• Tidak ada hasil yang ditemukan

BAB IV DEKRIPSI DAN PEMBAHASAN KASUS

B. Pembahasan Kasus

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan pada kedua kasus didapatkkan 3 diagnosa yang sama antara kasus 1 dengan kasus 2, dan 1 diagnosa yang berbeda pada kasus 2, daftar diagnosa yang diperoleh adalah sebagai berikut :

Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak 2. Ketidakefektifan pola

nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak 2. Ketidakefektifan pola

nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas 4. Hipertermi berhubungan dengan Trauma

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing Interventions Classifications (NIC) dan Nursing Outcomes Classifications (NOC) yang diuraikan dalam tabel sebagai berikut:

Tabel 4.3 Intervensi Keperawatan Intervensi Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak. Batasan Karakteristik: - Penurunan kesadaran - Perubahan tanda vital - Papila edema

- Perubahan pola nafas - Hasil pemeriksaan CT

Scan adanya edema serebri, Hematoma

NOC:

c. Circulation status Kriteria hasil:

4) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

5) Tidak ada

ortostatikhipertensi 6) Tidak ada tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial d. Perfusi jaringan: serebral Kriteria hasil: 6) Mempertahankan tekanan intrakranial 7) Tekanan darah dalam

rentang normal

8) Tidak ada nyeri kepala 9) Tidak ada muntah

10) Memonitor tingkat kesadaran

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.

Batasan Karakteristik:

- Penurunan kesadaran - Perubahan tanda vital - Papila edema

- Perubahan pola nafas - Hasil pemeriksaan CT Scan

adanya edema serebri, Hematoma

NOC:

a. Circulation status Kriteria hasil:

1) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 2) Tidak ada

ortostatikhipertensi 3) Tidak ada tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial

b. Perfusi jaringan: serebral Kriteria hasil:

1) Mempertahankan tekanan intrakranial 2) Tekanan darah dalam

rentang normal

3) Tidak ada nyeri kepala 4) Tidak ada muntah 5) Memonitor tingkat

NIC:

Oxygen Therapy

1) Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea

2) Pertahankan jalan napas yang paten

3) Atur peralatan oksigenasi

4) Monitor aliran oksigen 5) Pertahankan posisi pasien 6) Observasi tanda-tanda hipoventilasi Monitoring Peningkatan Intrakranial

1) Catat respon pasien terhadap stimulasi 2) Monitor tekanan

intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas

3) Monitor tanda-tanda perdarahan

4) Monitor intake dan output cairan

5) Posisikan pasien pada posisi semi fowler 6) Minimalkan stimulasi

dari lingkungan Vital Sign Monitoring

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan

3) Monitor pola pernapasan abnormal 4) Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit 5) Monitor sianosis perifer 6) Identifikasi penyebab

dari perubahan vital sign

NIC:

Oxygen Therapy

1) Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea

2) Pertahankan jalan napas yang paten

3) Atur peralatan oksigenasi 4) Monitor aliran oksigen 5) Pertahankan posisi pasien 6) Observasi tanda-tanda

hipoventilasi

Monitoring Peningkatan Intrakranial

1) Catat respon pasien terhadap stimulasi

2) Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas

3) Monitor tanda-tanda perdarahan

4) Monitor intake dan output cairan

5) Posisikan pasien pada posisi semi fowler

6) Minimalkan stimulasi dari lingkungan

Vital Sign Monitoring

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan

3) Monitor pola pernapasan abnormal

4) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

5) Monitor sianosis perifer 6) Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan aliran darah ke otak menurun

Batasan karakteristik :

- Frekuensi pernafasan lebih dari 20/menit - Tampak kesulitan

bernafas

- Adanya pernafasan cuping hidung

- Perubahan nilai AGD

NOC

Status pernafasan : Ventilasi

Kriteria Hasil :

1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal 2) Irama pernafasan normal 3) Tidak ada penggunaan

otot bantu pernafasan 4) Tidak ada retraksi

dinding dada

5) Tidak ada suara nafas tambahan

NIC

Manajemen jalan nafas

1) Mempertahankan kepatenan jalan nafas, 2) Mengatur posisi pasien

semi fowler

3) Memperbaiki posisi masker non rebreathing, 4) Memeriksa terisinya alat

pelembab (humidifier) 5) Memeriksa kecepatan

aliran oksigen 10 L/menit

6) Auskultasi suara nafas

Batasan karakteristik :

- Frekuensi pernafasan lebih dari 20/menit

- Tampak kesulitan bernafas - Adanya pernafasan cuping

hidung

- Perubahan nilai AGD

NOC

Status pernafasan : Ventilasi

Kriteria Hasil :

1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal 2) Irama pernafasan normal 3) Tidak ada penggunaan

otot bantu pernafasan 4) Tidak ada retraksi

dinding dada

5) Tidak ada suara nafas tambahan

NIC

Manajemen jalan nafas

1) Mempertahankan kepatenan jalan nafas, 2) Mengatur posisi pasien

semi fowler

3) Memperbaiki posisi masker non rebreathing, 4) Memeriksa terisinya alat

pelembab (humidifier) 5) Memeriksa kecepatan

aliran oksigen 10 L/menit 6) Auskultasi suara nafas

Terapi oksigen 1) Pertahankan kepatenan jalan nafas 2) Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan

Terapi oksigen 1) Pertahankan kepatenan jalan nafas 2) Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan

3) Monitor aliran oksigen Vital Sign Monitoring

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan

3) Monitor pola pernapasan abnormal 4) Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit 5) Monitor sianosis perifer 6) Identifikasi penyebab

dari perubahan vital sign 3. Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas

Batasan karakteristik:

- Sputum terlalu banyak - Perubahan dalam

frekuensi nafas - Batuk tidak efektif - Kegelisahan

- Bunyi nafas tambahan

NOC

Status Pernapasan : kepatenan jalan nafas

Kriteria hasil :

1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal 2) Irama pernafasan teratur 3) Kedalaman inspirasi

normal

4) Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 5) Suara nafas tambahan

tidak ada

Vital Sign Monitoring

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan

3) Monitor pola pernapasan abnormal

4) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

5) Monitor sianosis perifer 6) Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dijalan nafas

Batasan karakteristik:

- Sputum terlalu banyak - Perubahan dalam frekuensi

nafas

- Batuk tidak efektif - Kegelisahan

- Bunyi nafas tambahan

NOC

Status Pernapasan : kepatenan jalan nafas

Kriteria hasil :

1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal 2) Irama pernafasan teratur 3) Kedalaman inspirasi

normal

4) Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 5) Suara nafas tambahan

tidak ada

6) Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada

NIC

Manajemen jalan nafas

6) Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada

NIC

Manajemen jalan nafas

1) Mempertahankan kepatenan jalan nafas, 2) Mengatur posisi pasien

semi fowler

3) Memperbaiki posisi masker non rebreathing, 4) Memeriksa terisinya alat

pelembab (humidifier) 5) Memeriksa kecepatan

aliran oksigen 10 L/menit

6) Auskultasi suara nafas

Monitor pernafasan

1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan adanya kesulitan dalam bernafas

2) Monitor adanya suara nafas tambahan

3) Auskultasi suara nafas

kepatenan jalan nafas, 2) Mengatur posisi pasien

semi fowler

3) Memperbaiki posisi masker non rebreathing, 4) Memeriksa terisinya alat

pelembab (humidifier) 5) Memeriksa kecepatan

aliran oksigen 10 L/menit 6) Auskultasi suara nafas

Monitor pernafasan

1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan adanya kesulitan dalam bernafas 2) Monitor adanya suara

nafas tambahan 3) Auskultasi suara nafas

4. Hipertermi berhubungan dengan Trauma

Batasan karakteristik:

- Kulit kemerahan - Suhu meningkat - Kulit teraba hangat - Kejang NOC Kriteria Hasil: Termoregulasi NIC Manajemen Cairan

a) Monitor status hidrasi b) Monitor intake output c) Meningkatkan intake

cairan

d) Memberikan kompres pada lipatan paha dan axila

Mengontrol Infeksi

a) Monitor hasil lab (kadar HB, Leukosit, Trombosit) b) Kontrol Tanda-Tanda

Infeksi

Pemberian obat anti piretik/Antibiotik

a) Membantu dalam pemberian obat

Vital Sign Monitoring

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2) Monitor frekuensi dan irama pernapasan

3) Monitor pola pernapasan abnormal

4) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

5) Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Dokumen terkait