Diagnosa banding dari spondylodiscitis pada dasarnya adalah penyakit yang didasari patologi inflamasi atau mekanisme tertentu yang dapat meniru spondylodiscitis, terutama pada MRI. Spondilarthropathy inflamasi dan beberapa penyakit degeneratif pada diskus yang parah dan atipikal (penyakit diskus erosif, penyakit diskus mikrokristalin, penyakit diskus pada pasien dialisis, dll) dapat menyebabkan kelainan yang mencurigakan. Dengan penambahan tinggi dari diskus dan pembungkus vertebral endplate.
Gambar 10. A. bidang sagital. B. bidang frontal pada CT-Scan. Terdapat udara di dalam diskus (tanda panah), gambaran sklerosis (tanda bintang) dan situs berbeda yang terkena erosi (tanda panah) harus ada untuk menyeimbangkan diagnosis penyakit pengikisan diskus degenerative.
Dokter juga harus menyelidiki adanya temuan sugestif dari penyebab non-septik: a. Kemunculan yang bersamaan dari penyusutan beberapa area tulang belakang b. Tulang kortikal dari endplate hancur, endplate mengalami kondensasi
c. Tidak terlihat adannya cairan dalam diskus intervertebralis atau di area perivertebral, terdapat adanya gas dalam diskus
d. Tidak terdapat progress penyakit antara dua pemeriksaan pencitraan berturut-turut (4)
2.12. Prognosis
Prognosis untuk spondylodiscitis baik dengan terapi konservatif termasuk pemberian antibiotik, NSAID, istirahat, fisioterapi, dan penggunaan korset dalam jangka waktu 6-10 minggu. Peran fisioterapi meliputi terapi pemulihan fungsi (kekuatan, stabilitas koordinasi, mobilitas) dan latihan yang dapat meningkatkan kekuatan otot dan koordinasi serta stabilitas punggung.
2.13. Penatalaksanaan
A. Terapi konservatif
Terapi ini berdasar pada pemberian antibiotik dan imobilisasi tulang belakang. Terapi konservatif ini dapat dipertimbangkan jika gejala klinis dan kerusakan yang relatif ringan atau risiko operasi terlalu besar. Masalah utama dalam terapi konservatif adalah untuk mencapai fiksasi yang baik. Mobilisasi pada pasien hanya disarankan sekali setelah infiltrasi osseus terlihat. Meskipun istirahat tidur disarankan, namun praktik ini sekarang sedang ditinggalkan.
Gambar 11. Korset lumbal untuk spondilitis, spndilolistesis, dan spondylodiscitis
Pengobatan spontan rutin; oksasilin, dicloxacillin, dan sefalosporin diberikan. Untuk kasus yang rumit, antibiotik berspktrum luas yang efektif terhadap organisme
gram-negatif dan anaerob harus ditambahkan. NSAID atau narkotika ringan dapat membantu pasien dengan sakit parah pada awalnya sampai infeksi terkontrol.
Antibiotik untuk spondylodiscitis non-TB:
1. Penisilin
Antibiotik penisilin G merupakan obat pilihan untuk infeksi yang disebabkan oleh streptokokus, meningokokus, enterokokus, pneumokokus yang rentan-penisilin, stafilokokus yang tidak menghasilkan β-laktamase, Treponema pallidum dan banyak spiroketa lainnya, spesies klostridium, aktinomises, dan batang gram-positif serta organisme anaerob gtram-negatif yang tidak menghasilkan β-laktamase. Bergantung pada organism, tempat, dan derajat keparahan infeksi, dosis efektif berkisar antara 4 sampai 24 juta unit per hari yang diberikan intravena dalam empat atau enam dosis terbagi. Penisilin G dosis tinggi dapat juga diberikan sebagai infuse intravena secara kontinu.
Penisilin V, suatu bentuk penisilin oral, hanya diindikasikan pada infeksi ringan karena bioavailabilitasnya relative rendah, dosisnya perlu diberikan empat kali sehari, dan spectrum antibakterinya sempit.
Penisilin benzatin dan penisilin G prokain untuk suntikan intramuscular menghasilkan kadar obat yang rendah tetapi bertahan lama. Suntikan tunggal penisilin benzatin sebanyak 1,2 juta unit secara intramuscular, efektif sebagai terapi faringitis streptokokus β-hemolitikus dan untuk penisilin benzatin intramuscular yang diberikan setiap 3-4 minggu sekali mencegah reinfeksi. Penisilin G benzatin sebanyak 2,4 juta unit secara intramuscular sekali seminggu selama 1-3 minggu, efektif untuk terapi sifilis.
2. Penisilin yang resisten terhadap beta-laktamase stafilokokus (metisilin, nafsilin, dan penisilin isoksazolil)
Penisilin semisintesis ini diindikasikan untuk infeksi stafilokokus yang menghasilkan β-laktamase, walaupun galur streptokokus dan pneumokokus yang rentan terhadap penisilin juga sensitive terhadap penisilin ini. Listeria, enterokokus, dan galur stafilokokus yang resisten terhadap metisilin resisten terhadap antibiotik jenis ini.
Penisilin isokazolil, seperti oksasilin, kloksasilin atau dikloksasilin, sebanyak 0,25-0,5 g per oral tiap 406 jam (15-25 mg/kg/hari untuk anak), cocok digunakan sebagai terapi infeksi stafilokokus setempat berderajat ringan hingga
sedang. Penisilin isokazokil relatif stabil terhadap asam dan bioavailabilitasnya cukup baik. Akan tetapi, makanan mengganggu absorbsinya sehingga obat harus diberikan 1 jam sebelum atau sesudah makan.
Untuk infeksi stafilokokus sistemik yang berat, oksasilin atau nafsilin sebanyak 8-12 g/hari diberikan melalui infuse intravena intermiten sebesar 1-2 setiap 4-6 jam (50-100 mg/kg/hari untuk anak).
3. Penisilin berspektrum luas (aminopenisilin, karboksipenisilin, dan ureidopenisilin)
Obat-obat ini memiliki aktivitas yang lebih besar daripada penisilin G terhadap bakteri gram negative karena kemampuannya menembus membrane luar organism gram-negatif lebih besar. Seperti penisilin G, obat ini diinaktifkan oleh β-laktamase.
Aminopenisilin yaitu ampisilin dan amoksisilin, mempunyai spektrum dan aktivitas yang sama, tetapi amoksisilin lebih mudah diabsorbsi per oral. Amoksisilin dengan dosis 250-500 mg 3 kali sehari, setara dengan ampisilin dalam dosis yang sama 4 kali sehari. Obat-obat ini diberikan secara oral untuk mengobati infeksi saluran kemih, sinusitis, otitis, dan infeksi saluran nafas bawah. Ampisilin, pada dosis 4-12 g/hari intravena, bermanfaat mengobati infeksi berat yang disebabkan oleh organism yang rentan penisilin, termasuk organisme anaerob, enterokokus, Listeria monocytogenes, dan galur kokus dan basil gram-negatif yang tidak menghasilkan β-laktamase, seperti E. coli, dan spesies salmonella.
Ampisilin, amoksisilin, tikarsilin, dan piperasilin juga tersedia dalam kombinasi dengan salah satu dari beberapa penghambat β-laktamase: asam klavulanat, sulbaktam, atau tazabaktam. Penambahan penghambat β-laktamase meningkatkan aktivitas penisilin ini sehingga mencakup galur S. aureus yang menghasilkan β-laktamase serta beberapa bakteri gram negative yang menghasilkan β-laktamase.
4. Sefalosporin generasi pertama
Sefalosporin generasi pertama meliputi sefadroksil, sefazolin, sefaleksin, sefalotin, sefafirin, dan sefradin. Obat-obat ini sangat aktif terhadap kokus gram positif, seperti pneumokokus, streptokokus, dan stafilokokus.
5. Sefalosporin generasi kedua
Anggota Sefalosporin generasi kedua meliputi sefaklor, sefamandol, sefonisid, sefuroksim, sefprozil, lorakarbef, dan seforanid serta sefamisin yang terkait secara struktural seperti sefoksitin, sefmetazol, dan sefotetan, yang memiliki aktivitas terhadap bakteri anaerob. Pada umumnya, obat ini aktif terhadap organism yang dihambat oleh generasi pertama tetapi selain itu obat ini memiliki cakupan gram-negatif yang lebih luas seperti Klebsiellae. Sefamadol, sefuroksim, sefonisid, seforanid, dan sefaktor aktif terhadap H. influenzae tetapi tidak aktif terhadap serratia atau B. fragilis. Sebaliknya, sefoksitin, sefmetazol, dan sefotetan aktif terhadap B. fragilis dan beberapa galur serratia tetapi kurang aktif terhadap H. influenzae.
6. Sefalosporin generasi ketiga
Obat generasi ketiga termasuk sefoperazon, sefotaksim, seftazidim, seftizoksim, seftriakson, sefiksim, sefpodoksim proksetil, sefdinir, sefditoren pivoksil, seftibuten, dan moksalaktam. Beberapa obat generasi ketiga mampu menembus sawar darah otak dan aktif terhadap sitrobakter, S. marcescens, dan providensia (walaupun resisten dapat timbul selama terapi infeksi yang ditimbulkan oleh berbagai spesies ini akibat mutan-mutan tertentu yang secara konstitutif memproduksi sefalosporinase). Sefalosporin generasi ketiga juga efektif terhadap galur hemofilus dan nisseria yang menghasilkan β-laktamase. Indikasi potensial penggunaan sefalosporin generasi ketiga adalah terapi empiris untuk sepsis yang tidak diketahui penyebabnya baik pada pasien yang immunocompetent maupun yang immunocompromised dan terapi infeksi jika pada infeksi ini, sefalosporin merupakan obat paling tidak toksik.
7. Sefalosporin generasi keempat
Sefepim merupakan salah satu contoh obat sefalosporin generasi keempat. Obat ini lebih resisten terhadap hidrolisis oleh β-laktamase kromosomal (yang diproduksi oleh enterobakter). Sefepim cukup efektif mengatasi P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus, dan S. pneumonia. Sefepim sangat efektif terhadap hemofilus dan nisseria serta cukup mempenetrasi cairan serebrospinal. Obat ini dibersihkan oleh ginjal dan memiliki waktu paruh 2 jam, dan
farmakokinetinya serupa dengan seftadizim. Akan tetapi tidak seperti seftadizim, sefepim cukup efektif terhadap kebanyakan galur streptokokus yang resisten terhadap penisilin dan mungkin saja bermanfaat dalam terapi infeksi enterobakter. Di luar itu, peran klinismya serupa dengan sefalosporin generasi ketiga.(6)
Tabel 3. Panduan penentuan dosis beberapa penisilin yang lazim digunakan
Tabel 4. Panduan penetapan dosis beberapa sefalosporin dan antibiotik penghambat dinding sel lainnya yang sering digunakan
Sumber: Katzung, Bertram G.. Farmakologi Dasar dan Klinik Ed. 10: EGC, 2010 Antibiotik untuk spondylodiscitis TB:
Isoniazid (INH), rifampin (atau rifamisin lain), pirazinamid, etambutol, dan streptomisin merupakan lima agen lini-pertama untuk terapi tuberculosis. Isoniazid dan rifampin merupakan dua obat yang paling aktif. Kombonasi isoniazid-rifampin yang diberikan selama 9 bulan akan menyembuhkan 95-98% kasus tuberculosis yang disebabkan oleh galur yang rentan. Penambahan pirazinamid pada kombinasi isoniazid-rifampin selama 2 bulan pertama membuat durasi total terapi dapat dipersingkat hingga 6 bulan tanpa terjadinya penurunan efektifitas.
1. Isoniazid (INH)
Isoniazid merupakan obat yang paling aktif dalam terapi tuberculosis yang disebabkan oleh galur yang rentan. Bentuknya kecil (BM 137) dan larut dengan bebas dalam air.
In vitro, isoniazid menghambat kebanyakan basil tuberkel pada konsentrasi sebesar 0,2 mcg/mL atau kurang dan bersifat bakterisidal untuk basil tuberkel yang aktif bertumbuh. Isoniazid kurang efektif terhadap spesies mikrobakterium atipik. Isoniazid dapat mempenetrasi makrofag sehingga aktif terhadap organism intrasel dan ekstrasel.
Isoniazid menghambat sintesis asam mikolat, yang merupakan komponen penting dalam dinding sel mikobakterium. Isoniazid merupakan precursor obat yang diaktifkan oleh KatG, suatu katalase peroksidase milim mikobakterium. Bentuk aktif Isoniazid merupakan kompleks kovalen dengan protein pembawa-asli (AcpM) dan KasA, suatu sintesis protein pembawa beta-ketoasil, yang menyekat sintesis asam mikolat dan pembunuh sel. Resistensi terhadap Isoniazid disebabkan mutasi yang mengakibatkan ekspresi berlebih inhA, yang mengkode reduktase untuk protein pembawa asli yang dependen-NADH; mutasi atau delesi gen katG; mutasi promoter yang menyebakan ekspresi berlebih ahpC, suatu gen virulens putative yang terlibat dalam perlindungan sel mikobakterium terhadap stress oksidatif; dan mutasi kasA. Produksi berlebihan inhA menimbulkan resistensi Isoniazid tingkat-rendah dan resistensi silang terhadap etonamida. Mutan katG menimbulkan resistensi Isoniazid tingkat-tinggi dan seringkali tidak menimbulkan resistensi-silang dengan etionamida.
Muatan yang resistenobat biasanya dijumpai dalam populasi mikobakterium yang rentan kira-kira sebanyak 1 basil dalam 106. Karena lesi tuberkulosa sering mengandung basil tuberkel lebih dari 108, muatan yang resisten dengan mudah akan terseklesi (bertahan hidup) ketika Isoniazid atau obat lain digunakan sebagai obat tunggal. Penggunaan dua obat yang bekerja secara independen dalam kombinasi akan jauh lebih efektif. Probabilitas satu basil yang resisten terhadap kedua obat adalah sebesar 1 dalam 106 x 106, atau 1 dalam 1012, beberapa tingkat lebih besar daripada jumlah organism penginfeksi. Jadi, setidaknya dua agen aktif (atau lebih pada beberapa kasus) harus digunakan dalam pengobatan tuberculosis aktif untuk mencegah timbulnya resistensi selama terapi.
Isoniazid cepat diserap dari saluran cerna. Dosis oralnya sebesar 300 mg (5 mg/kg pada anak) mencapai kadar puncak dalam plasma sebesar 3-5 mcg/mL dalam 1-2 jam. Isoniazid mudah berdifusi ke dalam semua cairan tubuh dan jaringan. Kadarnya dalam system saraf pusat dan cairan serebrospinal berkisar antara 20% dan 100% dari kadar serum yang diukur bersama.
Metabolism Isoniazid terutama asetilasi oleh N-ase-tiltransferase hati ditentukan secara genetic. Kadar Isoniazid plasma rerata pada asetilator cepat adalah sekitar sepertiga hingga separuh kadar tersebut pada asetilator lambat; waktu paruh rerata pada keduanya masing-masing sebesar kurang dari 1 jam dan 3 jam. Bersihan Isoniazid yang lebih cepat oleh asetilator cepat biasanya tidak berdampak pada terapi jika dosis yang sesuai diberikan setiap hari, tetapi kadanya bisa saja tidak mencukupi untuk terapi (subterapeutik) jika obat diberikan sekali seminngu atau jika terjadi malasorbsi.
Metabolit isoniazid dan jumlah kecil Isoniazid yang tidak mengalami perubahan diekskresi terutama melalui urin. Dosisnya tidak perlu disesuaikan pada gagal ginjal. Penentuan penyesuaian dosis ini tidak terlalu jelas pada pasien yang sebelumnya telah menderita insufisiensi hati berat (Isoniazid dikontraindikasikan jika merupakan penyebab hepatitis) dan harus dipandu oleh kadarnya dalam serum jika penurunan dosis obat harus dilakukan.
Dosis Isoniazid biasanya sebesar 5 mg/kg/hari; dosis dewasa umunya 300 mg yang diberikan sekali sehari. Pada keadaan infeksi berat atau malabsorbsi, dosis obat tersebut dapat diberikan hingga 10 mg/kg/hari. Dosis 15 mg/kg/hari, atau 900 mg, dapat digunakan pada regimen obat yang diberikan dua kali seminggu dalam kombinasi dengan agen antituberkulosis kedua (misalnya rifampin 600 mg) piridoksin, 25-50 mg/hari, dianjurkan bagi penderita dengan keadaan yang dapamenjadi predisposisi timbulnya neuropati , suatu efek samping Isoniazid. Isoniazid bisa diberikan peroral tapi juga akan diberikan secara parenteral dalam dosis yang sama. Berikut efek sampingnya:
a. Reaksi Imunologis
Demam dan ruam pada kulit sesekali dijumpai. b. Toksisitas Langsung
Hepatitis yang terinduksi Isoniazid merupakan efek toksik utama yang paling sering terjadi. Hepatitis klinis yang disertai hilangnya nafsu makan, mual, muntah, ikterus dan nyeri kuadran kanan atas terjadi pada 1%
resipien Isoniazid dan dapat mematikan, terutama jika obat tersebut tidak segera dihentikan.
2. Rifampin
Rifampin merupakan turunan semisintetik rifamisin, suatu antibiotic yang dihasilkan oleh Streptomyces mediterranei. Obat ini aktif secara in vitro terhadap kokus gram positif dan gram negatif, beberapa bakteri enteric, mikobakterium dan klamidia. Organism yang rentan dihambat pda konsentrasi kurang dari 1 mcg/mL. mutan yang resisten dijumpai di semua populasi mikroba pada frekuensi sekitar 1 dalam 106 dan cepat muncul jika rifampin digunakan sebagai obat tunggal, terutama jika terdapat infeksi aktif. Tidak terdapat resistensi silang dengan golongan obat antimikroba lainnya, tetapi terdapat obat resistensi silang dengan turunan rifamisin lainnya, yakni rifamudin dan rifapentin.
Rifampin, biasanya 600 mg/hari (10 mg/kg/hari) per oral, harus diberikan bersama isoniazid atau obat antituberkulosis lain pada penderita tuberculosis aktif untuk mencegah timbulnya mikobakterium yang resisten terhadap obat. Pada beberapa terapi jangka pendek, 600 mg rifampin diberikan dua kali seminggu. Rifampin sebanyak 600 mg tiap hari atau dua kali seminggu selama 6 bulan juga efektif dalam kombinasi dengan agen lain pada beberapa infeksi mikobakterium atipik dan lepra. Rifampin, sebanyak 600 mg tiap hari selama 4 bulan sebagai suatu obat tunggal, menjadi alternative profilaksis isoniazid pada penderita tuberculosis laten yang tidak dapat menggunakan isoniazid atau pernah terpajan suatu kasus tuberculosis aktif yang disebabkan oleh galur yang reisten isoniazid tetapi rentan rifampin.
Rifampin memunculkan warna jingga yang tidak berbahaya pada urine, keringat, air mata, dan lensa kontak (lensa yang lunak dapat terwarnai secara permanen). Efek samping yang sesekali muncul berupa ruam, trombositopenia dan nefritis. Rifampin dapat menimbulkan ikterus kolestika dan sesekali hepatitis. Jika diberikan kurang dari dua kali seminggu, rifampin menyebabkan sindrom seperti flu yang ditandai dengan demam, menggigil, mialgia, anemia, dan trombositopenia.
3. Etambutol
Etambutol merupakan suatu senyawa sintetik, larut dalam air, stabil terhadap panas. Etambutol diabsorbsi dengan baik dari usus. Setelah ingesti etambutol
sebanyak 25 mg/kg, tercapai kadar puncak obat dalam darah sebesar 2-5 mcg/mL dalam waktu 2-4 jam. Sekitar 20% obat ini dieksresikan di tinja dan 50% di urin dalam bentuk utuh. Etambutol menumpuk pada keadaan gagal ginjal sehingga dosisnya harus diturunkan hingga separuh hingga bersihan kreatinin berada di bawah 10 mL/menit. Etambutol melintasi sawar darah otak hanya jika meninges mengalami radang. Kadarnya dalam cairan serebrospinal sangat bervariasi, berkisar dari 4% hingga 64% kadarnya dalam serum pada keadaan inflamasi meninges. Etambutol selalu diberikan dalam bentuk kombinasi dengan obat antituberkulosis lain.
Etambutol hidroklorida, sebanyak 15-25 mg/kg, biasanya diberikan sebagai dosis tunggal harian dalam kombinasi dengan isoniazid atau rifampin. Dosisnya yang lebih tinggi dianjurkan untuk terapi meningitis tuberculosis. Jika dijadwalkan utuk diberikan dua kali seminggu, dosis etambutol yang digunakan adalah sebesar 50 mg/kg.
Efek samping yang paling sering terjadi adalah neuritis retrobulbar, yang menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan buta warna merah-hijau. Etambutol relative dikontraindikasikan pada anak yang terlalu muda untuk dapat diperiksa ketajaman penglihatan dan diskriminasi merah-hijaunya.
4. Pirazinamid
Pirazinamid (PZA) merupakan kerabat nikotinamid, stabil, dan sedikit larut dalam air. Obat ini tidak aktif pada pH netral, tetapi pada pH 5,5 obat ini menghambat basil tuberkel dan beberapa mikobakterium lain pada kadar sekitar 20 mcg/mL. Pirazinamid diambil oleh makrofag dan memunculkan aktifitasnya terhadap mikobakterium yang tinggal dalam lingkungan lisosom yang bersifat asam.
Kadar serum sebesar 30-50 mcg/mL dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian peroral dicapai dengan dosis sebesar 25 mg/kg/hari. Pirazinamid diabsorbsi dengan baik dari saluran cerna dan didistribusikan secara luas ke seluruh jaringan tubuh, termasuk meninges yang meradang. Waktu paruhnya 8-11 jam. Senyawa induknya dimetabolisme oleh hati , tetapi metabolitnya dibersihkan oleh ginjal; oleh sebab itu, Pirazinamid harus diberikan pada dosis 25-35 mg/kg tiga kali seminggu (tidak tiap hari) pada pasien hemodialis dan pada pasien yang memiliki bersihan kreatinin kurang dari 30 mL/menit. Pada pasien dengan fungsi ginjal
normal, dosis sebesar 40-50 mg/kg digunakan dalam regimen tetapi tiga kali atau dua kali seminggu.
Efek sampik Pirazinamid meliputi hepatotoksisitas, mual, muntah, demam karena obat, dan hiperurisemia.
5. Streptomisin
Dosis dewasa normal adalah 1 g/hari(15 mg/kg/hari). Jika bersihan kreatinin kurang dari 30 mL/menit atau pasien menjalani hemodialisis, dosisnya menjadi 15 mg/kg dua atau tiga kali seminggu. Kebanyakan basil tuberkel dihambat oleh streptomisin dengan kadar sebesar 1-10 mcg/mL in vitro.
Streptomisin sulfat digunakan jika obat perlu diberikan dalam bentuk injeksi, khususnya pada penderita tuberculosis berat yang mengancam jiwa, seperti meningitis dan penyakit desiminata, dan terapi infeksi yang resisten terhadap obat lain. Dosis biasanya sebesar 15 mg/kg/hari intramuscular atau intravena harian untuk orang dewasa (20-40 mg/kg/hari, dan jangan melebihi 1-1,5 g untuk anak) selama beberapa minggu, diikuti dengan dosis sebesar 1-1,5 g sebanyak dua atau tiga kali seminggu selama beberapa bulan. Kadarnya dalam serum sekitar 40 mcg/mL dicapai dalam waktu 30-60 menit setelah suntikan 15 mg/kg intramuscular.
Streptomisin bersifat ototoksik dan nefrotoksik. Vertigo dan tuli merupakan efek samping yang paling sering terjadi dan bersifat permanen.
6. Etionamid
Etionamid secara kimiawi terkait dengan isoniazid dan juga menyekat sintesis asam mikoloat. Etionamid sulit larut dalam air dan hanya tersedia dalam bentuk oral.
Etionamid diberikan pada dosis awal sebesar 250 mg sekali sehari, yang tiap kali ditingkatkan sebesar 250 mg hingga dosis yang dihancurkan sebesar 1g/hari (atau 15 mg/kg/hari), jika memungkinkan. Meskipun secara teoritis bermanfaat, dosis sebesar 1 g/hari ditoleransi dengan buruk karena sering menimbulkan iritasi lambung yang hebat dan gajala neurologis sehingga kita harus menetapkan dosis harian total sebesar 500-700 mg. Etionamid juga bersifat hepatotoksik. Gejala neurologis diperingan dengan pirodoksin.
7. Kapreomisin
Kapreomisin adalah suatu antibiotika penghambat sisntesis protein peptide yang didapat ari Streptomyes capreolus. Injeksi Kapreomisin 1 g/hari intramuscular menghasilkan kadar obat dalam darah sebesar 10 mcg/mL atau lebih. Kadar tersebut secara in vitro menghambat banyak mikobakterium, termasuk galur M tuberculosis yang resisten terhadap berbagai obat.
Dosis Kapreomisin sama dengan dosis streptomisin. Toksisitasnya berkurang jika diberikan dosis sebesar 1 g dua atau tiga kali seminggu.
8. Sikloserin
Sikloserin merupakan penghambat sintesis dinding sel. Kadarnya sebesar 15-20 mcg/mL menghambat banyak galur M tuberculosis. Dosis sikloserin pada tuberculosis adalah sebesar 0.5-1 g/hari dalam dua dosis terbagi. Sikloserin dibersihkan melalui ginjal , dan dosisnya harus diturunkan sebesar separuh jika bersihan kreatininnya kurang dari 50 mL/menit.
9. Asam Aminosalisilat (PAS)
Basil tuberkel biasanya dihambat in vitro oleh asam aminosalisilat pada kadar 1-5 mcg/mL. asam aminosalisilat cepat diserap dari saluran cerna. Kadar serumnya 50 mcg/mL atau lebih setelah pemberian dosis oral sebesar 4 g. dosisnya 8-12 g per oral untuk dewasa dan 300 mg/kg/hari untuk anak. Obat ini didistribusikan secara luas dalam berbagai jaringan dan cairan tubuh kecuali cairan serebrospinal. asam aminosalisilat cepat dieksresikan dalam urin, sebagian dalam bentuk asam aminosalisilat aktif dan sebagian lagi dalam bentuk senyawa terasetilasi dan produk metabolic lainnya.
10. Fluorokuinolon
Fluorokuinolon merupakan tambahan penting bagi obat-obatan tuberculosis yang tersedia, terutama untuk galur yang resisten terhadap agen lini-pertama. Resistensi, yang dapat disebabkan oleh satu dari beberapa mutasi titik tunggal pada beberapa subunit girase A, cepat timbul jika Fluorokuinolon digunakan sebagai agen tunggal; jadi, obat ini harus dikombinasikan dengan dua agen aktif atau lebih. Dosis standar Fluorokuinolon adalah 750 mg per oral atau dua kali
sehari. Dosis levofloksasin standar adalah 500-750 mg sekali sehari. Dosis miksifloksasin adalah 400 mg sekali sehari.
11. Rifabutin (Ansamisin)
Dosis rifabutin biasanya sebesar 300 mg/hari kecuali jika pasien mendpat penghambat protease; pada keadaan ini, dosis harus diturunkan hingga 150 mg/hari. Jika efavirenz digunakan, dosis rifabutin yang dianjurkan menjadi 450 mg/hari.
12. Rifapentin
Rifapentin merupakan suatu analog rifampin. Obat ini aktif terhadap M tuberculosis dan M avium. Seperti semua rifamisin, Rifapentin merupakan suatu penghambat RNA polymerase bacterial, dan resistensi silang antara rifampin dan Rifapentin terjadi secara lengkap. Seperti rifampin, Rifapentin merupakan enzim penginduksi sitokrom P450 yang kuat, dan obat ini memiliki profil interaksi obat yang serupa. Toksisitasnya serupa dengan toksisitas rifampin. Rifapentin dan metabolitnya yang aktif secara mikrobiologis, yakni 25-desasetilrifapentin, memiliki waktu paruh eliminasi selama 13 jam. Rifapentin sebanyak 600 mg (10 mg/kg) sekali seminggi diindikasikan pada terapi tuberculosis yang disebabkan oleh galur yang rentan terhadap rifampin hanya pada fase lanjutan (setelah terapi 2 bulan pertama dan idealnya setelah konversi biakan sputum menjadi negatif).
Tabel 5. Antimikroba yang digunakan dalam terapi tuberkulosis
Sumber: Katzung, Bertram G.. Farmakologi Dasar dan Klinik Ed. 10: EGC, 2010