Ketua
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16 JAKARTA 10110 KOTAK POS 4130 JKP 10041
TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772 LAMAN www.kkp.go.id
Format Lampiran Verifikasi POKLINA PITAP Tahun 2022
No. Uraian Ya Tidak Keterangan
1. Diutamakan POKLINA yang berbadan hukum atau terdaftar di Dinas;
2. Pembudidaya ikan dan/atau pemilik tambak pada wilayah kegiatan PITAP;
3. Kepengurusan POKLINA minimal Ketua, Sekretaris dan Bendahara;
4. Kepengurusan POKLINA (ketua, sekretaris dan bendahara) bukan kepala daerah, perangkat desa/kelurahan, pegawai ASN, TNI/POLRI;
5. POKLINA mempunyai anggota minimal 20 orang;
6. Memiliki Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga yang disahkan oleh Camat;
7. Bersedia menandatangani pakta integritas;
8. Memiliki rekening atas nama POKLINA yang ditandatangani oleh ketua dan bendahara (dilampiri dengan surat keterangan aktif dari) bank..
Verifikator
1. ( ) NIP.
2. ( ) NIP.
...,
...
POKLINA...
( ) Ketua
Formulir 16
Permohonan Pembayaran
KOP POKLINA
..., ...2022 Nomor : ...
Format : 1 Set
Perihal : Permohonan Pembayaran Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
Jalan Medan Merdeka Timur No 16 Gedung Mina Bahari IV Lantai 6 Jakarta Pusat 10110
Berdasarkan :
Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor. ... tanggal...
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran tahap pertama 40%/
kedua 30%/ ketiga 30% dari nilai pekerjaan sesuai perjanjian kontrak untuk Pekerjaan Pengelolaan Irigasi tambak Partisipatif (PITAP) di POKLINA ...
Kabupaten ..., Provinsi ... sebesar Rp...- (...Terbilang...) dialamatkan ke No. Rekening dan Atas Nama :
POKLINA ...
Bank ...
No. Rekening...
Demikian disampaikan atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.
POKLINA
………
...
Ketua POKLINA
Formulir 17
Berita Acara Pembayaran
BERITA ACARA PEMBAYARAN TAHAP I/II/III PELAKSANAAN PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF (PITAP) POKLINA
..., KABUPATEN ...
Nomor. ...
Pada hari ini ... tanggal ... telah diadakan Berita Acara Pembayaran :
1. Nama :
: Tinggal Hermawan, S.Pi, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Satker Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
Alamat : Jalan Medan Merdeka Timur No 16 Gedung Mina Bahari IV Lantai 6 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama
: : ...
Jabatan : Ketua POKLINA ...
Alamat : ...
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : ..../DPB/PL.110/K.D2/..../2022 tanggal ..., dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : .../DPB/PL.110/SPMK.D2/..../2022 tanggal ...tentang Pelaksanaan Pengelolaan Irigasi tambak Partisipatif (PITAP) di POKLINA ...Kabupaten ..., maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan pembayaran pekerjaan tersebut kepada KPPN Jakarta VI senilai Rp. ...- (...Terbilang....) melalui pembayaran Satker Direktorat Kawasan dan
Kesehatan Ikan
Tinggal Hermawan, S.Pi, M.Si NIP. 19750104 200003 1 001
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16 JAKARTA 10110 KOTAK POS 4130 JKP 10041
TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772 LAMAN www.kkp.go.id
Formulir 18 Kuitansi
Tahun Anggaran : 2022 Nomor Bukti :
MAK :
K U I T A N S I
Nomor.
Sudah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
Uang Sejumlah : Rp. ………..
Terbilang : (………..…………)
Untuk Pembayaran : Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) di Kabupaten ……… POKLINA ……… Tahap I/II/III sebesar 40%/30%/.30% dari Rp. ……….,- berdasarkan Kontrak Swakelola Nomor : ………. tanggal ……….
Mengetahui, ………….., ………
Tenaga Teknis Dinas Perikanan
Kabupaten ………
………..
NIP. ………
POKLINA……….
………
Ketua Poklina
SETUJU DIBAYAR An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Tinggal Hermawan, S.Pi, M.Si NIP. 19750104 200003 1 001
Materai Rp.10.000
Formulir 19 Berita Acara Kaji Ulang
KOP POKLINA
Berita Acara Kaji Ulang Kegiatan PITAP
POKLINA ... Kab/Kota ... Provinsi ...
TA. 2022
Nomor : ...
Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Ketua POKLINA :...
2. Ketua Tim Persiapan Swakelola:...
Berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Nomor ... tanggal ... tentang Petunjuk Teknis PITAP Tahun 2022, kami Tim Pelaksana POKLINA ... bersama dengan KMPt Kabupaten/Kota ...
telah melakukan kaji ulang Lokasi kegiatan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) TA 2022 di Kecamatan ...Kabupaten/Kota ...
Demikian Berita Kaji Ulang ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Tim Persiapan Swakelola Ketua POKLINA...
(...) (...)
Mengetahui,
KMPt Kab/Kota ... Tenaga Teknis Kab/Kota ...
(...) (...)
NIP.
Data Pendukung Format BA Kaji Ulang Format BA Kaji Ulang Kegiatan PITAP
Nomor : ...
Ketua Tim Persiapan Swakelola Ketua POKLINA...
(...) (...)
Mengetahui,
KMPt Kab/Kota ... Tenaga Teknis Kab/Kota ...
(...) (...)
NIP.
Formulir 20 Berita Acara Negosiasi
BERITA ACARA NEGOSIASI
Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) Nomor. .../DPB/PL.110/BA/.../2022
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan, telah melaksanakan Negosiasi terhadap usulan Rencana Anggaran Biaya (RAB) PITAP, sebagai berikut:
1. Nama : Tinggal Hermawan, S.Pi, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan Alamat : Gedung Mina Bahari IV Lantai 6, Jalan Medan Merdeka Timur No. 16
Jakarta Pusat - 10110 2. Nama : ...
Jabatan : Ketua POKLINA ...
Alamat : ...
Kedua belah pihak menyepakati harga atau nilai Pekerjaan PITAP pada Poklina ...di Kabupaten ..., Provinsi ... dari Hasil Negosiasi sebagai berikut :
Berdasarkan analisa yang telah dilakukan dengan membandingkan usulan RAB dari pihak Poklina dan hasil review RAB oleh KMPt, disepakati harga sebesar Rp. ...,- (...) dengan rincian sebagai berikut :
URAIAN Harga/Nilai Awal Harga/Nilai Negosiasi
(Rp.) (Rp.)
Pekerjaan Persiapan ... ...
Pekerjaan Saluran Tambak ... ...
Pekerjaan Bangunan Silang ... ...
TOTAL ... ...
Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen Tinggal Hermawan, S.Pi, M.Si ...
Ketua Poklina ... ...
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16 JAKARTA 10110 KOTAK POS 4130 JKP 10041
TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772 LAMAN www.kkp.go.id
Formulir 21 Berita Acara Review RAB
BERITA ACARA Review RAB
Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) Nomor. .../2022
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., telah dilaksanakan review terhadap usulan Rencana Anggaran Biaya (RAB) PITAP, sebagai berikut:
1. Nama : ...
Jabatan : KMPt Kabupaten ...
Alamat : ...
2. Nama : ...
Jabatan : Ketua POKLINA ...
Alamat : ...
Kedua belah pihak menyepakati hasil review terhadap RAB Pekerjaan PITAP pada Poklina ...di Kabupaten ..., Provinsi ... sebagai berikut :
Berdasarkan analisa dan review yang telah dilakukan, disepakati harga sebesar Rp.
...,- (...) dengan rincian sebagai berikut :
URAIAN Harga/Nilai Awal Harga/Nilai Negosiasi
(Rp.) (Rp.)
Pekerjaan Persiapan ... ...
Pekerjaan Saluran Tambak ... ...
Pekerjaan Bangunan Silang ... ...
TOTAL ... ...
Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat dengan sebenarnya pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Konsultan Manajemen
PITAP ... ...
Ketua Poklina ... ...
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16 JAKARTA 10110 KOTAK POS 4130 JKP 10041
TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772 LAMAN www.kkp.go.id
Formulir 22
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan KOP POKLINA
BERITA ACARA
PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP) TAHAP ….
PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF (PITAP) Nomor. ……….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama
: : Tinggal Hermawan, S.Pi, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
Alamat : Jalan Medan Merdeka Timur No 16 Gedung Mina Bahari IV Lantai 6 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Penjanjian Kerja (Kontrak)
Nomor.../DPB/PL.110/K.D2/.../2022 tanggal ... Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif di Desa ..., Kecamatan .... Kabupaten ..., PIHAK PERTAMA telah melengkapi persyaratan pencairan tahap I sesuai petunjuk teknis/menyelesaikan Prestasi Pekerjaan sebesar ...(min 30%/60%)...
sesuai bobot kemajuan pekerjaan Minggu Ke-... dan Laporan Kemajuan Pekerjaan tanggal ... sebagaimana terlampir. Atas dasar Prestasi Pekerjaan yang dilaporkan, maka PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran sejumlah Angsuran Tahap Ke- I sejumlah 40%/ Tahap Ke- II sejumlah 30%/ Tahap Ke- III sejumlah 30%
Nilai Kontrak dari PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
POKLINA……… Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
... Tinggal Hermawan, S.Pi, M.Si
Ketua NIP. 19750104 200003 1 001
Formulir 23
NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME
TAHAP PENYELESAIAN
Diperiksa Oleh : Dibuat
Oleh :
Pengawas Pekerjaan Ketua POKLINA ...
Formulir 24 Laporan Mingguan
LAPORAN MINGGUAN
POKLINA ...
LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN PEKERJAAN
MINGGU KE PERIODE TANGGAL
... ...
No. URAIAN PEKERJAAN
BOBOT REALISASI PRESTASI PEKERJAAN
s/d Minggu lalu Minggu ini s/d Minggu ini
Diverifikasi oleh :
Pengawas Pekerjaan
Formulir 25 Laporan Bulanan
POKLINA ...
LAPORAN BULANAN KEMAJUAN PEKERJAAN
BULAN KE PERIODE MINGGU
1 (SATU) ...
No. URAIAN PEKERJAAN
BOBOT PEKER
JAAN
PRESTASI
PEKERJAAN TINGKAT PENYELESAIAN THDP SELURUH PEKERJAAN (%)
III. PEKERJAAN BANGUNAN
SILANG
JUMLAH
PRESTASI SAMPAI BULAN INI (% terhadap
bobot)
Diverifikasi oleh :
Pengawas Pekerjaan
Formulir 26
Berita Acara Penyelesaian 100 % Pekerjaan PITAP
KOP POKLINA
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN 100%
PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF (PITAP) Nomor : ………/2022
Pada hari ini ... tanggal ... , kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...
Jabatan : Ketua Kelompok ...
Alamat : Desa ... Kecamatan ..., Kabupaten ...
Dengan ini menyatakan bahwa kami telah menyelesaikan 100% Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) di Desa ..., Kecamatan ....
Kabupaten ..., sesuai dengan Surat Penjanjian Kerja (Kontrak) Nomor.../DPB/PL.110/K.D2/.../2022 tanggal ...
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua POKLINA
(...Nama...)
Saksi:
1. ... ( Kab/Kota).... (...ttd...) 2. ... (KMPt)... (...ttd...)
Formulir 27
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan PITAP
KOP DINAS KABUPATEN/KOTA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK HASIL PEKERJAAN PITAP POKLINA ...,
KABUPATEN...
Nomor: ...
Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun 2022, berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis PITAP Tahun 2022 Nomor: ... tanggal ... dan SK PPK Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan Nomor: ... tanggal ... tentang Kelompok Pelaksana Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) Tahun 2022, telah dilakukan pemeriksaan terhadap fisik hasil pekerjaan PITAP pada Kelompok Pengelola Irigasi Perikanan (POKLINA) ..., dengan hasil sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan PITAP ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.
Pemeriksa,
Tim Pengawas Swakelola POKLINA....
(...Nama...) (...)
Mengetahui,
KMPt Tenaga Teknis
(...Nama...) (...Nama...)
NIP
Format Lampiran Berita AcaraPemeriksaan FisikHasil Pekerjaan PITAP Nomor : ...
Tanggal : ...
No. Dokumen Rencana Hasil
Pekerjaan Keterangan POKLINA ...
Alamat : Kec... Kab/Kota ...
Prov...
1 Saluran 1
a. Panjang m m
b. Lebardasar m m
2 Saluran 2
a. Panjang m m
b. Lebardasar m m
3 Jembatan/Gorong-gorong
Panjang m m
Lebar m m
dst....
Pemeriksa,
Tim Pengawas Swakelola POKLINA....
(...Nama...) (...)
Mengetahui,
KMPt Tenaga Teknis
(...Nama...) (...Nama...)
NIP
Formulir 28
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (POKLINA-PPK)
KOP POKLINA BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF Nomor :
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ……….tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di ... telah diadakan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan : 1. Nama : ...
Jabatan : Ketua POKLINA ...
Alamat : ...
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Tinggal Hermawan, S.Pi, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
Alamat : Jalan Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lantai 6 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Penjanjian Kerja (Kontrak) Nomor... tanggal ... tentang Pekerjaan Pengelolaan Irigari Tambak Partisipatif di Desa ..., Kecamatan ... Kabupaten ... Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif TA 2022 pada Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KESATU telah menyelesaikan 100% pekerjaan sesuai dengan kontrak dan menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan baik penyerahan Hasil Pekerjaan hasil pengadaan TA. 2022 pada Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan, seperti tercantum pada Format Berita Acara Serah Terima ini.
Pasal 2
Guna tertib administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 diatas, maka selanjutnya PIHAK KEDUA akan menyerahkan hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU kepada KUASA PENGGUNA ANGGARAN.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF TAHUN ANGGARAN 2022 Nomor :
Tanggal :
DAFTAR BARANG YANG DISERAHTERIMAKAN
No. Nama Barang Volume Satuan
(Rp)
Harga Perolehan (Rp) 1.
PIHAK KESATU Poklina ……….
………..
PIHAK KEDUA Pejabat Pembuat Komitmen
………
NIP. ………
Formulir 29
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (KPB - POKLINA)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF
NOMOR : /DPB/PL.510/BA.D2/ /2022
Pada hari ini,...tanggal ... bertempat di Jakarta, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ...
NIP : ………..
Jabatan : Sekretaris Ditjen PB, Sebagai Kuasa Pengguna Barang pada Ditjen PB Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Menteri Kelautan dan Perikanan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA atau yang Menyerahkan Paket Bantuan Pemerintah. Kawasan Perikanan Budidaya, Satuan Kerja Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan Tahun Anggaran 2022 Nomor:……. Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2022 Nomor : …….SP-tanggal …….. 5Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif hasil pengadaan TA 2022 pada Satuan Kerja Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan baik penyerahan hasil pekerjaan hasil pengadaan TA 2021 pada Satuan Kerja Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan, seperti tercantum pada Format lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Pasal 2
Guna pemanfaatan lebih lanjut, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 diatas, maka terhitung sejak ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka pemanfaatan dan pemeliharaan selanjutnya beralih menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16 JAKARTA10110KOTAKPOS4130JKP10041
TELEPON(021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772 LAMAN www.kkp.go.id
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF TAHUN ANGGARAN 2022 Nomor :
Tanggal :
DAFTAR BARANG YANG DISERAHTERIMAKAN
No. Nama Barang Volume Satuan
(Rp)
Harga Perolehan (Rp)
PIHAK KESATU Kuasa Pengguna Barang
………..
NIP. ………
PIHAK KEDUA Poklina ………
………..