Diagnosis

2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Serviks

2.1.5 Diagnosis

2.1.5.1 Deteksi Dini / Skrining Kanker Serviks 2.1.5.1.1Tes Papanicolaou (pap) Konvensional

Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Dr. George Papanicolaou dan Dr. Aurel Babel pada tahun 1928 sedangkan penggunaan spatula dimulai pada tahun 1947 sejak diperkenalkan oleh Dr. J. Ernest Ayre.⁹ Karena perjalanan penyakit antara infeksi HPV dengan terjadinya lesi derajat tinggi dan progresi kanker serviks yang lambat, menyebabkan tes Pap dan pengobatan yang tepat sedini mungkin terhadap lesi prakanker dapat secara efektif mencegah perkembangan penyakit ini.²¹ Pada pemeriksaan ini sel-sel yang berasal dari

eksfoliasi serviks diambil dan diwarnai secara khusus sehingga sel-sel yang abnormal dapat terlihat di bawah mikroskop.⁹ Tes Pap (Pap smear)memberikan bukti secara tidak langsung akan adanya infeksi HPV dengan dasar perubahan sel epitel pada serviks.²¹

Pada tes Pap, sampel sel diambil dari zona transformasi serviks dengan menggunakan spatula kayu (spatula ayre) atau sikat (cytobrush), sedangkan menggunakan kapas lidi sudah tidak dianjurkan lagi. Seluruh bagian zona transformasi harus dapat diambil karena hampir semua lesi derajat tinggi berkembang di sini. Kemudian sampel akan dioleskan ke kaca gelas objek dan secepatnya dilakukan fiksasi dengan alkohol 95% selama 30 menit dan keringkan. Lalu preparat dikirim ke laboratorium sitologi untuk diwarnai dan diperiksa menggunakan mikroskop apakah sel-sel serviks masih dalam batas normal atau tidak yang kemudian diklasifikasikan secara tepat dengan menggunakan klasifikasi Bethesda atau NIS atau WHO.^9,14,18,19 Tes Pap dilakukan sekitar 5 menit, tidak nyeri, dan dapat dikerjakan di ruang pemeriksaan rawat jalan. Tidak dianjurkan untuk melakukan tes Pap jika perempuan tersebut sedang menstruasi, mengalami inflamasi akut, atau sedang hamil. Apusan yang memuaskan membutuhkan komponen jumlah sel-sel epitel skuamosa dan endoserviks atau zona transformasi yang adekuat.¹⁹

Tes Pap telah berhasil menurunkan insiden kanker serviks hingga 79% dan mortalitas hingga 70% sejak tahun 1950.¹⁶ Namun akurasi tes sitologi ini tergantung dari kualitas pelayanan termasuk pengambilan sampel, persiapan dan interpretasi preparat di laboratorium. Dimana dengan kondisi yang sangat baik dan mendukung, negara berkembang mampu mendeteksi hingga 84% kasus prakanker dan kanker dengan tes Pap. Di sisi lain, jika keadaan tidak mendukung seperti di negara berkembang, sensitivitas dapat menurun hingga 38%. Spesifisitas pemeriksaan ini berkisar antara 60-95%, umumnya melebihi 90%.^16,19 Sensitivitas tes Pap dalam mendeteksi NIS adalah 50-98% sedangkan spesifisitas, nilai prediksi positif (NPP), dan nilai prediksi negatif (NPN) masing-masing adalah 93%, 91,3%, dan 80,2%.³¹

Terdapat sekitar 30% kasus kanker serviks baru setiap tahunnya yang didapatkan dari perempuan yang telah menjalani pemeriksaan tes Pap, namun

terdapat kesalahan pengambilan sampel, proses fiksasi, dan interpretasi.¹⁹ Kesalahan yang sering terjadi selama pemeriksaan tes Pap, yaitu : ¹⁴

1. Sediaan apus terlalu tipis, hanya mengandung sedikit sel, atau terlalu tebal. 2. Cairan fiksasi salah atau terlalu encer (alkohol lebih banyak menguap) 3. Sediaan apus telah kering karena tidak segera direndam di dalam cairan

fiksasi

4. Sediaan apus hanya terdiri dari lendir, sel-sel radang, atau tercampur banyak darah

5. Menggunakan kaca gelas objek yang tidak bersih atau tidak diberi tanda sehingga dapat tertukar antar pasien.

2.1.5.1.2 Sitologi Berbasis Cairan

Sejak diperkenalkan pertama kali, tes Pap konvensional digunakan untuk mendeteksi kanker serviks di seluruh dunia dan dapat menurunkan baik angka kejadian maupun angka kematian sebanyak lebih dari 70% di negara maju. Namun penggunaan selama ini memperlihatkan bahwa pemeriksaan ini memiliki angka negatif palsu yang cukup tinggi, dimana dinyatakan negatif (tidak terdapat sel kanker) namun ternyata positif. Angka negatif palsu di negara maju sekitar 15-50% yang sebagian besar disebabkan oleh kesalahan dalam pengambilan sampel sekret serviks dan cara pembuatan sediaan apus tes Pap konvensional. Beberapa penelitian menunjukkan hanya sekitar 20% sel-sel yang tertampung di atas kaca gelas objek,sedangkan sisanya masih tertinggal di cytobrush dan terbuang. Selain itu pada sediaan apus sering mengandung darah, mukus, dan sel radang yang dapat mengaburkan sediaan dan mempersulit skrining sel prakanker atau sel kanker.¹⁵

Sejak tahun 1996, Food and Drug Administration (FDA) telah merekomendasikan penggunaan Thin Prep Pap Test, yaitu pemeriksaan tes Pap cara baru dengan berbasis cairan yang dapat mengatasi masalah hasil negatif palsu pada tes Pap konvensional. Perbedaan yang mendasar adalah cara pembuatan sediaan apus. Pada Thin Prep Pap Test, setelah sekret serviks diambil dengan

cytobrush, sekret segera dicelupkan terlebih dahulu ke dalam cairan pengawet

pengawet dan memutarnya sebanyak 10 kali agar sel-sel yang terdapat pada

cytobrush terlepas semuanya ke dalam cairan fiksasi. Botol cairan yang telah

mengandung sampel sel ini dimasukkan ke dalam mesin Thin Prep Processor 2000 untuk diproses menjadi sediaan apus di atas kaca gelas objek secara otomatis dan terkomputerisasi. Dimana mesin ini akan menyaring darah, mukus, dan eksudat radang yang akan membuat sediaan apus menjadi bersih, tipis, rata, dan terdiri dari satu lapis sel sehingga skrining menjadi lebih mudah dan akurat. Hasil pemeriksaan ini dilaporkan dengan sistem Bethesda.¹⁵

Pada sebuah penelitian, Thin Prep Pap Test menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi sel abnormal, membuat kualitas sediaan menjadi lebih baik, dan menurunkan jumlah sediaan apus yang tidak memuaskan untuk dievaluasi.¹⁵

Tabel 2.2. Perbandingan Sensitivitas dan Spesifisitas.³²

Jenis Pemeriksaan Sensitivitas Spesifisitas

Tes Pap konvensional 68% 79%

Thin Prep Pap Test 76% 86%

(Sumber : Quinn M, Neville AM. 2004)

2.1.5.1.3 Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)

Pemeriksaan IVA merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan mengamati serviks dan terlebih dahulu memberikan pulasan dengan asam asetat 3-5% dan hasilnya dilihat langsung dengan mata telanjang. Bila terdapat kelainan pada epitel serviks, maka akan terlihat daerah yang bewarna putih yang terbentuk akibat pengaruh asam asetat pada epitel abnormal, cairan akan tertarik ke luar sel sehingga terjadi peningkatan osmolaritas ekstraselular. Membran menjadi kolaps dan jarak antar sel semakin dekat dan akibatnya bila permukaan epitel disinari, maka sinar tersebut tidak dapat diteruskan ke stroma melainkan akan dipantulkan ke luar sehingga permukaan epitel yang abnormal terlihat berwarna putih sedangkan pada mukosa serviks yang normal bewarna merah homogen. Daerah metaplasia juga akan terlihat berwarna putih namun cepat menghilang. Makin jelas lesi berwarna putih maka makin tinggi pula derajat kelainan

didapatkan sensitivitas IVA mencapai 100% dan spesifisitas 98,77% dengan nilai Kappa 0,5195 (good agreement).³⁴

2.1.5.1.4 Kolposkopi

Pemeriksaan kolposkopi adalah pemeriksaan yang menggunakan alat kolposkopi yaitu mikroskop binokuler dengan sumber cahaya yang terang untuk memperbesar gambaran visual serviks sehingga dapat menegakkan diagnosa kanker serviks.³⁵Indikasi dari pemeriksaan ini adalah ditemukannya hasil positif dari pemeriksaan skrining seperti tes Pap dan/atau IVA, lesi yang mencurigakan dan temuan sitologi yang tidak memuaskan.^16,21

Prosedur pemeriksaan ini meliputi aplikasi asam asetat dan visualisasi serviks dengan menggunakan mikroskop khusus, dimana setelah serviks dioleskan dengan asam asetat dan terjadi perubahan warna menjadi putih, maka akan dilakukan biopsi pada daerah tersebut.^16,21 Dari pemeriksaan ini dapat diklasifikasikan hasil yaitu temuan kolposkopi normal, abnormal, gambaran kolposkopi mengarah ke kanker invasif, gambaran kolposkopi tidak memuaskan, dan temuan kolposkopi miscellaneous.³⁵

2.1.5.2 Diagnosis Kanker Serviks

Diagnosis kanker serviks didapatkan melalui pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi. Pada dasarnya jika ditemukan lesi seperti kanker secara kasat mata maka harus dilakukan biopsi walaupun hasil pemeriksaan tes Pap masih dalam batas normal sedangkan untuk yang tidak dapat dilihat dengan kasat mata, dilakukan dengan bantuan kolposkopi. Kecurigaan adanya lesi yang tidak kasat mata didasarkan dari hasil pemeriksaan sitologi serviks (tes Pap). Sekitar 85-90% jenis histopatologi kanker serviks adalah karsinoma sel skuamosa, sisanya adalah jenis yang lain termasuk adenokarsinoma. Setelah dilakukan biopsi dan ditentukan jenis keganasannya berdasarkan histopatologinya, maka akan ditentukan stadium kanker serviks menurut FIGO 2000.¹⁴