Buku Saku Pelayanan bagi Pensiunan
Form-01
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : . . . .. . . .. . .
N.I.K. : . . . .. . . .. . .
Nomor NPWP : . . . .. . . .. . .
Alamat Rumah : . . . .. . . .. . .
No.Telepon/ HP : Telp. .. . . HP. . . . .. . . .. . .
Alamat lain yg dapat : . . . .. . . .. . .
dihubungi. . . .. . . .. . .
Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Manfaat Pensiun secara bulanan. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan copy data yang diperlukan sebagai berikut : 1. Fc SK. Pemberhentian dari Perusahaan 2. Fc SK Capeg & SK Pengangkatan sebagai Pegawai Perusahaan 3. Fc KTP dan Kartu Keluarga 4. Fc Surat / Akte Nikah 5. Pas Photo 1 buah ukuran 4x6 (berwarna) 6. Fc No Rekening Pembayaran Manfaat Pensiun dimaksud agar ditransfer ke rekening atas nama saya, melalui Nomor Rekening : . . . .. . . .. . .
Bank (Cab./ Unit) : . . . .. . . .. . .
Demikian kami sampaikan untuk penyelesaian lebih lanjut. . . . , . . . .. .
Penerima Manfaat Pensiun, . . .
Catatan: Diperuntukkan bagi Pegawai yang baru memasuki masa Pensiun
Form-02 PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN JANDA/ DUDA DANA PENSIUN TELKOM (DAPEN TELKOM)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : . . . .. . . .. . .
Alamat Rumah : . . . .. . . .. . .
No.Telepon/ HP : Telp. . . HP. . . . . . . .. . . .. . .
Alamat lain yg dapat : . . . .. . . .. . .
Dihubungi . . . .. . . .. . .
Menunjuk Surat Kematian terlampir, maka saya sebagai suami atau Isteri dari ..., dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Manfaat Pensiun Janda / Duda *) secara bulanan. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan copy data yang diperlukan sebagai berikut : 1. Fc SK. Pemberhentian dari Perusahaan atau SK. Pensiun istri/ suami *) saya bernama . . . . . . .. NIK. . . .
2. Fc Surat Kematian 3. Fc KTP (pemohon) dan Kartu Keluarga 4. Fc Surat / Akte Nikah dan Kelahiran Anak yang telah terdaftar di Telkom 5. Pas Photo 1 buah ukuran 4x6 (berwarna) 6. Fc No Rekening Janda/Duda Pembayaran Manfaat Pensiun dimaksud agar ditransfer ke rekening atas nama saya, melalui Nomor Rekening : . . . .. . . .. . .
Bank (Cab./ Unit) : . . . .. . . .. . .
Demikian kami sampaikan untuk penyelesaian lebih lanjut. . . . , . . .
Penerima Manfaat Pensiun, . . .
Buku Saku Pelayanan bagi Pensiunan
*) Coret yang tidak perlu
Form-03 PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN PENSIUNAN SECARA SEKALIGUS/ BULANAN DAPEN TELKOM
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : . . . .. . . .. . . N.I.K. : . . . .. . . .. . . .. Alamat Rumah : . . . .. . . .. . . No.Telepon/ HP : Telp. . . .. . . .. HP. . . . .. . . .. . . Alamat lain yg dpt : . . . .. . . .. . . dihubungi . . . .. . . .. . .
Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Manfaat Pensiun yang akan saya terima SECARA SEKALIGUS / SECARA BULANAN (Pilihan pembayaran Manfaat Pensiun yang tidak dikehendaki agar dicoret) Pembayaran Manfaat Pensiun dimaksud agar ditransfer ke rekening atas nama saya, melalui Nomor Rekening : . . . .. . . .. . .
Bank (Cab./ Unit) : . . . .. . . .. . .
Demikian kami sampaikan untuk penyelesaian lebih lanjut. . .. . . , . . .
Penerima Manfaat Pensiun, . . .
Catatan: Diperuntukkan bagi Pegawai yang akan memasuki masa pensiun yang mempunyai MP Rp. 750.000,- atau kurang dan belum menerima MP bulanan
Form MPS-1 PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN SEKALIGUS BAGI PMP
DANA PENSIUN TELKOM
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :. . . . . .
Status : PMP/ Janda/ Duda/ Anak dari. . . . . . . . (nama PMP) N.I.K. Pensiunan : . . . . . .
Alamat Rumah : . . . . . .
. . . . . .
No.Telepon/ HP :Telp. .. . . . . . . HP. . . . . . . .
Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami telah menerima sosialisasi MPS melalui brosur yang dikirim DAPEN Telkom 2. Kami telah mempelajari dengan seksama bahan-bahan sosialisasi dari DAPEN Telkom 3. Kami telah memahami konsekuensi / resiko sebagai dampak keputusan dari mengambil MPS 4. Kami tidak akan mempermasalahkan atau mengajukan gugatan terhadap konsekuensi kami di kemudian hari Atas dasar hal tersebut kami beserta isteri/ suami/ anak telah sepakat untuk mengajukan permohonan manfaat pensiunnya untuk dibayarkan secara sekaligus dan sebagai data pendukung terlampir kami sampaikan : a. Asli SK PMP b. Asli kartu PMP c. Foto Copy KTP d. Foto Copy SSuurraattNNiikkaah h e. Foto Copy Kartu Keluarga Apabila permohonan pembayaran MPS disetujui, agar pembayaran MPS nya ditransfer ke rekening atas nama saya pada : Nama Cabang / Unit Bank : . . . Nomor Rekening:. . .
. . . Nama yang tercatat dalam rekening Bank :. . .
Demikian kami sampaikan untuk penyelesaian lebih lanjut. . . . , . . .
Menyetujui Isteri/ Suami/ Anak Penerima Manfaat Pensiun Penerima Manfaat Pensiun, Meterai Rp. 6.000,- . . . . . .
Buku Saku Pelayanan bagi Pensiunan
Permohonan tersebut wajib ditanda-tangani oleh Pensiunan Pegawai di atas meterai Rp. 6.000,- disetujui oleh Isteri/ Suami bagi PMP; Janda/ Duda disetujui oleh Anak; Bujangan disetujui oleh Pihak yang ditunjuk
Form MPS-3 S SUURRAATTPPEERRNNYYAATTAAAANN Y Yaannggbbeerrttaannddaattaannggaannddiibbaawwaahhiinnii:: Nama :. . . . . .
Status : PMP/ Janda/ Duda/ Anak dari. . . . . . . . .. (nama PMP) N.I.K. Pensiunan : . . . . . . Alamat Rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . S SeehhuubbuunnggaannddeennggaannppeerrmmoohhoonnaannssaayyaammeennggaajjuukkaannppeemmbbaayyaarraannMMaannffaaaattPPeennssiiuunnsseeccaarraasseekkaalliigguuss,,mmaakkaaddaallaammhhaallssaayyaammeemmppuunnyyaaiikkeewwaajjiibbaann k keeppaaddaappiihhaakkIIIIII:: 1 1.. AAkkaannmmeennyyeelleessaaiikkaannkkeewwaajjiibbaanntteerrsseebbuuttkkeeppaaddaappiihhaakkIIIIII 2 2.. DDaallaammhhaalltteerrjjaaddiisseessuuaattuuyyaannggbbeerrttaalliiaannddeennggaannkkeewwaajjiibbaanntteerrsseebbuutt,,yyaannggbbeerriimmpplliikkaassiikkeeppaaddaattuunnttuuttaann//ppeesseelliissiihhaannsseehhuubbuunnggaann d deennggaannppeerrmmoohhoonnaannMMPPSSmmaakkaassaayyaattiiddaakkaakkaannmmeelliibbaattkkaannDDAAPPEENNTTeellkkoomm ddaannPP22TTEELLddaallaammppeennyyeelleessaaiiaannttuunnttuuttaann//ppeerrsseelliissiihhaann t tssbb.. D DeemmiikkiiaannSSuurraattPPeerrnnyyaattaaaanniinniiiinniiddiibbuuaattddeennggaannsseebbeennaarrnnyyaaddaannddaappaattssaayyaappeerrttaanngggguunnggjjaawwaabbkkaann . ...,,...22001144 M Meennyyeettuujjuuii,,YYaannggmmeemmbbuuaattppeerrnnyyaattaaaann
Isteri/ Suami/ Anak/ Wali PMP Penerima Manfaat Pensiun, M
---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------
-N NIIKK..
Form-04 PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN JANDA DUDA SECARA SEKALIGUS/ BULANAN DANA PENSIUN TELKOM Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : . . . .. . . .. . .
Janda / Duda dari : Alm/ Almh . . . . . . .. . .
N.I.K. Alm/ Almh : . . . .. . . .. . .
Alamat Rumah : . . . .. . . .. . .
No.Telepon/ HP : Telp. . . .. HP. . . . . . . .. . .
Alamat lain yg dapat : . . . .. . . .. . .
dihubungi . . . .. . . .. . .
Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Manfaat Pensiun yang akan saya terima SECARA SEKALIGUS / SECARA BULANAN (Pilihan pembayaran Manfaat Pensiun yang tidak dikehendaki agar dicoret) Pembayaran Manfaat Pensiun dimaksud agar ditransfer ke rekening atas nama saya, melalui Nomor Rekening : . . . .. . . .. . .
Bank (Cab./ Unit) : . . . .. . . .. . .
Demikian kami sampaikan untuk penyelesaian lebih lanjut. . . . , . . .
Penerima Manfaat Pensiun, . . .
Buku Saku Pelayanan bagi Pensiunan
Catatan: Diperuntukkan bagi Janda/ Duda dari Pegawai aktif yang meninggal dunia, yang mempunyai MP Rp. 750.000,- atau kurang dan belum menerima MP Janda/ Duda bulanan
Form-05 PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN ANAK DANA PENSIUN TELKOM (DAPEN TELKOM)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : . . . .. . . .. . .
Alamat Rumah : . . . .. . . .. . .
No.Telepon/ HP : Telp. . . HP. . . . . . . .. . .
Alamat lain yg dapat : . . . .. . . .. . .
dihubungi . . . .. . . .. . .
Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Manfaat Pensiun Anak secara bulanan. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan copy data yang diperlukan sebagai berikut : 1. Fc SK. Pemberhentian dari Perusahaan atau SK. Pensiun orang tua saya bernama. . . .. NIK. . . .
2. Fc Surat Kematian Bapak/ Ibu 3. Fc KTP (Pemohon) dan Kartu Keluarga 4. Fc Surat / Akte Kelahiran Anak 5. Pas Photo 1 buah ukuran 4x6 (berwarna) 6. Fc No Rekening Anak 7. Surat Keterangan Masih Sekolah dari Pemimpin Sekolahnya. 8. Surat Keterangan tidak mempunyai penghasilan sendiri dari Lurah setempat atau yang setingkat 9. Surat Keterangan belum kawin dari Lurah setempat atau yang setingkat. Lampiran 7) s.d 9) khusus bagi Anak yang telah berusia 21 tahun tetapi belum mencapai usia 25 tahun. Pembayaran Manfaat Pensiun dimaksud agar ditransfer ke rekening atas nama saya, melalui Nomor Rekening : . . . .. . . .. . .
Bank (Cab./ Unit) : . . . .. . . .. . . ..
Demikian kami sampaikan untuk penyelesaian lebih lanjut. . . . . . , . . .
Penerima Manfaat Pensiun,
Form-06 PERMOHONAN PINDAH REKENING PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN DANA PENSIUN TELKOM (DAPEN TELKOM)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : . . . .. . . .. . .
N.I.K. : . . . .. . . .. . .
Nomor NPWP : . . . .. . . .. . .
Alamat Rumah : . . . .. . . .. . . ..
No.Telepon/ HP : Telp. . . .. . . HP. . . . .. . . .. . .
Alamat lain yg dapat : . . . .. . . .. . . ..
dihubungi . . . .. . . .. . .
Dengan ini mengajukan permohonan bahwa terhitung mulai bulan ... rekening tempat pembayaran Manfaat Pensiun saya dipindahkan dari: Nomor Rekening : . . . .. . . .. . . ..
Bank (Cab./ Unit) : . . . .. . . .. . . ..
Ke: Nomor Rekening : . . . .. . . .. . .
Bank (Cab./ Unit) : . . . .. . . .. . . ..
Demikian kami sampaikan untuk penyelesaian lebih lanjut. . . . , . . . . .
Buku Saku Pelayanan bagi Pensiunan
Penerima Manfaat Pensiun,
. . .
Form-10 PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN KEPADA ORANG TUA/ WARIS YANG DITUNJUK DAPEN TELKOM Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : . . . .. . . .. . . .. .
Alamat Rumah : . . . .. . . .. . . ..
No.Telepon/ HP : Telp. . . .. . . .. . HP. . . . . . . .. . . .. . .
Alamat lain yg dapat : . . . .. . . .. . . .. . .
Dihubungi . . . .. . . .. . . .. .
Menunjuk Surat Kematian terlampir, maka saya sebagai orang tua/ saudara dari ..., dengan ini mengajukan permohonan pembayaran Manfaat Pensiun secara sekaligus Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan copy data yang diperlukan sebagai berikut : 1. Fc SK. Pemberhentian dari Perusahaan atau SK. Pensiun anak/ saudara *) saya bernama . . . NIK. . . .
2. Fc Surat Kematian 3. Fc KTP ybs dan Kartu Keluarga 4. Fc Surat / Akte Kelahiran Pegawai 5. Surat Penunjukan waris MP (bila ada) 6. Fc No Rekening Bank Pembayaran Manfaat Pensiun dimaksud agar ditransfer ke rekening atas nama saya, melalui Nomor Rekening : . . . .. . . .. . . .. . .
Bank (Cab./ Unit) : . . . .. . . .. . . .. .. .
Demikian kami sampaikan untuk penyelesaian lebih lanjut. . . . , . . .
Penerima Manfaat Pensiun, . . .
*) Coret yang tidak perlu