Resiko Trombosis
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi
3. Hipoperfusi sistemik
2.5. Diagnosis stroke iskemik
(12,14,16)
Untuk mendiagnosis kasus stroke, idealnya dengan observasi klinis sindrom/kumpulan gejala dan perjalanan penyakit, serta karakteristik patofisiologi dan mekanisme penyakit yang dikonfirmasi dengan data-data patologis, laboratoris, elektrofisiologi, genetik, atau radiologis.
2.5.1. Pemeriksaan radiologis
• Head CT-Scan: Pada kasus stroke, Head CT-Scan dapat menentukan dan memisahkan antara jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu,bagus juga menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-Scan dapat mendeteksi lebih dari 90% kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas dalam diagnosis stroke.
• Magnetic Resonance Imaging(MRI): Lebih sensitif bila dibandingkan Head CT-Scan. MRI juga dapat digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur. Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan lebih rumit dan lama, pemeriksaan sangat mahal serta tidak dapat dipakai pasien yang memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran.
(12,14,16)
2.5.2. Pemeriksaan laboratorium
(12,14,16)
Pemeriksaan laboratorium pada stroke akut meliputi; hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, profil lipid, enzim jantung, analisis gas darah,
protrombin time (PT) dan activated parsial thromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-dimer. Polisitemia vera dan trombositemia esensial merupakan kelainan darah yang dapat menyebabkan stroke. Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi menyebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Trombositemia meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus. Kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia dimana dapat dijumpai gejala neurologis. Pemeriksaan elektrolit bertujuan mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisis gas darah perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik, hipoksia dan hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk menilai faktor resiko stroke. PT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring terapi. Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis. (12,14,16)
Gambar 2.2 Patofisiologi stroke iskemik 2.6. Hubungan Mean Platelet Volume (MPV) dan Stroke Iskemik
(14)
Trombosit merupakan sel darah terkecil dengan diameter 1-3 μm, berbentuk lempeng dan tidak berinti.Trombosit dilepaskan oleh megakariosit matang yang dihasilkan di sumsum tulang dan bersirkulasi dalam darah 7 - 10 hari.Trombosit dapat melekat pada pembuluh darah yang rusak, dan berperan dalam hemostasis primer. Dalam proses hemostasis, trombosit melindungi dari perdarahan dan mengkatalisis bekuan darah yang stabil melalui kaskade koagulasi. Trombosit juga berfungsi melindungi dari infeksi melalui fagositosis antigen patogen. Trombosit bersifat heterogen dalam hal ukuran, densitas dan kemampuan hemostasis. Ukuran trombosit (MPV) merupakan marker dari fungsi trombosit dimana trombosit yang lebih besar secara potensial lebih reaktif karena memiliki granul yang lebih padat, respon agregasi terhadap ADP dan kolagen yang lebih besar dan dapat melepaskan serotonin, β-tromboglobulin (β-TG) dan tromboxane A2 (TXA2) yang lebih banyak per unit volume, serta dihubungkan dengan penuruna masa perdarahan (Bleeding time).
Peningkatan MPV merupakan gambaran karakteristik pada stroke iskemik, hal ini dapat muncul sebelum kejadian serebrovaskular akut dan dapat bertahan selama periode yang panjang (3-6 bulan). MPV yang tinggi di hubungkan dengan volume kerusakan serebral yang luas dan resiko outcome yang buruk selama periode awal post-stroke. Pada studi cross-sectional
multisenter dengan 776 pasien stroke iskemik atau transient ischemic attack, pasien dengan baseline quintile MPV yang paling tinggi (11,3-15,3 fl) menderita stroke yang lebih berat 1 minggu setelah masuk rumah sakit dengan modified Rankin Scale Score (mRS) 3-6 (meninggal atau dependence).
Studi A.Arikanoglu dkk yang meneliti hubungan MPV dan CRP pada 63 pasien stroke iskemik, pasien dibagi menjadi 2 grup yaitu pasien yang meninggal dalam 10 hari pertama dan yang bertahan. Didapatkan bahwa MPV pasien stroke lebih tinggi dibandingkan kontrol (8,6±1,95 fl vs 7,93±0,82;p=0,027). MPV dan CRP pasien yang meninggal signifikan lebih tinggi daripada yang bertahan (9.24±1,98 fl dan 10.8±7 mg/dl vs 8.09±1,75 fl dan 3.2±3.5 mg/dl;p<0,05). Didapati pula korelasi yang positif antara MPV dan CRP pada pasien stroke iskemik.
(2,17,20)
Studi Greisennegger dkk yang menilai apakah MPV berhubungan dengan keparahan dan outcome pada pasien dengan kejadian serebrovaskular iskemik akut pada populasi kulit putih. Studi ini menilai hubungan MPV dan keparahan stroke berdasarkan modified Rankin Scale (mRS) dan pengaruh MPV terhadap keparahan stroke setelah menyingkirkan faktor perancu lainnya. Didapatkan bahwa pasien dengan MPV yang paling tinggi signifikan memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapat stroke berat yang didefinisikan mRS score 3-6 (OR=2.6;p<0.001).
(3)
PROGRESS studi yang melaporkan substudi yang menilai hubungan MPV dengan resiko stroke dan major coronary event diantara 3134 partisipan. Didapati bahwa kejadian stroke 402 dan major coronary event 160. MPV berkorelasi positif dengan resiko stroke dengan peningkatan resiko relatif 11% per femtoliter peningkatan MPV.
(4)
Beberapa faktor resiko kardiovaskular dan kombinasinya dengan morfologi dan trombogenesis telah diteliti diantaranya :
(18)
A. Merokok
(2,12,14)
Merokok dan paparan terhadap nikotin dapat berpengaruh terhadap fungsi trombosit namun terdapat faktor perancu antara lain usia, jenis kelamin, durasi merokok dan faktor resiko lainnya.
B. Hipertensi
Perjalanan hipertensi ditandai dengan aktivasi trombosit terutama akibat efek simpatis dan sistem renin angiotensin, shear stress, peningkatan produksi ROS, gangguan regulasi kalsium, disfungsi endotel dan penurunan bioavaibilitas NO.
C. Diabetes
Gangguan endotel dan fungsi trombosit ditambah dengan efek injuri hiperlipidemia terhadap dinding sel pembuluh darah memicu vaskulopati dan trombosis. Beberapa faktor yang berperan terhadap aktivasi trombosit dan pelepasan agen proinflamasi dan protrombotik pada diabetes antara lain inflamasi sistemik, stres oksidatif, gangguan metabolisme kalsium, penurunan bioavaibilitas NO dan peningkatan fosforilasi protein seluler. Trombosit pasien diabetes hiperaktif, hiposensitif terhadap efek antiagregasi prostasiklin dan NO dan memproduksi lebih banyak tromboxane A2 sehingga menghambat efek antiplatelet aspirin dan clopidogrel.
D. Dislipidemia dan Obesitas
Hiperkolesterolemia merupakan faktor resiko vaskular yang berinterksi dengan agen inflamasi dan protrombotik dan menghasilkan aterogenesis. Dislipidemia memicu pelepasan ligand CD40, IL-1β, platelet factor 4 dan kemokin lainnya dari trombosit. Over produksi sitokin trombosit ini akan memobilisasi progenitor trombosit dari sumsum tulang dan menyebabkan trombositosis.
Tabel 1. Prospective studies on MPV in prothrombotic disease state Ref