Diare

1. Apa yang anda tanyakan menghadapi pasien dengan diare?

 Onset : tiba tiba ?

 Durasi : akut atau kronis. Diare akut berlangsung kurrang dari 15 hari.

 Timing : kapan diareya terjadi. Diare yang terjadi pada malam hari selalu patologis

 Nature of stool : berair, lembek, apakah berlendir, adakah darah, bagaimana baunya dan apakah fesesnya mengambang

 Makanan yang dimakan : riwayat makanan selama 2 jam mungkin membantu, perhatikan makanan produk susu atau mungkin curiga keracunan

 Gejala penyerta

 Anggota keluarga yang mengalami gejala serupa

 Wabah diare di lingkungan sekitar 2. Bgimana patofisiologi dari diare tersebut?

 Diare osmotik : larutan yang tidak diabsorbsi meningkatkan tekanan onkotik intraluminal, sehingga menyebabkan keluarnya air dan inhibisi absorbsi H2O

 Diare sekretorik : stimulasi oleh mediator yang abnormal membuat sekresi ion aktif yang menyebabkan hilangnya cairan

 Eksudatif : inflamasi, nekrosis, dan pengelupasan mukosa kolon (gangguan integritas lapisan mukosa).

 Perubahan motilitas intestinal : fungsional, endokrin, neuropati otonom.

 Penurunan absorbsi permukaan 3. Apa penyebab diare?

 Diare osmotik : defisiensi laktase, insufisiensi pankreas, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, ingesti laktulosa atau sorbitol, penyalahgunaan pencahar

 Diare sekretorik : infeksi virus (rotavirus, norwalk virus), infeksi bakteri ( klolera,

enterotoksigenik E coli, staphylococcus aureus), protozoa (giardia), kelainan yang disertai AIDS, obat ( teofilin, kolkisin, diuretik), keganasan.

 Eksudatif : infeksi baterial (campylobacter, samonella, shigella, yersinia, enterotoksigenik atau invasif E Coli, vibrio parahemoliticus, clostridium difficile colitis, E. Hystolytica, chron disease, kemoterapeutik kanker

 Perubahan motilitas intestinal : DM, insufiensi adrenal , hypertirois, pencahar, antibiotik, IBS, dll.

 Penurunan absorbsi permukaan : karena manipulasi operasi yang luas pada usus 4. Bagaimana gambaran klinis dari diare tersebut?

Secara klinis diare dibagi menjadi dua golongan : koleriform yaitu gejala yang terdiri dari cairan saja dan disentriform : diare dengan lendir kental dan kadang darah.

a. Diare non inflamatori : diare dengan banyak air, tanpa darah, kram periumbilikal, perut kembung, mual dan muntah. Kemungkinan dsisebabkan oleh ETEC, S. Aureus, Bacillus cereus, C. Perfringes. Manifestasi klinis disebabkan karna toksin pada uus halus

b. Diare inflamatori : diare dengan darah ( disentri) disertai demam, sedikit air, kram pada abdomen kuadran kiri bawah, tenesmus, terdapt lendir dalam feses. Kemungkinan

disebabkan oleh EHEC, C. Difficile, shigellosis, salmonelosis, campylobacter, amoebiasis Diare akut akibat infeksi sering disertai gejala : mual, muntah, nyeri perut sampai kejang perut, dan demam. Kekuangan cairan akan menyebabkan pasien merasa haus, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak. Asidosis metabolik akan menyebabka pernapasan menjadi cepat dan dalam (kusmaul). Bila terjadi renjatan hipovolemik berat maka denyut nadi menjadi cepat (>120 kali permenit), tekanan daah menurun sampai tidak terukur, pasien gelisah, muka pucat, ujung ekstremitas dingin, dan kadang sianosis. Kekurangan kalium bisa menimbulkan aritmia jantung. Perfusi dinjal dapat menurun bhingga menimbulkan anuria (volume urine <50cc/24jam) dan bisa terjadi nekrosis tubular akut.

Manifes berdasarkan penyebab:

a. Kolera: masa inkubasi 3-6 hari. Diare diserai dengan tinja yang encer/lembek, diikuti dengan cairan seperti air cucian beras berbau amis. Disertai dengan mual dan muntah. Tanda penting : dehidrasi (turgor kulit jelek, mata dan pipi cekung), jari jari keriput, syok b. Disentri basiler: inkubasi beberapa jam sampai 3 hari. Diare dengan lendir dan darah,

tenesmus, demam, sakit perut dan dehidrasi

c. Amebiasis : inkubasi 2-4 minggu. Ada kolitis ringan sampai berat ditandai dengan diare rrekuren dan ambominal cramp, kadang berubah menjadi konstipasi. Ada berak darah dan lendir, sakit perut, hiperperistaltik, meteorismus, nyeri tekan perut bagian bawah

d. Salmonelosis : masa ikubasi 10-14 hari. Diare atau konstipasi disertai dengan malaise,sakit kepala, nyeri abdomen, suara serak dan batuk

6. Apakah yang anda lakukan untuk menerapi diare tersebut? Diare akut :

a. Rehidrasi :

 metode pierce berdasarkan klinis :

- dehidrasi ringan :hilang cairan 2-5%BB dengan gambaran klinis turgor kurang, suara serak (vox choleric), pasien belum jatuh ke dalam presyok. Kebutuhan cairan =5% X BB (kg)

- dehidasi sedang : hilang cairan 5-8%BB dengan gambaran klinis turgor buruk, suara serak, pasien jatuh ke dalam keadaan presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam. Kebutuhan cairan =8% X BB (kg)

- dehidrasi berat : hilang cairan 8- 10 % BB dengan gejala klinis tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot kaku dan sianosis. Kebutuhan cairan = 10% X BB (kg)

 metode daldiyono :

Klinis skor

Rasa haus/ muntah 1

Tekanan darah sistolik 60-90 mmhg 1 Tekanan darah sistolik <60 mmhg 2 Nadi >120 x/menit 1

Kesadaran apatis 1

Kesadaran somnolen, stupor, koma 2

RR >30 x/menit 1

Facies cholerica 2

Vox cholerica 2

Turgor kulit menurun 1

Washer woman hand 1

Ekstremitas dingin 1

Sianosis 2

Usia 50-60 th -1

Usia >60 th -2

Kebutuhan cairan = skor/15 X 10% X kg BB X 1 liter.

Bila skor <3 dan tidak ada syok hanya diberikan cairan eroral sebanyak mungkin (sedikit demi sedikit) bila skor ≥3 maka diberi cairan IV

Tahapan pemberian cairan :

 Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisiasi) : jumlah total kebutuhan cairan diberikan langsung dalam dua jam ini agar tercapai rehidrasi optimal dengan cepat

 Satu jam berikutnya (tahap kedua) : pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya.

 Jam berikutnya pemberian cairan diberikan bedasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan insensible water loss

b. Diet : pasien tidak dianjurkan puasa kecuali bila muntah muntah hebat. Pasien dianjurkan untuk minum yang banyak (bukan minuman berkarbonasi, berkafein atau bealkohol) dan makan makanan yang mudah dicerna. Sebaiknya menghindari minum susu sapi karena adanya defisiensi laktase transien karena virus atau bakteri

c. Medikamentosa

Hati hati bila menggunakan obat antimotilitas karena akan memperlama penyembuhan penyakit

 Oralit (reduced osmolarity ORT) dalam 1 gelas air setiap setelah BAB cair dan zinc 20 mg/hari selama 10 hari

 Obat yang mengeraskan tinja : antapulgite 4X2 tab/ hari, diberikan tiap diare sampai diare berhenti

 Obat antisekretorik atau antienkephalkinase : hidrasec 3 X1 tab/hari

 Terapi definitif

Penyebab obat Dosis/hari Jangka waktu Cholera tetrasiklin 4 x 500 mg

kotrimoksazol 2 x 3 tab (awal)

2 x 2 tab 6 hari kloramfenikol 4 x 500 mg 7 hari

E coli - - -

salmonelosis Ampisilin 4 x 1 gram 10 hari kotrimoksazol 4 x 500 mg 10 hari siprofloksasin 2 x 500 mg 3-5 hari Shigelosis Ampisilin

kloramfenikol 4 x 500 mg 5 hari Amebiasis metronidazol 4x 500 mg 3 hari Giardiasis metronidazol 3 x 250 7 hari kandidosis mikosatatin 3 x 500000 U 10 hari

Virus - - -

7. Kapan anda merujuk pasien dengan diare? Indikasi untuk rujuk:

a. Kasus parah yang mungkin infeksius atau memerlukan IV replacement b. Kasus kronis

c. Diagnosis tidak jelas Referensi :

Panduan belajar Ilmu penyakit dalam, FK UGM 2010

Art of therapy soladiratas 2002.blogspot.com, pustaka cendekia press 2008

A primer on family medicine practice, Goh lee gan. Singapore International Foundation 2004 Harisson‟s Principle of Internal Medicine 17th ed mc graw hill company 2009