BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Kanker Tiroid
2.2.6. Diagnosis
Pada anamnesa, kecurigaan adanya proses keganasan pada penderita dengan nodul tiroid, apabila ditemukan hal sebagai berikut:
a) Riwayat radiasi b) Pertumbuhan cepat c) Suara serak
d) Riwayat keluarga positif
e) Riwayat keluarga dengan MEN f) Gejala sumbatan jalan napas
g) Tetap membesar dengan terapi tiroksin h) Umur <20 tahun >50 tahun
T1 N1b M0
T2 N1b M0
T3 N1b M0
T4a N1b M0
Stage IVB T4b Any N M0
Stage IVC Any T Any N M1
Anaplastic
All anaplastic carcinomas are considered Stage IV.
Stage IVA T4a Any N M0
Stage IVB T4b Any N M0
2.2.6.2 Pemeriksaan Fisik 2.2.6.2.1 Inspeksi
Inspeksi: Pendekatan anterior
Pasien harus duduk atau berdiri dalam posisi yang nyaman dengan leher dalam posisi netral atau sedikit ekstensi. Cahaya silang meningkatkan bayangan, justeru, meningkatkan deteksi massa. Untuk meningkatkan visualisasi tiroid, anda dapat mengekstensikan leher, yang membentang jaringan diatasnya.Menyuruh pasien menelan seteguk air, mengawasi gerakan ke atas dari kelenjar tiroid.
Inspeksi: Pendekatan Lateral
Setelah menyelesaikan pemeriksaan anterior tiroid, amati leher dari samping. Perkirakan halus, kontur langsung dari kartilago krikoid ke suprasternal notch.Mengukur keunggulan apapun di luar kontur yang dibayangkan ini, dengan menggunakan penggaris yang ditempatkan di daerah yang menonjol.
2.2.6.2.2 Palpasi
Palpasi: Pendekatan Anterior
Pasien diperiksa dalam posisi duduk atau berdiri.Mencoba untuk menemukan
isthmus dengan meraba tiroid antara kartilago krikoid dan suprasternal notch.
Gunakan satu tangan untuk menarik sedikit otot sternokleidomastoid saat menggunakan tangan yang lain untuk meraba tiroid. Menyuruh pasien menelan seteguk air saat anda meraba dan meraba gerakan ke atas dari kelenjar tiroid
Palpasi: Pendekatan Posterior
Pasien diperiksa dalam posisi duduk atau berdiri.Berdiri di belakang pasien dan mencoba untuk menemukan isthmus dengan meraba tiroid antara kartilago krikoid dan takik suprasternal.Pindahkan tangan anda ke arah lateral dan mencoba untuk merasakan di bawah sternokleidomastoid untuk menilai keseluruhan kelenjar tiroid.Menyuruh pasien menelan seteguk air saat anda meraba, meraba gerakan ke atas dari kelenjar tiroid (Linda E. Pinsky, MD. 1997).
2.2.6.3 Pemeriksaan Penunjang
2.2.6.3.1 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
FNAB merupakan pemeriksaan yang aman, murah dan akurat untuk evaluasi nodul tiroid. Ashcraft dan Van Herle menemukan false negative pada FNAB sebesar 2.5% dan false positive FNAB 3%. Akurasi FNAB dapat ditingkatkan bila diarahkan dengan USG dan ahli patologi yang berpengalaman. Hasil yang dilaporkan dalam dari FNAB biasa berupa: positif ganas, atipik mencurigakan keganasan, atipik condong neoplasma jinak, lesi jinak dan tidak representatif.
Wang melaporkan rerata akurasi FNAB cukup tinggi yaitu 88%-95% pada karsinoma papiler, meduler dan anaplastik.Untuk jenis karsinoma folikuler sukar ditentukan dengan FNAB ini terutama pada karsinoma folikuler invasi minimal. Hal sama juga pada kasus varian dari papiler ataupun varian dari folikuler. Pada kanker tiroid meduler secara teoritis sensitivitas FNAB ekuivalen dengan papiler, namun dalam prakteknya sitologis memerlukan adekuat indeks pada dugaan atipikal, selular dan specimen miskin koloid dengan mengerjakan diagnostik kalsitonin immunostaining.Kanker tiroid anaplastik umumnya didiagnosis FNAB namun untuk definitif diagnosis sebaiknya menggunakan histopatologi (Suyatno, Emir T Pasaribu, 2010).
2.2.6.3.2 Ultrasonography
Pemeriksaan USG dapat mendeteksi nodul 2-3mm, membedakan nodul solid atau kistik, menentukan jumlah dan letak nodul, pembesaran kelenjar getah bening, pengarah biopsy dan menilai respon terhadap terapi supresi. Insiden kista tiroid pada nodul tiroid tunggal adalah 7%-25% dan hanya 2%-3% kista yang kemudian ternyata ganas. Cady; tidak meletakkan pemeriksaan ini sebagai sarana diagnosis primer pada tiroid nodul tapi Oldhof menganjurkan pemeriksaan awal, bila hasil USG kista murni
solid dilakukan pemeriksaan scan tiroid.
Dengan berkembangnya teknologi ultrasonografi, dengan mempergunakan Doppler; kecurigaan akan keganasan dapat lebih besar apabila ditemukan tanda neovaskularisasi di dalam nodul tiroid tersebut. Menurut Worrisome, gambaran USG dari nodul tiroid yang menunjukkan keganasan meliputi: vaskularisasi intranodul, halo perifer inkomplit, hipoekogenisiti yang jelas, mikrokalsifikasi sentral, batas iregular dan servikal adenopati (Suyatno, Emir T Pasaribu, 2010).
2.2.6.3.3 Pemeriksaan potong beku dan imprint
Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif. Salah satu masalah yang menarik dalam potong beku kelenjar tiroid adalah lesi folikuler, karena dapat ditemukan pada keganasan maupun kelainan jinak.
Lesi folikuler adalah nodul dengan folikel berukuran kecil tanpa pertumbuhan papiler.Istilah lesi folikuler dipakai pada hasil potong beku tiroid bila Ahli Patologi Anatomi tidak dapat menentukan adanya keganasan pada suatu nodul.Hasil diagnosis parafin dapat berupa nodul adenomatosa, adenoma folikuler, karsinoma folikuler dengan invasi minimal dan karsinoma papiler varian folikuler.
Ketepatan pemeriksaan potong beku 75%-83%. Kekurangan pada potongbeku kelenjar tiroid diharapkan dapat ditanggulangi dengan mengkombinasinya dengan pemeriksaan sitologi imprint karena gambaran sel individual tampak lebih jelas. Dengan kombinasi ini akurasi mencapai 90%. Pemeriksaan sitologi imprint adalah pemeriksaan yang cepat dan sederhana yang dapat dilakukan dengan dua cara:
a) Jaringan dipotong dengan pisau yang tajam lalu permukaan jaringan dikerok dengan lembut, kemudian dipulas ke kaca benda.
b) Menekan dengan lembut permukaan jaringan ke kaca benda, dengan cara ini diharapkan letak sel sesuai dengan sesungguhnya di jaringan asalnya. Sediaan kemudian dipulas dengan pewarna hematotoksilin eosin.
Kriteria adekuat bila sediaan mengandung 5 sampai 6 kelompok folikel dimana tiap kelompok mengandung 10 sel atau lebih (Suyatno, Emir T Pasaribu, 2010).
2.2.6.3.4PemeriksaanThyroglobulin[Tg]danTSH
Dalam mengevaluasi suatu nodul tiroid perlu dimulai dengan mengevaluasi status fungsi kelenjar tiroid tersebut.Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah kadarthyroid stimulating hormone (TSH), free tetraiodothyroxine (FT₄) dantriiodothyroxine (T₃).Pemeriksaan TSH merupakan langkah pertama yang sangat penting karena dapat mengetahui disfungsi dari kelenjar tiroid (Harach HR, Day ES, Zusman SB, 1991).
2.2.6.3.5 Thyroidscintigraphy
Peranan thyroid scintigraphydalam mengevaluasi nodultiroidyang tunggal sangat terbatas.Padapemeriksaan ini nodul tiroid dapat diklasifikasikan sebagai:hotnodule(hyperfungsi), cold nodule (hypofungsi) atau warmnodule
(normal). Kemungkinan ganaspadahot nodule adalah 5%, pada cold nodule
sekitar80-85% danwarm nodule sekitar 9% (LangBH,ChowSM,LoCY,etal, 2007).
2.2.6.3.6WholeBodyScan
Sebelum dilakukan Whole Body Scan (WBS), protocol yang umum dipakai; menghentikan Thyroxine selama 4-6 minggu dan pengukuran kadar Tg dan TSH dilakukan sebelum tindakan WBS. Tujuan penghentian Thyroxine adalah untuk mencapai kadar TSH di atas 25-30 mU/L karena pada kadar ini sel kanker akan menangkap iodine degan lebih baik (Benbabassat CA, Mechlish Frish S, Guttman H, et al, 2007).
2.2.6.3.7Radioisotope Thyroid Scan
dengan nodul tiroid soliter untuk mengukur kegiatannya. Isotop yang digunakan untuk pemindaian diagnostik biasanya adalah Teknesium pertecnetate (Tc 99m) atau yodium radioaktif (123i atau 131I).Hal ini juga berguna dalam gondok multinodular untuk mendeteksi keberadaan nodul yang berfungsi secara otonom. Sebuah nodul dengan kadar metabolik yang sangat aktif (nodul panas) memiliki risiko yang sangat rendah menjadi ganas. Sebuah nodul yang tidak aktif secara metabolik (nodul dingin) memiliki risiko sekitar 10-20% menjadi ganas dan risiko ini juga bergantung pada faktor-faktor lain seperti usia, jenis kelamin dan paparan sebelumnya radiasi pengion. Risiko lebih tinggi untuk orang yang sangat muda dan orang tua dan bagi laki-laki dan orang-orang dengan riwayat paparan radiasi (Libyan Journal of Medicine, Volume 1, 2006)
2.2.6.3.8 Studi Pencitraan lain
Foto toraks dapat berguna dalam mendeteksi metastasis paru pada karsinoma folikular. Kedua computerized tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat memiliki aturan yang sangat penting dalam menilai sejauh mana tumor menyebar dan keterlibatan struktur lokal di sekitar tiroid seperti laring, faring dan esofagus. Ini akan membantu dalam perencanaan pendekatan bedah dan tingkat reseksi bedah diperlukan terutamanya pada tumor tiroid besar dan luas dengan ekstensi ekstra tiroid yang melibatkan struktur penting di dekatnya (Libyan Journal of Medicine, Volume 1, 2006)