______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
2.10. Apakah kontrak dari sponsor tersebut secara khusus menjamin kebebasan dari para peneliti?
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
2.11. Apakah terdapat batasan-batasan khusus dari pihak sponsor bagi para peneliti? Jika Ada, sebutkan.
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Bagian 3: Etika Penelitian
No. Pertanyaan Ya Tidak
3.1 Apakah studi Anda melibatkan anak-anak/orang dengan lemah mental dan intelektual, orang yang pernah mengalami trauma, pengidap HIV, orang dengan ketergantungan obat, orang yang mengalami kesulitan berkomunikasi, tahanan, dan orang yang hidup dalam kondisi rentan?
3.2 Apakah pengumpulan data mencakup hal-hal berikut ini:
a. Akses terhadap informasi yang bersifat pribadi tanpa persetujuan responden/informan b. Responden/informan diminta untuk melakukan
suatu tindakan yang dapat mengurangi harga diri, memalukan, atau penyesalan.
c. Responden/informan diberikan pertanyaan- pertanyaan yang dapat menyebabkan kemarahan,
ketidaknyamanan ataupun dampak negatif yang merugikan, baik terhadap dirinya maupun orang lain.
d. Penggunaan stimulus, tugas ataupun kegiatan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan.
e. Segala bentuk penipuan atau kerugian.
Jika Ya, jelaskan dan kemukakan alasannya dan langkah apa yang akan digunakan
untuk meminimalkan setiap potensi kerugian yang dapat terjadi.
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________
3.3 Apakah dalam penelitian ini menggunakan instrumen sebagai berikut1: a. Kuesioner b. Panduan wawancara c. Jadwal penelitian d. Lainnya, sebutkan…….
Jika Ya, lampirkan photocopy pada formulir ini
3.4 Apakah responden/informan diberikan informasi yang berhubungan dengan hal-hal berikut:
a. Sifat dan tujuan penelitian
b. Identitas lembaga dimana koordinator bekerja c. Fakta bahwa responden/informan bersifat sukarela d. Informasi dari responden/informan dirahasiakan e. Orang-orang atau lembaga yang tidak mau
disebutkan identitasnya tetap dijaga kerahasiaannya f. Setiap responden/informan berhak dan bebas
untuk mengundurkan diri tanpa konsekuensi di sela-sela penelitian
** Lampirkan lembar formulir informed concent
3.5 Bagaimana data penelitian akan disimpan? Kapan dan bagaimana data tersebut akan dihancurkan/dihilangkan?
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
1 Bila ada tambahan/perubahan dari instrumen penelitian harus diusulkan kembali dan memerlukan persetujuan klirens etik.
3.6 Saat proses diseminasi hasil penelitian, bagaimana kerahasiaan
responden/informan dilindungi? Dan bagaimana anda menginformasikan hasil penelitian anda pada responden/informan Anda?
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 3.7 Apakah Anda, atau individu yang terlibat langsung atau bertanggung jawab
dalam penelitian ini memiliki kepentingan lain (pribadi, ekonomi, politik dll.) yang berkaitan dengan penelitian ini?
Jelaskan secara rinci.
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
Peneliti diwajibkan untuk memberitahu/memberikan informasi kepada komisi klirens etik dan pihak yang berkepentingan mengenai setiap potensi konflik ataupun kepentingan yang dapat menimbulkan ancaman terhadap integritas ilmiah dan etika peneliti dari setiap penelitian yang dilakukan. Komisi ini akan memutuskan apakah konflik yang dapat ditimbulkan tersebut tidak bertentangan dengan etika penelitian. Pengungkapan atas konflik kepentingan yang dapat timbul dari penelitian ini tidak berarti bahwa penelitian dianggap tidak etis, karena dengan semakin banyaknya konflik kepentingan tidak berarti penelitian tidak dapat diselenggarakan secara etis dan sesuai dengan etika penelitian. Namun jika peneliti telah mengetahui potensi besar konflik sebelum melakukan penelitian dan tidak disampaikan kepada komisi ini, maka penelitian tersebut dianggap tidak etis.
Oleh karena itu peneliti diharapkan untuk menandatangani salah satu dari dua pernyataan berikut ini :
1. Sebagai koordinator dalam penelitian, (nama:…...…….) menyatakan bahwa sepengetahuan saya, tidak ada potensi konflik kepentingan yang dapat mempengaruhi penelitian ini. Tanda tangan: Tanggal:
2. Sebagai koordinator dalam penelitian ini, (nama:…...…) menyatakan bahwa saya mengetahui adanya potensi konflik kepentingan yang harus dipertimbangkan oleh komisi klirens etik.
Bagian 4: Pernyataan Terkait Konflik Kepentingan
Bagian 5: Checklist
No. Dokumen Persyaratan Jumlah Checklist
(√)
1. Formulir Klirens Etik
2. Proposal penelitian lengkap, termasuk instrumen penelitian
3 Informed Consent
4. Surat pernyataan bebas kepentingan 5. Surat pengantar dari kepala satuan
Judul Penelitian
Kami/Saya dari lembaga ... sedang melakukan studi yang bertujuan untuk .... Dalam studi ini kami akan mewawancarai sejumlah .... responden yang dipilih .... (secara acak/direkomendasikan/ diinformasikan oleh...). Anda terpilih sebagai salah satu (responden/informan) dalam studi ini. Wawancara akan memerlukan waktu sekitar ... menit/jam.
Kami/Saya menjamin bahwa setiap informasi yang Anda sampaikan akan dijaga kerahasiaannya. Nama Anda ataupun setiap informasi yang memungkinkan untuk mengidentifikasi Anda dalam laporan studi tidak akan digunakan.
Partisipasi Anda sepenuhnya bersifat sukarela. Anda berhak untuk menghentikan kegiatan wawancara setiap saat, atau menolak menjawab sebagian pertanyaan yang tidak ingin anda respons. Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait studi ini, jangan segan-segan untuk menanyakannya kepada peneliti yang mewawancarai anda.
Kop Surat Lembaga Penelitian
Lampiran 1
Bila wawancara akan direkam, peneliti harus memperoleh persetujuan dari responden.
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait studi ini di kemudian hari, Anda dapat menghubungi koordinator peneliti dalam studi ini:
Nama koordinator Peneliti : ...
Alamat Kantor : ...
No Telepone/Fax :...
E-mail: ...
Pertanyaan tambahan maupun komplain terhadap hak-hak Anda sebagai responden dalam studi ini dapat disampaikan kepada Subkomisi Klirens Etik Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan, Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia: Ketua Subkomisi Klirens Etik
Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan LIPI, Gedung Widya Sarwono Lt. 3 Jl. Gatot Subroto no 10, Jakarta, 12710 INDONESIA Telepone: +62 21 5252085 ; Fax: +62 21 5252022 E-mail : klirensetikipsk@gmail.com
Nomor : ….
Lampiran : ….
Hal : Surat Pengantar
Kepada Yth. Ketua Subkomisi Klirens Etik IPSK LIPI Gedung Widya Sarwono Lt.3
Jl. Gatot Subroto No. 10 Jakarta 12710 Dengan hormat, Bersama ini kami Puslit/Lembaga/Dekan/Lemlit …..
menyampaikan Proposal/Rancangan Penelitian dengan judul “…..” yang disusun oleh tim penelitian dengan koordinator ….. untuk mendapatkan persetujuan dari Subkomisi Klirens Etik IPSK LIPI dengan persyaratan terlampir.
Proposal ini secara substantif telah mendapatkan rekomendasi dari Scientific Board/Peer Review (Kelompok Penelitian /Jurusan/ Lembaga Penelitian).
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kop Satker/Lembaga/Fakultas/Balitbang
Lampiran 2 Contoh Surat Pengantar
Jakarta, ….. Hormat kami,
Kepala Satker/Dekan/Lembaga Penelitian
Nama lengkap
(Tanda tangan dan Cap lembaga)
Tembusan :