakteristik: - Penurunan kesadaran - Perubahan tanda vital - Papila edema
- Perubahan pola nafas - Hasil pemeriksaan CT
Scan adanya edema serebri, Hematoma
NOC:
c. Circulation status Kriteria hasil:
4) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
5) Tidak ada
ortostatikhipertensi 6) Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial d. Perfusi jaringan: serebral Kriteria hasil: 6) Mempertahankan tekanan intrakranial 7) Tekanan darah dalam
rentang normal
8) Tidak ada nyeri kepala 9) Tidak ada muntah
10) Memonitor tingkat kesadaran
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.
Batasan Karakteristik:
- Penurunan kesadaran - Perubahan tanda vital - Papila edema
- Perubahan pola nafas - Hasil pemeriksaan CT Scan
adanya edema serebri, Hematoma
NOC:
a. Circulation status Kriteria hasil:
1) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 2) Tidak ada
ortostatikhipertensi 3) Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial
b. Perfusi jaringan: serebral Kriteria hasil:
1) Mempertahankan tekanan intrakranial 2) Tekanan darah dalam
rentang normal
3) Tidak ada nyeri kepala 4) Tidak ada muntah 5) Memonitor tingkat
NIC:
Oxygen Therapy
1) Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea
2) Pertahankan jalan napas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen 5) Pertahankan posisi pasien 6) Observasi tanda-tanda hipoventilasi Monitoring Peningkatan Intrakranial
1) Catat respon pasien terhadap stimulasi 2) Monitor tekanan
intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas
3) Monitor tanda-tanda perdarahan
4) Monitor intake dan output cairan
5) Posisikan pasien pada posisi semi fowler 6) Minimalkan stimulasi
dari lingkungan Vital Sign Monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
3) Monitor pola pernapasan abnormal 4) Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit 5) Monitor sianosis perifer 6) Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
NIC:
Oxygen Therapy
1) Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea
2) Pertahankan jalan napas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi 4) Monitor aliran oksigen 5) Pertahankan posisi pasien 6) Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
Monitoring Peningkatan Intrakranial
1) Catat respon pasien terhadap stimulasi
2) Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas
3) Monitor tanda-tanda perdarahan
4) Monitor intake dan output cairan
5) Posisikan pasien pada posisi semi fowler
6) Minimalkan stimulasi dari lingkungan
Vital Sign Monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
3) Monitor pola pernapasan abnormal
4) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
5) Monitor sianosis perifer 6) Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun
Batasan karakteristik :
- Frekuensi pernafasan lebih dari 20/menit - Tampak kesulitan
bernafas
- Adanya pernafasan cuping hidung
- Perubahan nilai AGD
NOC
Status pernafasan : Ventilasi
Kriteria Hasil :
1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal 2) Irama pernafasan normal 3) Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan 4) Tidak ada retraksi
dinding dada
5) Tidak ada suara nafas tambahan
NIC
Manajemen jalan nafas
1) Mempertahankan kepatenan jalan nafas, 2) Mengatur posisi pasien
semi fowler
3) Memperbaiki posisi masker non rebreathing, 4) Memeriksa terisinya alat
pelembab (humidifier) 5) Memeriksa kecepatan
aliran oksigen 10 L/menit
6) Auskultasi suara nafas
Batasan karakteristik :
- Frekuensi pernafasan lebih dari 20/menit
- Tampak kesulitan bernafas - Adanya pernafasan cuping
hidung
- Perubahan nilai AGD
NOC
Status pernafasan : Ventilasi
Kriteria Hasil :
1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal 2) Irama pernafasan normal 3) Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan 4) Tidak ada retraksi
dinding dada
5) Tidak ada suara nafas tambahan
NIC
Manajemen jalan nafas
1) Mempertahankan kepatenan jalan nafas, 2) Mengatur posisi pasien
semi fowler
3) Memperbaiki posisi masker non rebreathing, 4) Memeriksa terisinya alat
pelembab (humidifier) 5) Memeriksa kecepatan
aliran oksigen 10 L/menit 6) Auskultasi suara nafas
Terapi oksigen 1) Pertahankan kepatenan jalan nafas 2) Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan
Terapi oksigen 1) Pertahankan kepatenan jalan nafas 2) Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan
3) Monitor aliran oksigen Vital Sign Monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
3) Monitor pola pernapasan abnormal 4) Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit 5) Monitor sianosis perifer 6) Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign 3. Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas
Batasan karakteristik:
- Sputum terlalu banyak - Perubahan dalam
frekuensi nafas - Batuk tidak efektif - Kegelisahan
- Bunyi nafas tambahan
NOC
Status Pernapasan : kepatenan jalan nafas
Kriteria hasil :
1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal 2) Irama pernafasan teratur 3) Kedalaman inspirasi
normal
4) Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 5) Suara nafas tambahan
tidak ada
Vital Sign Monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
3) Monitor pola pernapasan abnormal
4) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
5) Monitor sianosis perifer 6) Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas
Batasan karakteristik:
- Sputum terlalu banyak - Perubahan dalam frekuensi
nafas
- Batuk tidak efektif - Kegelisahan
- Bunyi nafas tambahan
NOC
Status Pernapasan : kepatenan jalan nafas
Kriteria hasil :
1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal 2) Irama pernafasan teratur 3) Kedalaman inspirasi
normal
4) Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 5) Suara nafas tambahan
tidak ada
6) Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada
NIC
Manajemen jalan nafas
6) Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada
NIC
Manajemen jalan nafas
1) Mempertahankan kepatenan jalan nafas, 2) Mengatur posisi pasien
semi fowler
3) Memperbaiki posisi masker non rebreathing, 4) Memeriksa terisinya alat
pelembab (humidifier) 5) Memeriksa kecepatan
aliran oksigen 10 L/menit
6) Auskultasi suara nafas
Monitor pernafasan
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan adanya kesulitan dalam bernafas
2) Monitor adanya suara nafas tambahan
3) Auskultasi suara nafas
kepatenan jalan nafas, 2) Mengatur posisi pasien
semi fowler
3) Memperbaiki posisi masker non rebreathing, 4) Memeriksa terisinya alat
pelembab (humidifier) 5) Memeriksa kecepatan
aliran oksigen 10 L/menit 6) Auskultasi suara nafas
Monitor pernafasan
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan adanya kesulitan dalam bernafas 2) Monitor adanya suara
nafas tambahan 3) Auskultasi suara nafas
4. Hipertermi berhubungan dengan Trauma
Batasan karakteristik:
- Kulit kemerahan - Suhu meningkat - Kulit teraba hangat - Kejang NOC Kriteria Hasil: Termoregulasi NIC Manajemen Cairan
a) Monitor status hidrasi b) Monitor intake output c) Meningkatkan intake
cairan
d) Memberikan kompres pada lipatan paha dan axila
Mengontrol Infeksi
a) Monitor hasil lab (kadar HB, Leukosit, Trombosit) b) Kontrol Tanda-Tanda
Infeksi
Pemberian obat anti piretik/Antibiotik
a) Membantu dalam pemberian obat
Vital Sign Monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
3) Monitor pola pernapasan abnormal
4) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
5) Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign