Buku Saku
KLIRENS ETIK PENELITIAN
BIDANG ILMU PENGETAHUAN SOSIAL DAN KEMANUSIAAN
Subkomisi Klirens Etik IPSK
Kedeputian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Buku Saku
KLIRENS ETIK PENELITIAN
BIDANG ILMU PENGETAHUAN SOSIAL DAN KEMANUSIAAN
Tim Penyusun :
Augustina Situmorang M. Hamdan Basyar
Mahmud Thoha Abdul Rachman Patji
Erwiza Erman
Kedeputian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
© 2016 Kedeputian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
(Kedeputian IPSK-LIPI)
Katalog dalam Terbitan
Klirens Etik Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan/ Augustina Situmorang, M. Hamdan Basyar, Mahmud Thoha, Abdul Rachman Patji, Erwiza Erman. – Jakarta: 2016.
viii + 29 hlm.; 14,8 x 21 cm
Sekretaris : Muhammad Fakhry Ghafur
Cover & Tata Letak Isi : Anggih Tangkas Wibowo
Diterbitkan oleh:
Kedeputian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan-LIPI Sasana Widya Sarwono LIPI, Lantai III.
Jl. Jend. Gatot Subroto 10 Jakarta 12710
Telp: 021-5225711 Ext. 1299 & 1292, 021-5252085, Fax: 021-5252085 E-mail: kedeputianipsk@mail.lipi.go.id
Website: http://ipsk.lipi.go.id Twitter: @KedeputianIPSK
Kata Pengantar
Buku saku ini berisikan pedoman Klirens Etik Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan (IPSK) yang merupakan penjabaran dari Peraturan Kepala LIPI Nomor 08/E/2013 tentang Pedoman Klirens Etik Penelitian dan Publikasi Ilmiah.
Kliren Etik adalah instrumen untuk mengukur keberterimaan secara etik dalam suatu proses penelitian. Tujuan utama melakukan Klirens Etik adalah melindungi subyek penelitian/responden dari bahaya fisik (ancaman), psikis (tertekan, penyesalan), sosial (stigma, diasingkan dari masyarakat) dan konsekuensi hukum (dituntut) sebagai akibat turut berpartisipasi dalam suatu penelitian.
Pada dasarnya, suatu penelitian dapat dipertanggungjawabkan jika dapat menghargai dan melindungi serta berlaku adil terhadap subyek penelitian/responden sesuai dengan norma-norma yang berlaku dalam masyarakat. Penelitian yang tidak memenuhi standar kode etik dapat berisiko merugikan dan kurang bermanfaat bagi khalayak. Oleh karena itu, kehadiran buku saku ini sangatlah penting sebagai pedoman dan acuan bagi para peneliti untuk menjaga nilai-nilai kejujuran, transparansi, independensi dan integritas dalam melakukan penelitian.
Dengan diimplementasikannya norma-norma yang terkandung dalam pedoman Klirens Etik ini, diharapkan dapat turut memperkuat landasan etik dalam pelaksanaan riset di Indonesia khususnya terkait dengan bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan.
Dr. Tri Nuke Pudjiastuti, MA Deputi IPSK LIPI
Kata Pengantar v
Daftar Isi vii
Pengantar 1
Mengapa Diperlukan Klirens Etik? 2
Mekanisme Pengajuan Klirens Etik 3
Panduan dan Formulir Kelengkapan 11
Lampiran 1 Contoh Informed Consent 24 Lampiran 2 Contoh Surat Pengantar 26 Lampiran 3 Contoh Surat Keputusan Klirens Etik 28
PEDOMAN
KLIRENS ETIK PENELITIAN
BIDANG ILMU PENGETAHUAN SOSIAL DAN KEMANUSIAAN
I. Pengantar
Klirens Etik (ethical clearance) adalah suatu instrumen untuk mengukur keberterimaan secara etik suatu rangkaian proses penelitian. Dalam buku “International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects”1 dikatakan bahwa
semua penelitian yang melibatkan manusia tidak boleh melanggar standar etik yang berlaku universal, tetapi juga harus memperhatikan berbagai aspek sosial budaya masyarakat yang diteliti.
Sebagai institusi yang mengawasi dan membina penelitian di Indonesia, pada tahun 2013 Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI) menerbitkan Peraturan Kepala LIPI Nomor 08/E/2013, tentang Pedoman Klirens Etik Penelitian dan Publikasi Ilmiah. Peraturan ini kemudian ditindaklanjuti dengan pembentukan Komisi Klirens Etik melalui Keputusan Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Nomor 1227/A/2014 tentang Komisi Klirens Etik dan Keputusan Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Nomor 1029/A/2015 tentang Penambahan Anggota Klirens Etik. Dalam pelaksanaannya Komisi Klirens Etik dibantu oleh 2 (dua) subkomisi yaitu Subkomisi Klirens Etik Bidang Ilmu 1 Council for International Organization Medical Sciences (CIOMS) in Collaboration
with the World Healt Organization (WHO), International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, (Geneva : CIOMS, 2002).
Pengetahuan Hayati dan Subkomisi Klirens Etik Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan.
Dalam Peraturan Kepala LIPI No 08/E/ 2013 Pasal 1, poin 7 dikatakan bahwa “Komisi Klirens Etik adalah badan independen yang bersifat kolegial, profesional dan transparan serta memiliki kebebasan mengemban tanggung jawab menilai dan mengesahkan keberterimaan secara etik suatu rangkaian proses penelitian yang berkaitan dengan subyek manusia dan material hayati”. Lebih lanjut dalam Pasal 6, ayat (1) dikatakan bahwa Komisi Klirens Etik mempunyai 2 (dua) tugas yaitu: a). memeriksa dan mengesahkan keberterimaan secara etik suatu rangkaian proses penelitian sebelum dilaksanakan; b). Memantau pelaksanaan rangkaian proses penelitian tersebut agar memenuhi keberterimaan secara etik.
II. Mengapa Diperlukan Klirens Etik?
Tujuan utama melakukan klirens etik adalah untuk melindungi subyek penelitian/responden dari bahaya secara fisik (ancaman), psikis (tertekan, penyesalan), sosial (stigma, diasingkan dari masyarakat) dan konsekuensi hukum (dituntut) sebagai akibat turut berpartisipasi dalam suatu penelitian. Oleh karena itu semua penelitian yang melibatkan manusia harus memperhatikan tiga prinsip dasar kode etik (CIOMS, 2002) yaitu:
1. Menghormati individu (respect for persons), setidaknya ada 2 (dua) etika dasar yang perlu diperhatikan:
a. Menghormati otonomi (respect for autonomy): menghargai kebebasan seseorang terhadap pilihan sendiri.
b. Melindungi subyek penelitian (protection of persons): melindungi individu/subyek penelitian yang memiliki keterbatasan atau kerentanan dari eksploitasi dan bahaya.
2. Kemanfaatan (beneficience): kewajiban secara etik untuk memaksimalkan manfaat dan meminimalkan bahaya. Prinsip ini menekankan bahwa semua penelitian harus bermanfaat bagi masyarakat. Oleh karena itu, rancangan penelitian harus jelas dan peneliti yang bertanggung jawab harus mempunyai kompetensi yang sesuai dengan kepakarannya dan dapat melindungi subyek penelitian dari risiko yang tidak diinginkan.
3. Berkeadilan (distributive justice): keseimbangan antara beban dan manfaat ketika berpartisipasi dalam penelitian. Prinsip ini menekankan bahwa setiap individu yang berpartisipasi dalam penelitian harus diperlakukan sesuai dengan latar belakang dan kondisi masing-masing. Perbedaan perlakuan antara satu individu/kelompok dengan lain dapat dibenarkan bila dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan dapat diterima oleh masyarakat.
III. Mekanisme Pengajuan Klirens Etik
Subkomisi Klirens Etik Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan (IPSK), diketuai secara ex-officio oleh Deputi Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan LIPI. Anggota komisi terdiri atas beberapa peneliti senior dari berbagai latar belakang keilmuan yang berkaitan dengan bidang sosial dan kemanusiaan. Dalam melakukan tugasnya, subkomisi dibantu oleh seorang
sekretaris yang merupakan peneliti muda dari lingkungan kedeputian IPSK. Selain anggota tetap tersebut, untuk isu-isu yang dianggap sensitif, sebelum mengambil keputusan, komisi akan mengundang pakar lain dan/atau perwakilan masyarakat terkait dengan isu penelitian untuk memberikan masukan. Komisi Klirens Etik bidang IPSK menerima permohonan klirens etik, baik dari peneliti di lingkungan LIPI maupun peneliti dari lembaga lain yang berkaitan dengan penelitian bidang ilmu pengetahuan sosial dan kemanusiaan.
1. Proses pengajuan
Usulan Klirens Etik diajukan oleh Koordinator Penelitian kepada Kepala Subkomisi Klirens Etik IPSK melalui sekretariat dengan tembusan (cc.) ke sekretariat Komisi Klirens Etik Penelitian LIPI. Pengajuan usulan dikirimkan melalui surat elektronik dengan kelengkapan berkas terdiri dari :
a. Formulir Klirens Etik yang telah diisi (lihat lampiran);
b. Rancangan/Proposal penelitian (lengkap dengan kuesioner/pedoman wawancara);
c. Formulir Informed Consent;
d. Formulir Pernyataan terkait Konflik Kepentingan;
e. Surat Pengantar dari Kepala Satuan Kerja/Pimpinan Lembaga setelah mendapat rekomendasi dari Scientific
Board/Peer Review (Kelompok Penelitian /Jurusan/
Lembaga Penelitian).
Komisi Klirens Etik akan melakukan pertemuan sesuai dengan kebutuhan atau diselaraskan dengan usulan klirens etik yang diterima. Usulan minimal dibaca oleh lebih dari setengah jumlah
anggota. Bila tercapai kesepakatan berdasarkan musyawarah, maka keputusan dianggap sah. Bila tidak ada kesepakatan, maka anggota yang lain wajib membaca usulan tersebut dan keputusan akan diambil berdasarkan suara terbanyak. Keputusan diambil melalui pertemuan tatap muka, namun bila diperlukan Komisi Klirens Etik juga akan menggunakan sarana elektronik (Skype, e-mail dll.) sebagai sarana diskusi dalam merespon usulan yang diterima.
2. Keputusan Komisi Klirens Etik
Keputusan Komisi Klirens Etik akan disampaikan secara tertulis dalam 3 – 25 hari kerja (lihat skema), sejak usulan diterima oleh Sekretariat. Surat keputusan akan memuat:
• Judul usulan (rancangan) penelitian dan nomor identitasnya (nomor urut masuk)
• Nama pemohon
• Tanggal dan tempat keputusan Komisi Klirens Etik diambil
• Daftar anggota Komisi Klirens Etik yang ikut mengambil keputusan
• Jenis keputusan yang diambil: a. Disetujui (full approval)
b. Disetujui dengan perbaikan minor c. Disetujui dengan perbaikan mayor
• Informasi kepada peneliti terkait kewajibannya untuk: a. Memohon persetujuan baru bila ada amandemen
rancangan penelitian/informasi untuk calon subyek b. Memberi laporan pasca penelitian lapangan
c. Memberikan laporan dan alasan jika penelitian dihentikan sebelum waktunya
d. Hal baru yang dapat mempengaruhi risiko dan manfaat penelitian
e. Memberitahu bila penelitian sudah selesai
• Tandatangan ketua Komisi Klirens Etik.
3. Alur dan waktu yang diperlukan dalam Pengajuan Klirens Etik Penelitian Bidang IPSK
Penjelasan skema pengajuan Klirens Etik Penelitian IPSK:
1. Pengusul mengirimkan berkas yang sudah dilengkapi ke Sekretariat Subkomisi Klirens Etik IPSK dengan ditembuskan (cc.) ke Sekretariat Komisi Klirens Etik LIPI. Dalam 1 (satu) hari kerja, sekretariat akan memeriksa kelengkapan berkas usulan. Bila berkas sudah lengkap, akan dikirimkan ke semua anggota subkomisi Klirens Etik Bidang IPSK. Bila berkas belum lengkap, akan dikembalikan ke pengusul untuk dilengkapi.
2. Usulan yang sudah dikirim ke anggota komisi, dalam waktu maksimal 2 (dua) hari kerja akan diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) kategori:
• Hijau : tidak ada risiko (menggunakan data sekunder, data publik)
• Kuning : risiko rendah atau minimal (subyek dan isu penelitian tidak “sensitif ”)
• Merah : risiko tinggi (subyek dan/atau isu penelitian sangat sensitif )
3. Usulan penelitian yang masuk dalam kategori “hijau” akan langsung mendapatkan persetujuan dari Komisi Klirens Etik dan surat pernyataan bahwa proposal/rancangan penelitian sudah memenuhi standar etika penelitian dan segera dikirim ke pengusul.
4. Usulan penelitian yang masuk dalam kategori “kuning” akan disidangkan dalam Sidang Biasa, cukup disidangkan oleh anggota subkomisi tanpa perlu mengundang pihak lain. Proses ini memerlukan maksimal 5 (lima) hari kerja. 5. Usulan penelitian yang masuk dalam kategori “merah” akan
disidangkan dalam Sidang Istimewa, dengan mengundang pakar lain dan/atau perwakilan masyarakat sesuai dengan subyek dan isu penelitian yang diajukan. Proses ini memerlukan 10 (sepuluh) hari kerja.
6. Keputusan Sidang dalam tiga jenis kategori: a. Disetujui tanpa perbaikan
b. Disetujui setelah perbaikan minor (diberi waktu maksimal 5 hari kerja)
c. Disetujui setelah perbaikan mayor (diberi waktu maksimal 10 hari kerja).
Bila pengusul tidak dapat melakukan perbaikan sesuai dengan waktu yang diberikan, pengusul harus memberikan alasan yang dapat diterima oleh anggota Komisi. Bila hal ini tidak dilakukan, maka proses penilaian usulan yang bersangkutan tidak lagi menjadi prioritas anggota komisi, sehingga waktu sidang akan tergantung pada beban kerja anggota komisi pada masa tersebut.
Panduan dan
Formulir Klirens Etik Penelitian
Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan
Penjelasan:
1. Semua penelitian yang melibatkan manusia harus melalui proses klirens etik. Penelitian yang dikecualikan dari proses klirens etik adalah penelitian dengan menggunakan data sekunder, review literatur atau data yang sudah dipublikasi seperti:
• Surat kabar, website, majalah, laporan publik, pernyataan publik, film, program televisi, pertunjukan di depan publik, pameran di publik, pidato publik.
• Karya yang telah dipublikasi, sistematik review, review literatur, dan lain-lain.
• Materi-materi lama yang disimpan dan boleh digunakan untuk umum.
2. Penelitian yang menggunakan review dari materi-materi yang bersifat konfidensial (catatan kesehatan rumah sakit/ klinik kesehatan) harus melalui proses klirens etik (meskipun masih memerlukan ijin dari institusi yang mengeluarkan). Demikian juga penelitian yang menggunakan informasi dari media tertutup/tidak bersifat umum, seperti review
statistik dari suatu lembaga (karyawan, klien, pasien, pengguna, penyedia jasa, catatan pelayanan) harus melalui klirens etik.
3. Studi yang menggunakan metode tambahan, yang berhubungan langsung dengan manusia seperti wawancara,
Focus Group Discussion (FGD) dan lain-lain, tetap
memerlukan proses klirens etik, meskipun metode utamanya menggunakan review materi yang ada di publik.
4. Komisi Klirens Etik akan mengelompokkan usulan penelitian kedalam 3 kategori2:
• Hijau : Tidak berisiko (tidak ada keterlibatan manusia/menggunakan data sekunder)
• Kuning : Berisiko rendah
• Merah : Berisiko tinggi
Penelitian yang termasuk dalam klasifikasi Merah adalah penelitian yang melibatkan:
• Anak-anak usia di bawah 18 tahun (tergantung karakteristik pertanyaan penelitian).
2Proses Klirens Etik hanya dilakukan terhadap usulan penelitian dengan kategori Kuning
dan Merah. Setiap usulan penelitian yang diklasifikasikan sebagai merah harus di review Status penelitian yang memerlukan atau tidak memerlukan proses klirens etik diputuskan oleh Komisi Klirens Etik, bukan oleh peneliti atau lembaga lainnya.
• Wanita hamil
• Wanita yang tinggal dalam hubungan tidak setara (misalnya : korban kekerasan rumah tangga).
• Orang dengan latar belakang kondisi sosial-ekonomi yang sangat miskin.
• Orang yang hidup dengan HIV dan AIDS
• Pengguna Narkoba
• Orang yang melakukan kejahatan, termasuk narapidana.
• Individu dengan keterbelakangan mental.
• Penelitian dengan topik yang dianggap sensitif (misalnya: SARA).
Formulir ditujukan kepada:
Ketua Subkomisi Klirens Etik
Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan (IPSK) LIPI, Gedung Widya Sarwono Lt. 3
Jl. Gatot Subroto no 10 Jakarta, 12710 INDONESIA
Telepone: +62 21 5252085 ; Fax: +62 21 5252022 E-mail : klirensetikipsk@gmail.com
Tembusan (cc.):
Sekretariat Komisi Klirens Etik Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI) Jl. Gatot Subroto no 10 Jakarta, 12710 INDONESIA
Telepone: +62 21 5225711 ; Fax: +62 21 5251834 E-mail : pusbindiklat@lipi.go.id
Formulir Aplikasi
Harus Diisi Lengkap dengan Menggunakan Komputer
1. Keterangan Umum
Nama Lengkap dan gelar akademis :___________________ Jenis kelamin : ____________________________ NIP Koordinator : ____________________________ Asal Satuan Kerja : ____________________________ Pendidikan terakhir : ____________________________ Jenjang Fungsional Peneliti : _________________________ Kepakaran : ___________________________
2. Kontak Koordinator
Nomor Telp Kantor : ____________________________ Nomor Handphone : ____________________________ E-mail : ____________________________ Alamat Rumah : ____________________________ ____________________________ ____________________________ Alamat Kantor : ___________________________ ____________________________
3. Data Lengkap Anggota Penelitian
No Nama Nomor Telepon /Email Satker/ Lembaga Pendidikan
terakhir Fungsional Jenjang Kepakaran
A. Informasi Mengenai Penelitian 2.1. Judul Penelitian
______________________________________________________ ______________________________________________________
2.2. Permasalahan/Pertanyaan Penelitian (Rumusan masalah yang ingin diteliti atau dikaji)
______________________________________________________ ______________________________________________________ 2.3. Tujuan Penelitian ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2.4. Metode Penelitian
(Tuliskan secara rinci teknik pengumpulan data yang akan dilakukan)
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
2.5. Lokasi Penelitian ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2.6. Waktu Penelitian ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
B. Informasi Dana dan Kontrak Penelitian
(Khusus untuk penelitian kerjasama atau tidak menggunakan dana dari Lembaga yang bersangkutan/DIPA)
2.7. Lembaga apa yang mendanai penelitian ini?
______________________________________________________ ______________________________________________________
2.8. Berapa total anggaran dana untuk penelitian ini?
(Jika penelitian didanai lebih dari satu lembaga, berapa jumlah masing-masing)
______________________________________________________ ______________________________________________________
2.9. Digunakan untuk kegiatan apa saja dana yang diperoleh dari sponsor?
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
2.10.Apakah kontrak dari sponsor tersebut secara khusus menjamin kebebasan dari para peneliti?
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
2.11. Apakah terdapat batasan-batasan khusus dari pihak sponsor bagi para peneliti? Jika Ada, sebutkan.
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Bagian 3: Etika Penelitian
No. Pertanyaan Ya Tidak
3.1 Apakah studi Anda melibatkan anak-anak/orang dengan lemah mental dan intelektual, orang yang pernah mengalami trauma, pengidap HIV, orang dengan ketergantungan obat, orang yang mengalami kesulitan berkomunikasi, tahanan, dan orang yang hidup dalam kondisi rentan?
3.2 Apakah pengumpulan data mencakup hal-hal berikut ini:
a. Akses terhadap informasi yang bersifat pribadi tanpa persetujuan responden/informan b. Responden/informan diminta untuk melakukan
suatu tindakan yang dapat mengurangi harga diri, memalukan, atau penyesalan.
c. Responden/informan diberikan pertanyaan- pertanyaan yang dapat menyebabkan kemarahan,
ketidaknyamanan ataupun dampak negatif yang merugikan, baik terhadap dirinya maupun orang lain.
d. Penggunaan stimulus, tugas ataupun kegiatan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan.
e. Segala bentuk penipuan atau kerugian.
Jika Ya, jelaskan dan kemukakan alasannya dan langkah apa yang akan digunakan untuk meminimalkan setiap potensi kerugian yang dapat terjadi.
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________
3.3 Apakah dalam penelitian ini menggunakan instrumen sebagai berikut1: a. Kuesioner b. Panduan wawancara c. Jadwal penelitian d. Lainnya, sebutkan…….
Jika Ya, lampirkan photocopy pada formulir ini 3.4 Apakah responden/informan diberikan informasi
yang berhubungan dengan hal-hal berikut:
a. Sifat dan tujuan penelitian
b. Identitas lembaga dimana koordinator bekerja
c. Fakta bahwa responden/informan bersifat sukarela
d. Informasi dari responden/informan dirahasiakan
e. Orang-orang atau lembaga yang tidak mau
disebutkan identitasnya tetap dijaga kerahasiaannya
f. Setiap responden/informan berhak dan bebas
untuk mengundurkan diri tanpa konsekuensi di sela-sela penelitian
** Lampirkan lembar formulir informed concent
3.5 Bagaimana data penelitian akan disimpan? Kapan dan bagaimana data tersebut akan dihancurkan/dihilangkan?
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
1 Bila ada tambahan/perubahan dari instrumen penelitian harus diusulkan kembali dan
3.6 Saat proses diseminasi hasil penelitian, bagaimana kerahasiaan
responden/informan dilindungi? Dan bagaimana anda menginformasikan hasil penelitian anda pada responden/informan Anda?
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 3.7 Apakah Anda, atau individu yang terlibat langsung atau bertanggung jawab
dalam penelitian ini memiliki kepentingan lain (pribadi, ekonomi, politik dll.) yang berkaitan dengan penelitian ini?
Jelaskan secara rinci.
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
Peneliti diwajibkan untuk memberitahu/memberikan informasi kepada komisi klirens etik dan pihak yang berkepentingan mengenai setiap potensi konflik ataupun kepentingan yang dapat menimbulkan ancaman terhadap integritas ilmiah dan etika peneliti dari setiap penelitian yang dilakukan. Komisi ini akan memutuskan apakah konflik yang dapat ditimbulkan tersebut tidak bertentangan dengan etika penelitian. Pengungkapan atas konflik kepentingan yang dapat timbul dari penelitian ini tidak berarti bahwa penelitian dianggap tidak etis, karena dengan semakin banyaknya konflik kepentingan tidak berarti penelitian tidak dapat diselenggarakan secara etis dan sesuai dengan etika penelitian. Namun jika peneliti telah mengetahui potensi besar konflik sebelum melakukan penelitian dan tidak disampaikan kepada komisi ini, maka penelitian tersebut dianggap tidak etis.
Oleh karena itu peneliti diharapkan untuk menandatangani salah satu dari dua pernyataan berikut ini :
1. Sebagai koordinator dalam penelitian, (nama:…...…….) menyatakan bahwa sepengetahuan saya, tidak ada potensi konflik kepentingan yang dapat mempengaruhi penelitian ini. Tanda tangan: Tanggal:
2. Sebagai koordinator dalam penelitian ini, (nama:…...…) menyatakan bahwa saya mengetahui adanya potensi konflik kepentingan yang harus dipertimbangkan oleh komisi klirens etik.
Bagian 4: Pernyataan Terkait Konflik Kepentingan
Bagian 5: Checklist
No. Dokumen Persyaratan Jumlah Checklist
(√) 1. Formulir Klirens Etik
2. Proposal penelitian lengkap, termasuk instrumen penelitian
3 Informed Consent
4. Surat pernyataan bebas kepentingan 5. Surat pengantar dari kepala satuan
Judul Penelitian
Kami/Saya dari lembaga ... sedang melakukan studi yang bertujuan untuk .... Dalam studi ini kami akan mewawancarai sejumlah .... responden yang dipilih .... (secara acak/direkomendasikan/ diinformasikan oleh...). Anda terpilih sebagai salah satu (responden/informan) dalam studi ini. Wawancara akan memerlukan waktu sekitar ... menit/jam.
Kami/Saya menjamin bahwa setiap informasi yang Anda sampaikan akan dijaga kerahasiaannya. Nama Anda ataupun setiap informasi yang memungkinkan untuk mengidentifikasi Anda dalam laporan studi tidak akan digunakan.
Partisipasi Anda sepenuhnya bersifat sukarela. Anda berhak untuk menghentikan kegiatan wawancara setiap saat, atau menolak menjawab sebagian pertanyaan yang tidak ingin anda respons. Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait studi ini, jangan segan-segan untuk menanyakannya kepada peneliti yang mewawancarai anda.
Kop Surat Lembaga Penelitian
Lampiran 1
Bila wawancara akan direkam, peneliti harus memperoleh persetujuan dari responden.
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait studi ini di kemudian hari, Anda dapat menghubungi koordinator peneliti dalam studi ini:
Nama koordinator Peneliti : ... Alamat Kantor : ...
No Telepone/Fax :... E-mail: ...
Pertanyaan tambahan maupun komplain terhadap hak-hak Anda sebagai responden dalam studi ini dapat disampaikan kepada Subkomisi Klirens Etik Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan, Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia:
Ketua Subkomisi Klirens Etik
Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan LIPI, Gedung Widya Sarwono Lt. 3
Jl. Gatot Subroto no 10, Jakarta, 12710 INDONESIA
Telepone: +62 21 5252085 ; Fax: +62 21 5252022 E-mail : klirensetikipsk@gmail.com
Nomor : …. Lampiran : …. Hal : Surat Pengantar
Kepada Yth. Ketua Subkomisi Klirens Etik IPSK LIPI
Gedung Widya Sarwono Lt.3 Jl. Gatot Subroto No. 10 Jakarta 12710
Dengan hormat,
Bersama ini kami Puslit/Lembaga/Dekan/Lemlit ….. menyampaikan Proposal/Rancangan Penelitian dengan judul “…..” yang disusun oleh tim penelitian dengan koordinator ….. untuk mendapatkan persetujuan dari Subkomisi Klirens Etik IPSK LIPI dengan persyaratan terlampir.
Proposal ini secara substantif telah mendapatkan rekomendasi dari Scientific Board/Peer Review (Kelompok Penelitian /Jurusan/ Lembaga Penelitian).
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kop Satker/Lembaga/Fakultas/Balitbang
Lampiran 2 Contoh Surat Pengantar
Jakarta, ….. Hormat kami,
Kepala Satker/Dekan/Lembaga Penelitian
Nama lengkap
(Tanda tangan dan Cap lembaga)
Tembusan :
Surat Keputusan Klirens Etik
Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuaan Sosial Dan Kemanusiaan
Nomor : ... Komisi Klirens Etik menerangkan,
Judul Penelitian :... Unit/Lembaga :... Peneliti Koordinator :... telah menelaah :
1. Kompetensi koordinator dan anggota peneliti dalam penelitian ini.
2. Rancangan penelitian termasuk instrumen yang digunakan dalam penelitian ini.
3. Informasi dana dan kontrak penelitian (bagi penelitian yang menggunakan dana diluar DIPA/Dana Lembaga). 4. Etika penelitian dalam melindungi responden/informan
yang terlibat dalam penelitian.
Lampiran 3 Contoh Surat Keputusan Klirens Etik
Berdasarkan hasil telaah tersebut, Subkomisi Klirens Etik menyatakan :
Penelitian ini disetujui tanpa perbaikan/setelah perbaikan minor/setelah perbaikan mayor.
Komisi Klirens Etik mempunyai hak untuk melakukan pemantauan selama penelitian berlangsung.
Jakarta,
Subkomisi Klirens Etik
Bidang Ilmu Sosial dan Kemanusiaan (IPSK) LIPI
Ketua,
Tanda tangan :
Nama :
