PEMERIKSAAN UMUM 1. Anamnesis
J. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding hepatitis B kronis adalah hepatitis C, defisiensi α1-antitrypsin, tyrosinemia, cystic fibrosis, gangguan metabolism asam amino atau gangguan metabolisme karbohidrat atau gangguan oksidasi asam lemak. 3
K. KOMPLIKASI
Hepatitis fulminan akut terjadi lebih sering pada HBV daripada virus hepatitis lain, dan risiko hepatitis fulminan lebih lanjut naik bila ada infeksi bersama atau superinfeksi dengan HDV. Mortalitas hepatitis fulminan lebih besar dari 30%. Transplantasi hati adalah satu-satunya intervensi efektif; perawatan pendukung yang ditujukan untuk mempertahankan penderita sementara memberi waktu yang dibutuhkan untuk regenerasi sel hati adalah satu-satunya pilihan lain.3
Infeksi VHB juga dapat menyebabkan hepatitis kronis, yang dapat menyebabkan sirosis dan karsinoma hepatoseluler primer. Interferon alfa-2b tersedia untuk pengobatan hepatitis kronis pada orang-orang berumur 18 tahun atau lebih dengan penyakit hati kompensata dan replikasi HBV. Glomerulonefritis membranosa dengan pengendapan komplemen dan HBeAg pada kapiler glomerulus merupakan komplikasi infeksi HBV yang jarang.3
L. PENCEGAHAN
Dasar utama imunoprofilaksis adalah pemberian vaksin hepatitis B sebelum paparan.
a. Vaksin rekombinan ragi
• Mengandung HbsAg sebagai imunogen
• Sangat imunogenik, menginduksi konsentrasi proteksi anti HbsAg pada > 95% pasien dewasa muda sehat setelah pemberian komplit 3 dosis
• Efektivitas sebesar 85-95% dalam mencegah infeksi HBV
• Booster tidak direkomendasikan walaupun setelah 15 tahun imunisasi awal. Booster hanya untuk individu dengan imunokompromais jika titer dibawah 10mU/mL
b. Dosis dan jadwal vaksinasi HBV. Pemberian IM (deltoid) dosis dewasa untuk dewasa, untuk bayi, anak sampai umur 19 tahun dengan dosis anak (1/2 dosis dewasa), diulang pada 1 dan 6 bulan kemudian
c. Indikasi
• Imunisasi universal untuk bayi baru lahir
• Vaksinasi catch up untuk anak sampai umur 19 tahun, bila belum divaksinasi • Grup resiko tinggi :
Pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan karier hepatitis B
2. Imunoprofilaksis pasca paparan dengan( vaksin hepatitis B dan imunoglobulin hepatitis B (HBIG).)
• Dosis 0,04-0,07mL/kg HBIG sesegera mungkin setelah paparan
• Vaksin HBV pertama diberikan pada saat atau hari yang sama pada deltoid sisi lain
• Vaksin kedua dan ketiga diberikan 1 dan 6 bulan kemudian. • Neonatus dari ibu yang diketahui mengidap HbsAg positif :
0,5 ml HBIG diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir di bagian anterolateral otot paha atas
Vaksin HBV dengan dosis 5-10 ug, diberikan dalam waktu 12 jam pada sisi lain, diulang pada 1 dan 6 bulan.3
M. PROGNOSIS
Prognosis hepatitis B kronik dipengaruhi oleh berbagai faktor, yang paling utama adalah gambaran histology hati, respon imun tubuh penderita, dan lamanya terinfeksi hepatitis B, serta respon tubuh terhadap pengobatan.
LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien
Nama : Agus salim
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal pemeriksaan : 15 september 2012
Ruangan : Perawatan I kelas III B
Dokter penanggung jawab : dr. Zakaria Mustari , Sp.Pd
B. Anamnesis
Tipe anamnesis : autoanamnesis
Keluhan utama : nyeri perut sebelah kanan atas
Anamnesis terpimpin : dialami sejak ± 2 hari yang lalu yang disertai mual dan muntah. Lemas. Nafsu makan menurun. Nyeri ulu hati. Tidak ada demam, tidak nyeri kepala, tidak batuk. BAB lancer berwarna teh, dan BAB berwarna putih. Riwayat alcohol (+).
RPS : Riwayat Hepatitis B 8 bulan yang
lalu,
Riwayat Hipertensi (-),
Riwayat Diabetes mellitus (-) Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit keluarga : ibu pasien menderita Hepatitis B
C. Status Present
Sakit sedang/Gizi cukup/ composmentis
Berat badan : -Tinggi badan : -IMT : -Tanda vital : Tensi : 100/70 Nadi : 80x menit
Pernapasan : 24x/menit Suhu : 37 oC D. pemeriksaan fisis Kepala Leher • Anemis (-) • Icterus(+) • Sianosis(-) • Edema(-) • Lidah normal • DVS R-4 cm • Pemeriksaaan kelenjar (-) • Pemeriksaan thyroid (-) • Deviasi trachea (-) Thorax Jantung
• Inspeksi : simetris kiri dan kanan
• Palpasi :
Nyeri tekan (-) Massa tumor (-) Krepitasi (-)
Vocal fremitus kiri=kanan
• Perkusi : sonor kanan dan kiri
Batas paru hepar ICS V
• Auskultasi : Wheezing (-) Ronchi(-)
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi :
Batas jantung kanan linea sternalis kanan
Batas jantung kiri
midclavicular kiri
• Auskultasi :
Bunyi jantung 1 dan 2 murni
Abdomen Ekstremitas
• Inspeksi : bentuk abdomen datar. Acites (-). Massa tumor (-)
• Palpasi : nyeri tekan region hipokondrium kanan. Hepar dan lien tidak teraba.
• Edema :
Kanan (-), kiri(-)
• Efloresensi : Kanan normal Kiri normal
• Perkusi : timpani (+) • Auskultasi : peristaltic (+) kesan normal • Tanda perdarahan : Kanan (-) Kiri(-) Diagnosis sementara Hepatitis B Diagnosis banding • Sirosis hepatis
Penatalaksaanaan Pemeriksaan penunjang
• Darah rutin
•
E. Hasil Follow up
Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi dokter
15/09/2012 Nyeri perut kanan atas 2 hari
yang lalu , mual (+), muntah(+), demam (-). Riwayat hepatitis sebelumnya . sclera icterus(+)
TD: 100/70 mmHg , P : 24x/mnt , N : 80x/mnt, S:37oC
IVFD RL 28tetes/menit, Ranitidin amp/12 jam Curcuma 3xC1
16/09/2012 Nyeri perut kanan atas (+), mual(-) muntah(-) , demam(-) , sesak(-), BAB lancar, BAK warna teh. Sclera icterus(+) TD: 100/70 mmHg , P : 20x/mnt , N : 60x/mnt, S:37oC
Ranitidin amp/12jam Neurodex 2x1
17/09/2012 Nyeri perut kanan atas(+) , BAK berwarna the
TD : 100/70mmHg, N: 60x/menit, P:20x/menit, S: 36,5oC IVFD RL 24 tetes/menit Curcuma 3x1C Prodiva 1x1
mual(+) , Muntah(+). Nafsu makan baik, sclera icterus(+) , BAB lancar berwarna kuning, BAK lancer berwarna teh
TD: 110/70 mmHg, N :
68x/menit, S:36,5oC ,
P:20x/menit.
Ranitidin amp/12jam
19/09/2012 Nyeri perut kanan atas (+), mual(+) , Muntah(+).nyeri ulu hati(+), Nafsu makan baik, sclera icterus(+) , BAB lancar berwarna kuning, BAK lancer berwarna teh .
TD: 100/90 mmHg, N :
68x/menit, S:36,2oC ,
P:20x/menit.
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam Curcuma 3x 1C
20/09/2012 Nyeri perut kanan atas (+),
mual(+) , Muntah(+).
Pusing(+), nyeri ulu hati (+),Nafsu makan baik, sclera icterus(+) , BAB kurang lancar, BAK lancer berwarna teh .
TD: 100/80 mmHg, N :
60x/menit, S:35,9oC ,
P:20x/menit.
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam Sotatic amp/8jam
21/09/2012 Nyeri perut kanan atas
berkurang , Nafsu makan baik, sclera icterus(+) , BAB tidak lancar, BAK lancar berwarna teh .
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam Sotatic amp/8jam
TD: 100/70 mmHg, N :
64x/menit, S:36,0oC ,
P:18x/menit.
22/09/2012 Nyeri perut kanan atas
berkurang , sclera icterus(+) , BAB tidak lancar, BAK lancar berwarna teh .
TD: 100/70 mmHg, N :
64x/menit, S:36,0oC ,
P:18x/menit.
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam Sotatic amp/8jam
23/09/2012 Nyeri perut kanan atas
berkurang ,nafsu makan menurun, sclera icterus(+) , BAB warna putih, BAK lancar berwarna teh .
TD: 100/70 mmHg, N :
65x/menit, S:36,0oC ,
P:18x/menit.
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam Sotatic amp/8jam
24/09/2012 Nyeri perut kanan atas(-),
Nafsu makan menurun, BAB berwarna putih, BAK berwarna teh, skelra icterus(+)
TD: 100/60 mmHg, N :
60x/menit, S:36,3oC ,
P:20x/menit.
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam Curcuma 3x 1C
25/09/2012 Nyeri perut kanan atas
berkurang, Nafsu makan menurun, mual (+), BAB berwarna putih, BAK berwarna teh, sklera icterus(+)
TD: 100/70 mmHg, N :
60x/menit, S:36 oC ,
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam Curcuma 3x 1C
P:20x/menit.
26/09/2012 Nyeri perut kanan atas
berkurang, mual(+),
muntah(+), nafsu makan menurun,BAB tidak berwarna putih, BAK berwarna teh, sclera icterus(+)
TD: 100/70 mmHg, N :
72x/menit, S:36,4oC ,
P:20x/menit
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam Curcuma 3x 1C Proliva 2x1
27/09/2012 Nyeri perut kanan atas
berkurang, mual(-), muntah(+), demam kemarin siang(+), BAB tidak berwarna putih, BAK berwarna teh, sclera icterus(+) TD: 100/70 mmHg, N :
60x/menit, S:36,3oC ,
P:20x/menit
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam Prednox 3x1
28/09/2012 Nyeri perut kanan atas
berkurang, mual(+), muntah(-), Nafsu makan menurun, mual (+), BAB lancar, BAK berwarna teh, sklera icterus(+).
TD: 110/60 mmHg, N :
72x/menit, S:36,9oC ,
P:18x/menit.
IFVD RL 20 tetes/menit Ranitidin amp/12 jam PCT 3x1
Ceftriaxone
F. Hasil pemeriksaan
1. Tanggal 15/09/2012 dilakukan pemeriksaan lab dengan hasil Darah rutin :
• Hb :11,9 g/dl • Eritrosit : 4,28 x 106 /ul • Leukosit :6,7 x 103/ul • Platelet : 238 x 103/ul • Hbsag : positif Kimia klinik • SGOT : 600U/L • SGPT : 258 U/L • Ureum darah : 24mg/dl • Kreatinin darah : 0,8 mg/dl 2. Tanggal 25/09/2012
USG abdomen : didapatkan hasil hepar tidak membesar. Gallbladder didapatkan dinding menebal, berlapis hiperechloil, diameter 0,92 cm. Kesan kholesistitis
PEMBAHASAN
Pasien didiagnosis hepatitis B karena berdasarkan pemeriksaan serologi didapatkan HbsAg positif. Penyakit hepatitis memiliki gejala klinis seperti kulit dan sklera ikterik, demam, penurunan nafsu makan, mual , muntah penurunan berat badan terus menerus. Berasarkan gejala tersebut pasien mengidap hepatitis. Walaupun pada pasien ini hanya sclera yang ikterik. Infeksi oleh virus hepatitis menyebabkan inflamasi
hepar kemudian inflamasi yang terus menerus sehingga mengakibatkan kerusakan sel hati dan terjadinya peningkatan bilirubin kemudian menjadi ikterus pada kulit dan sklera. Peningkatan bilirubin juga berpengaruh pada sisstem eskresi, hal tersebut mengakibatkan urin menjadi gelap seperti teh.
Berdasarkan gejala di atas pasien didiagnosis hepatitis kronik ed causa virus hepatitis B karena pasien sudah mengidap hepatitis selama 8 bulan yang lalu dan berdasarkan pemeriksaan penunjang serologi didapatkan serum HbsAg positif.
Pemeriksaan penunjang lain yang disarankan adalah USG hepar . USG hepar digunakan untuk mengetahui gambaran hepar (sirosis atau tidak). Hasil gambaran USG pada pasien ini adalah tidak ada pembesaran pada hepar tapi ada peradangan pada Gallbladder atau khoelistitis.
Pada pengobatan diberikan obat simptomatik. Pada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis virus kronik yaitu: kelompok imunomodulator dan kelompok terapi antiviral. Untuk kelompok imunomodulator salah satunya yang sering dipakai adalah interferon (IFN). IFN adalah kelompok protein intra seluler yang normal ada dalam tubuh dan diproduksi oleh berbagai macam sel. Beberapa kasiat IFN adalah khasiat antiviral, imunomodulator, antiproliferatif dan anti fibrotik. IFN tidak memiliki khasiat antiviral langsung tetapi merangsang terbentuknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai kasiat antiviral.1
Seharusnya pengobatan dilakukan dengan pemberian antiviral dan imunomodulator seperti PEG interferon alfa 80 mg/minggu, ribavirin 6 tablet/hari, 3TC 100 mg/hari. Akan tetapi pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan HBV DNA ,yang dimana merupakan indikasi dari pemberian antiviral.
Untuk kelompok terapi antiviral yang sering digunakan adalah golongan lamivudin. Terapi untuk hepatitis kronik B dengan antiviral hanya diberikan bila penderita menunjukkan HBeAg yang positif dan kadar VHB yang tinggi (diatas 105 kopi/ml). Indikasi terapi antivirus dianjurkan untuk pasien hepatitis B kronik dengan ALT≥ 2x nilai normal tertinggi dengan DNA VHB positif. Untuk ALT <2 x nilai normal tertinggi tidak perlu terapi antivirus.1
Secara umum pengobatan hepatitis kronik B dengan antiviral bertujuan untuk.
a. Menghentikan replikasi virus b. HBsAg dan HCV RNA yang negatif c. Keluhan yang menghilang
d. Proses peradangan hati yang membaik e. Tingkat penularan yang kurang
f. Mencegah terjadinya sirosis dan KHP g. Masa harapan hidup yang meningkat
Pemberian inter feron pada hepatitis kronik ditujukan untuk menghambat replikasi virus hepatitis B., menghambat nekrosis sel hati oleh karena reaksi radang dan mencegah transformasi maligna sel-sel hati. Diindikasikan untuk :
• Pasien dengan HBeAG dan HBV-DNA positif
• Dapat dipertimbangkan pemeberian interferon pada hepatitis fulminant akut meskipun belum banyak dilakukan penelitian pada bidang ini. 2
Dosis IFN yang dianjurkan untuk hepatitis B kronik dengan HBeAg positif adalah 5-10 MU 3x seminggu selama 16-24 minggu . Penelitian menunjukkan bahwa terapi IFN untuk hepatitis B kronik HBeAg negative sebaiknya diberikan sedikitnya selam 12 bulan.1
1. Soemohardjo S, Gunawan S. Hepatitis B Kronik. Dalam : Aru W.Sudoyo dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta : Internal Publishing, 2009 ; 653 – 661
2. Kapita selekta
3. Dienstag, Jules L. Viral Hepatitis. Kasper, Braunwald, Fauci, et all. In Harrison’s : Principles of Internal Medicine : 1822-37. McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2005