DIAGNOSIS BANDING

B. Penilaian awal anak gizi buruk

2.8. DIAGNOSIS BANDING

o Deskuamasi

o Ulserasi (kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga)

o Lesi eksudatif (menyerupai luka bakar), seingkali dengan infkesi sekunder (termasuk jamur)

 Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir)

 Tanda dan gejala HIV Catatan :

 Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia. Penting untuk memeriksa mata dengan hati-hati untuk menghindari robeknya kornea.

 Pemeriksaan laboratorium terhadap HB dan atau Ht, jika didapatkan anak sangat pucat^5,6.

2.8. DIAGNOSIS BANDING

KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmik-kwashiorkor sehingga perlu dibedakan dari masing-masing gejala yang telah dijelaskan sebelumnya di atas.

25 Gambar 6. Alur pemeriksaan anak gizi buruk

Pada saat masuk rumah sakit

 Anak dipisahkan dari pasien infeksi

 Ditempatkan di ruangan yang hangat (25-30^oC, bebas dari angin)

 Dipantau secara rutin

 Memandikan anak dilakukan seminimal mungkin dan harus segera keringkan. Demi keberhasilan tatalaksana diperlukan:

 Fasilitas dan staf yang professional (Tim Asuhan Gizi)

 Timbangan badan yang akurat

 Penyediaan dan pemberian makan yang tepat dan benar

 Pencatatan asupan makanan dan berat badan anak, sehingga kemajuan selama perawatan dapat dievaluasi

26

 Keterlibatan orang tua

Gambar 7. Alur pelayanan anak gizi buruk di rumah sakit/puskesmas perawatan

Tatalaksana umum

Penilaian triase anak dengan gizi buruk dilakukan dengan tatalaksana syok pada anak dengan gizi buruk :

27

 Lakukan penanganan ini hanya jika ada tanda syok dan anak letargis atau idak sadar.

 Pastikan anak menderita gizi buruk dan benar-benar menunjukkan tanda syok.

 Timbang anak untuk menghitung volume cairan yang harus diberikan

 Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawat darurat)

 Masukkan larutan Ringer Laktat dengan dekstrose5% (RLD5%) atau Ringer Laktat atau Garam Normal – pastikan aliran infus berjalan lancer. Bila gula darah tinggi maka berikan Ringer Laktat (tanpa dekstrose) atau Garam Normal.

 Alirkan cairan infus 10ml/kgBB selama 30 menit

 Hitung denyut nadi dan frekuensi napas anak mulai dari pertama kali pemberian cairan dan setiap 5-10menit

Jika ada perbaikan tapi belum adekuat (denyut nadi melambat, frekuensi napas anak melambat, dan capillary refill >3 detik):

o Berikan lagi cairan di atas 10 ml/kbBB selama 30 menit

o Nilai kembali setelah volume cairan infus yang sesuai telah diberikan

Jika ada perbaikan dan sudah adekuat (denyut nadi melambat, frekuensi napas anak melambat, dan capillary refill < 2 detik):

o Alihkan ke terapi oral atau menggunakan NGT dengan ReSoMal 10ml/kgBB/jam hingga 10 jam

o Mulai berikan anak makanan dengan F-75 (resep formula modifikasi)

Jika tidak ada perbaikan, lanjutkan dengan pemberian cairan rumatan 4ml/kgBB/jam dan pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik

o Transfusi darah 10ml/kgBB selama 1 jam (bila ada perdarahan nyata yang signifikan dan darah tersedia)

28 o Bila kondisi stabil rujuk ke rumah sakit dengan kemampuan lebih tinggi.

Jika kondisi anak menurun selama diberikan cairan infus (napas anak meningkat 5 kali/menit atau denyut nadi 15 kali/menit), hentikan infus karena cairan infus dapar memperburuk kondisi anak. Alihkan ke terapi oral atau menggunakan pipa nasogastrik dengan ReSoMal, 10 ml/kgBB/jam hingga 10 jam.⁶

Catatan pada saat memberikan penanganan gawat-darurat pada anak

dengan gizi buruk⁶

Selama proses triase, semua anak dengan gizi buruk akan diidentifikasi sebagai anak dengan tanda prioritas, artinya mereka memerlukan pemeriksaan dan penanganan segera.

Pada saat penilaian triase, akan ditemukan sebagian kecil anak gizi buruk dengan tanda kegawatdaruratan.

29 Gambar 8. Klasifikasi tanda bahaya atau tanda kegawatdaruratan

Hal – hal penting yang harus diperhatikan :⁷

1. Jangan berikan Fe sebelum minggu ke-2 (Fe diberikan pada fase stabilisasi) 2. Jangan berikan cairan intravena kecuali syok atau dehidrasi berat.

3. Jangan berikan protein terlalu tinggi pada fase stabilisasi. 4. Jangan berikan diuretic pada penderita kwashiorkor.

 Anak dengan tanda dehidrasi berat tapi tidak mengalami syok tidak boleh dilakukan rehidrasi dengan infus. Hal ini karena diagnosis dehidrasi berat pada anak dengan gizi buruk sulit dilakukan dan sering terjadi salah diagnosis. Bila diinfus berarti menempatkan anak ini dalam resiko over-hidrasi dan kematian karena gagal jantung. Dengan demikian, anak ini harus diberi perawatan

30 rehidrasi secara oral (melalui mulut) dengan larutan rehidrasi khusus untuk gizi buruk (ReSoMal). ⁶

 Anak dengan tanda syok dinilai untuk tanda lainnya (letargis atau tidak sadar). Pada gizi buruk, tanda gawat darurat umum yang biasa terjadi pada anak syok mungkin timbul walaupun anak tidak mengalami syok.

o Jika anak letargis atau tidak sadar, jaga agar tetap hangat dan berikan cairan infus dan glukosa 10% 5ml/kgBB iv.

o Jika anak sadar (tidak syok) jaga agar tetap hangat dan berikan glukosa 10% 10ml/kgBB lewat mulut atau pipa nasogastrik dan lakukan segera penilaian menyeluruh dan pengobatan lebih lanjut. ⁶

 Catatan : ketika memberikan cairan infus untuk anak syok, pemberian cairan infus tersebut berbeda dengan anak yang dalam kondisi gizi baik. Syok yang terjadi karena dehidrasi dan sepsis mungkin dapat terjadi secara bersamaan dan hal ini sulit untuk dibedakan dengan tampilan klinis semata. Anak dengan dehidrasi memberikan reaksi yang baik pada pemberian cairan infus (napas dan denyut nadi lebih lambat, capillary refill lebih cepat). Anak yang mengalami syok sepsis dan tidak dehidrasi, tidak akan memberikan reaksi. Jumlah cairan yang diberikan harus melihat reaksi anak. Hindari terjadi over-hidrasi. Pantau denyut nadi dan pernapasan pada saat infus dimulai dari tiap 5-10 menit untuk melihat kondisi anak mengalami perbaikan atau tidak. Ingat bahwa jumlah dan kecepatan aliran cairan infus berbeda pada gizi buruk. ⁶

 Semua anak dengan gizi buruk membutuhkan penilaian dan pengobatan segera untuk mengatasi masalah serius seperti hipoglikemi, hipotermi, infeksi berat, anemia berat dan kemungkinan besar kebutaan pada mata. Penting juga melakukan pencegahan timbulnya maslah tersebut bila belum terjadi pada saat anak dibawa ke rumah sakit. ⁶

Anak marasmus kwashiorkor berat memerlukan perawatan karena terdapat berbagai komplikasi yang membahayakan hidupnya. Tindakan yang dilakukan berdasarkan pada ada tidaknya tanda bahaya dan tanda penting, yang dikelompokkan menjadi 5, yaitu:⁷

31

Kondisi I

Jika ditemukan: Renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi.Lakukan Rencana I, dengan tindakan segera, yaitu:⁷

1. Pasang O2 1-2L/menit

2. Pasang infus Ringer Laktat dan Dextrosa / Glukosa 10% dengan perbandingan 1:1 (RLG 5%)

3. Berikan glukosa 10% intravena (IV) bolus, dosis 5ml/kgBB bersamaan dengan 4. ReSoMal 5ml/kgBB melalui NGT

Kondisi II

Jika ditemukan: letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi.Lakukan Rencana II, dengan tindakan segera, yaitu:⁷

1. Berikan bolus glukosa 10 % intravena, 5ml/kgBB

2. Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT sebanyak 50ml

3. 2 jam pertama

 berikan ReSoMal secara Oral/NGT setiap 30 menit, dosis : 5ml/kgBB setiap pemberian

 catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian ReSoMal setiap 30 menit

Kondisi III

Jika ditemukan: muntah dan atau diare atau dehidrasi.Lakukan Rencana III, dengan tindakan segera, yaitu:⁷

1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% (oral/NGT) 2. 2 Jam pertama

 berikan ReSoMal secara oral / NGT setiap 30 menit, dosis 5ml/kgBB setiap pemberian

32

 catat nadi, frekuensi nafas dan beri ReSoMal setiap 30 menit

Kondisi IV

Jika ditemukan: letargis. Lakukan Rencana IV, dengan tindakan segera, yaitu:⁷ 1. Berikan bolus glukosa 10% intravena, 5ml/kgBB

2. Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT sebanyak 50ml

3. 2 jam pertama

 berikan F 75 setiap 30 menit, . dari dosis untuk 2 jam sesuai dengan berat badan (NGT)

 catat nadi, frekuensi nafas

Kondisi V

Jika tidak ditemukan: renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Lakukan Rencana V, dengan tindakan segera, yaitu:⁷

1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% oral 2. Catat nadi, frekuensi nafas

34 Gambar 9. Bagan Langkah Rencana Pengobatan Anak Gizi Buruk⁷

Menurut Depkes RI pada pasien dengan gizi buruk dibagi dalam 4 fase yang harus dilalui yaitu fase stabilisasi (Hari 1-7), fase transisi (Hari 8 – 14), faserehabilitasi (Minggu ke 3 – 6), fase tindak lanjut (Minggu ke 7 – 26). Dimana tindakan pelayanan terdiri dari 10 tindakan pelayanan sbb:⁷

Gambar 10. 10 Langkah Utama Tatalaksana Anak Gizi Buruk⁷

A. Prinsip Dasar Pengobatan Gizi Buruk (10 Langkah utama)

Langkah Ke-1: Pengobatan/Pencegahan Hipoglikemia

35 1. Hipoglikemi adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah yang sangat rendah. 2. Anak gizi buruk, dianggap hipoglikemia bila kadar glukosa darah < 3 mmol/liter

atau <54 mg/dl.

3. Hipoglikemia biasanya juga terjadi bersamaan dengan hipotermia.

4. Tanda lain hipoglikemia adalah letargis, nadi lemah, dan kehilangan kesadaran. 5. Gejala hipoglikemia berupa berkeringat dan pucat, sangat jarang dijumpai pada

anak gizi buruk.

6. Kematian karena hipoglikemia pada anak gizi buruk, kadang-kadang hanya didahului dengan tanda seperti mengantuk saja.

7. Di unit pelayanan kesehatan yang belum mampu memeriksa kadar glukosa darah, setiap anak gizi buruk yang dating harus dianggap mengalami hipoglikemia. Oleh jarena itu harus segera mendapatkan perawatan dan penanganan sebagai penderita hipoglikemia.

Cara mengatasi hipoglikemia:⁸ 1. Sadar (tidak letargis)

 Berikan larutan Glukosa 10% atau larutan gula pasir 10%^* secara oral atau NGT (bolus) sebanyak 50ml

2. Tidak sadar (letargis)

 Berikan larutan Glukosa 10% secara intravena(iv) (bolus) sebanyak 5 ml/kgBB

 Selanjutnya berikan larutan Glukosa 10% atau larutan gula pasir 10% secara oral atau NGT (bolus) sebanyak 50 ml.

3. Renjatan(syok)

 Berikan cairan intravena (iv) berupa Ringer Laktat dan Dextrose/Glukosa 10% dengan perbandingan 1:1 (=RLG 5%) sebanyak 15ml/kgBB selama 1 jam pertama atau 5 tetes/menit/kgBB

 Selanjutnya berika larutan Glukosa 10% secara intravena (iv) (bolus) sebanyak 5ml/kgBB

36 Pemantauan^{6 :}

Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darah setelah 30 menit.

 Jika kadar gula darah < 3 mmol/L (< 54 mg/dl), ulangi pemberian larutan glukosa atau gula 10%.

 Jika suhu rectal <35,5⁰C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan oleh hiponatremia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan (hiponatremia dan hipoglikemia).

Pencegahan⁶ :

Beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin atau jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-3 jam siang malam.

Langkah Ke-2: Pengobatan / Pencegahan Hipotermia

Hipotermia⁸ :

1. Adalah suatu keadaan tubuh dimana suhu aksiler <36⁰C

2. Hipetermia biasanya terjadi bersama-sama dengan kejadian hipoglikemia.

3. Hipoglikemia daan hipotermia pada anak gizi buruk biasanya merupakan tanda dari adanya infeksi sistemik yang serius.

4. Semua anak gizi buruk dengan hiponatremia harus mendapat pengobatan untuk mengatasi hipoglikemia dan infeksi.

5. Cadangan energi anak gizi buruk sangat terbatas, sehingga tidak mampu memproduksi panas untuk mempertahankan suhu tubuh.

6. Setiap anak gizi buruk harus dipertahankan suhu tubuhnya dengan menutup tubuhnya dengan penutup yang memadai.

7. Tindakan menghangatkan tubuh, adalah usaha untuk menghemat penggunaan cadangan energi pada anak tersebut.

37 Suhu tubuh 36-37⁰C ⁸

Keadaan ini pada anak gizi buruk dapat dengan mudah jatuh pada hiponatremia, cara untuk mempertahankan (pencegahan) agar tidak hipotermia adalah :

1. Tutuplah tubuh anak termasuk kepalanya

2. Hindari adanya hembusan angin dalam ruang perawatan 3. Petahankan suhu ruangan sekitar 25-30⁰C.

4. Jangan membiarkan anak tanpa baju terlalu lama pada saat tindakan pemeriksaan dan penimbangan.

5. Usahakan tangan dari pemberi perawatan pada saat menangani anak gizi buruk dalam keadaan hangat.

6. Segeralah ganti baju atau peralatan tidur yang basah oleh karena air kencing atau keringat atau sebab-sebab yang lain.

7. Bila anak baru saja dibersihkan tubuhnya dengan air, segera keringkan dengan sebaik-baiknya.

8. Jangan menghangati anak dengan air panas dalam botol, hal ini untuk menghindari ibu anak/pengasuh lupa membungkus botol dengan kain akan menyebabkan kulit anak terbakar.

Suhu tubuh <36⁰C (hipotermia)⁸

Cara untuk memulihkan penderita gizi buruk yang mengalami hipotermia adalah: 1. Bila suhu <36⁰C harus dilakukan tindakan menghangati untuk mengembalikan

kembali suhu tubuh anak.

2. Pemanasan suhu tubuh anak yang hipotermia adalah dengan cara “kanguru”, yaitu dengan mengadakan kontak langsung kulit ibu dan kulit anak untuk memindahkan panas tubuh ibu kepada tubuh anak dan anak digendong serta diselimuti seluruh tubuhnya.

38 3. Pemanasan tubuh anak juga dapat dilakukan dengan menggunakan lampu. Lampu

harus diletakkan 50cm dari tubuh anak.

4. Suhu tubuh harus dimonitor setiap 30 menit untuk memastikan bahwa suhu tubuh anak tidak terlalu tinggi akibat pemanasan.

5. Hentikan pemanasan bila suhu tubuh sudah mencapai 37⁰C. Pemantauan⁶ :

1. Ukur suhu aksilar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36,5⁰C atau lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam. Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36,5⁰C.

2. Patikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada malam hari.

3. Periksa kadar gula darah bila ditemukan hiponatremi.

Langkah Ke-3: Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi

Diagnosis⁶

Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas, anggap dehidrasi ringan.

Catatan: hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan adanya edema.

Tatalaksana⁶

1. Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, keciali pada kasus dehidrasi berat dengan/tanpa syok.

2. Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.

 Beri 5ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama.

 Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10 ml.kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama setiap jam selama 10 jam.

39 Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinja yang keluar, dan apakah anak muntah.

Catatan: Larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang biasa digunakan mempunyai kadar natrium tinggi dan kadar kalium rendah; cairan yang lebih tepat adalah ReSoMal.

 Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam.

 Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia <1th: 50-100ml setiap buang air besar, usia ≥ 1 thL 100-200ml setiap buang air besar.

Resep ReSoMal

ReSoMal mengandung 37,5 mmol Na, 40 mmol K, 3 mmol Mg per liter

Bahan Jumlah

Oralit WHO* Gula pasir

Larutan mineral-mix** Ditambah air sampai menjadi

1 sachet (200ml) 10 gr

8 ml 400

*2,6 g NaCl; 2,9 g trisodium citrate dehydrate, 1.5 g KCl, 13.5 g glukosa dalam 1L **Lihat resep larutan mineral mix

Bila larutan mineral mix tidak tersedia, sebagai pengganti ReSoMal dapat dibuat larutan sebagai berikut:

Bahan Jumlah

Oralit Gula pasir Bubuk Kcl

Ditambah air sampai menjadi

1 sachet (200ml) 10 g

0,8 g 400 ml

Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka dapat diberikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 40% IM 1x/hari dengan dosis 0,3 ml.kgBB, maksimum 2 ml/hari.

40 Larutan Mineral-mix

Larutan ini digunakan pada pembuatan F-75, F-100 dan ReSoMal.

Jika tidak tersedia larutan mineral-mix siap pakai, buatlah larutan dengan menggunakan bahan berikut ini :

Bahan Jumlah (g)

Kalium klorida (KCL) Tripotassium citrate

Magnesium klorida (MgCl2, 6H2O) Seng asetat (Zn asetat, 2H2O) Tembaga sulfat (CuSO4, 5H2O) Air tambahkan menjadi

89,5 32,4 30,5 3,3 0,56 1000 ml Pemantauan

Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap setengah jam selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bias mengakibatkan gagal jantung dan kematian.⁶

Periksalah

 Frekuensi napas

 Frekuensi nadi

 Frekuensi miksi dan jumlah produksi urin

 Frekuensi buang air besar dan muntah

Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada dieresis. Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk memantau berat badan.⁶

41 Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit dan frekuensi nadi 15x/menit), hentikan pemberian cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam.⁶

Pencegahan

Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi baik, kecuali penggunaan cairan ReSoMal sebagai pengganti larutan oralit standar.

 Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI

 Pemberian F-75 sesegera mungkin

 Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair.

Langkah Ke-4: Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.⁹

Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum)⁹

Berikan :

- Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari) - Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari) - Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti) - Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1 liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan larutan).⁹

42

Langkah Ke-5: Pengobatan Dan Pencegahan Infeksi

Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.⁹

Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin : - Antibiotik spektrum luas

- Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.⁹

Catatan:

Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.⁹

Pilihan antibiotik spektrum luas: Bila tanpa komplikasi:

 Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 Kg)

43 Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri :

 Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. – setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral.

Dan

 Gentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari.

 Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari.

Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif.⁹

Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari.

Bila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.⁹

Langkah Ke-6: Koreksi Defisiensi Mikro Nutrien

Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.⁹

Berikan setiap hari:

- Suplementasi multivitamin

- Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama) - Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari

44 - Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari

- Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A, berikan vitamin dosis terapi. ⁹

Langkah Ke-7: Memberikan makanan untuk stabilisasi dan transisi

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan ≥ 50 g/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.⁹

Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan⁹ :

- Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

- Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi: • frekwensi nafas

• frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.⁹

45 Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:

- Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering. - Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari

- Protein 4-6 gram/kgBB/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.⁹

Pemantauan setelah periode transisi:

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan : - Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

- Evaluasi kenaikan BB setiap minggu

Bila kenaikan BB:

- kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh :

cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi. - Baik (≥ 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan

Resep formula WHO F-75 dan F-100⁶

Bahan makanan Per 1000 ml F-75 F-75 (=sereal) F-100 Susu krim bubuk

Gula pasir Tepung beras/maizena Minyak sayur Larutan elektrolit Tambahan air s/d gram gram gram gram ml ml 25 100 - 27 20 1000 25 70 35 27 20 1000 85 50 - 60 20 1000 Nilai gizi/1000ml

46 Energi Protein Laktosa Kalium Natrium Magnesium Seng Tembaga % energi protein % energi lemak Osmolaritas Kkal