Seorang balita berumur satu tahun sembilan bulan datang dibawa oleh orang tuanya berobat ke Instalasi Anak Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tanggal 06 Agustus 2009 dengan maksud untuk melanjutkan kemoterapi. Pada saat yang bersamaan pasien mengalami demam dan pasien juga mengalami batuk tidak berdahak.
Dari hasil yang tertera direkam medik pasien tanggal 06 Agustus 2009, pasien tersebut merupakan “pasien lama” Unit Hematoonkologi yang menderita penyakit Akut Limfositik Leukemia FABL2 ( diagnosa ditegakkan dari hasil
pemeriksaan lab dan berdasarkan hasil Bone Marrow Punction ( BMP ) yang telah dilakukan terhadap pasien ). Pada kemoterapi pertama, pasien diberi obat kemoterapi
Gambar 7. Pasien anak penderita leukemia yang sedang menjalani perawatan kemoterapi
Vincristine, Doxorubicin, dan Dexamethasone oral, dan saat ini pasien akan menjalani kemoterapi kedua.
Dokter memberi obat Paracetamol 3x175 mg (pulv) dan Ambroxol syr 3x cth ½ untuk menurunkan demam dan mengobati batuk pada pasien ( dulu sempat diberikan Mucotein dan Kenalog ).
Dari hasil pemeriksaan fisik pasien yang tertera dalam rekam medik, didapatkan status presens tanda vital pasien dengan tingkat kesadaran yang baik, suhu tubuh 37,80 C. Berdasarkan data rekam medik juga dicatat bahwa refleks cahaya positif, pupil kedua mata isokor, konjungtiva palpebra inferior terlihat pucat, tidak dijumpai pembesaran kelenjar getah bening,
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06 Agustus 2009 yang tertera dalam rekam medik, didapat hasil sebagai berikut :
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik Divisi Hematologi
Pemeriksaan Unit Hasil Nilai Normal
Hemoglobin gr/dl 9.28 9.5-12.5
Hematokrit % 27.7 38
Leukosit mm3 1020 6000-17500
Platelet mm3 50300 100.000-150.000
Laju endap Darah mm/jam 10 0-10
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium diketahui bahwa pasien mengalami anemia normositter normokrom, leukopenia, dan trombositopenia.
Anamnesis mengenai rongga mulut pasien, orang tua pasien mengatakan bahwa pasien sering tidak mau makan, dan ketika dilihat rongga mulutnya, terdapat bercak putih yang ketika dikumur-kumurkan bercak itu sedikit berkurang. Timbulnya bercak putih tersebut disadari oleh orang tua pasien setelah mendapatkan kemoterapi. Orang tua pasien juga melaporkan bahwa gigi-geligi anaknya rapuh. Atas keterangan orang tua pasien juga diketahui bahwa kerap terjadi pendarahan pada gusi pasien, apalagi ketika gigi pasien disikat, akibatnya orang tua pasien tidak lagi menyikat gigi pasien, orang tua pasien juga sering mengoleskan madu pada bibir pasien dikarenakan orang tua pasien melihat bibir pasien kering. Orang tua pasien mengatakan bahwa dokter memberi obat Nystatin untuk mengobati bercak-bercak putih tersebut, dan Biknat yang dilarutkan dengan HCL 3 kali sehari, sebagai obat kumur untuk pasien.
Gambar 8. Bercak keputihan pada mukosa pipi, palatum, dan lidah pasien, dapat dihapus menggunakan tongueblade
Dari hasil pemeriksaan intra oral, terlihat bercak keputihan pada mukosa pipi, palatum, dan lidah. Bercak keputihan ini hilang ketika dihapus dengan menggunakan tongue blade dan kemudian meninggalkan permukaan yang berwarna merah.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan intra oral, ditegakkan diagnosis bahwa bercak keputihan itu merupakan kandidiasis oral.
BAB 4 DISKUSI
Berdasarkan kasus yang telah dijelaskan pada bab tiga, diagnosa leukemia pada pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan oleh dokter di RSUP.H. Adam Malik dan dicatat didalam rekam medik. Dari keterangan rekam medik mengenai keadaan umum pasien, dicatat bahwa pasien mengalami batuk tidak berdahak dan demam dengan suhu badan 37,80 C, dimana keluhan demam memang merupakan gejala yang dapat ditemuka n penderita leukemia akibat berkurangnya jumlah sel darah putih. Pemeriksaan hematologi yang terlihat dari rekam medik menunjukkan bahwa pasien menderita anemia normositter normokrom, leukopenia, trombositopenia. Keadaan ini pada umumnya memang terjadi pada penderita leukemia.21
Untuk menanggulangi dan mengendalikan laju pertumbuhan sel kanker pada penderita leukemia, dilakukan perawatan kemoterapi. Kemoterapi diharapkan dapat membunuh dan menghilangkan sel kanker.20 Pasien yang dilaporkan dalam kasus ini telah menjalani kemoterapi yang pertama dan akan menjalani perawatan kemoterapi yang kedua. Pada kemoterapi pertama, pasien diberikan obat kemoterapi seperti Vincristine, Doxorubicin, dan Dexamethasone oral. Selain obat-obatan kemoterapi, pasien juga diberi Paracetamol dan Ambroxol syrup. Paracetamol dimaksudkan untuk menurunkan demam pada pasien, dan Ambroxol syrup diberikan untuk obat batuk.
Ketika dilihat keadaan rongga mulut pasien, ditemukan adanya bercak-bercak putih pada mukosa pipi, palatum, dan lidah pasien. Bercak putih tersebut dapat
dihapus meninggalkan permukaan berwarna merah. Dari alloanamnesis, orang tua pasien mengatakan bahwa bercak putih tersebut timbul setelah pemberian kemoterapi. Berdasarkan pemeriksaan intra oral dan anamnesis tersebut disimpulkan bahwa pasien menderita kandidiasis oral. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memperkuat diagnosa kandidiasis karena pasien sangat sulit diminta untuk membuka mulut sehingga sampel jaringan tidak berhasil didapat, namun demikian, dengan adanya gambaran yang khas dari kandidiasis ini maka dapat disimpulkan bahwa kandidiasis tersebut merupakan kandidiasis pseudomembranosus akut. Dokter memberikan Nystatin untuk mengobati kandidiasis tersebut. Dokter juga memberikan Biknat ( Natrium bikarbonat ) sebagai obat kumur pada pasien, yang mana Biknat ini dapat menetralkan asam.
Terjadinya kandidiasis oral pada pasien yang dilaporkan dalam kasus ini dipengaruhi beberapa faktor predisposisi yang meliputi keadaan leukemia yang diderita pasien, obat-obat kemoterapi yang diterima pasien, dan obat-obat lainnya.
Pada keadaan leukemia, kandidiasis oral dapat muncul, ini dikarenakan terjadi penurunan kekebalan tubuh pada pasien sehingga infeksi dapat timbul.22 Pada penderita leukemia, terjadi gangguan pembentukan sel leukosit. Sel leukosit sebagaimana diketahui berfungsi membantu tubuh melawan berbagai infeksi dan sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh pada penderita leukemia menjadi berkurang. Dalam kasus ini jumlah sel leukosit pasien sangat rendah, yaitu 1020 mm3 ( N = 6000-17500 mm3), sehingga tidak mengherankan infeksi menjadi sangat mudah timbul. Hal ini juga dijelaskan oleh Haylen Gonzales Gravina, dkk. yang melakukan penelitian terhadap anak dan remaja pengidap kanker.8 Mereka mengemukakan
bahwa kandidiasis pseudomembranosus merupakan manifestasi oral yang paling sering terlihat pada anak penderita kanker, dan kasus kandidiasis pseudomembreanosus terbanyak dijumpai pada penderita leukemia. Lebih lanjut, mereka menjelaskan bahwa insiden kandidiasis oral pada penderita leukemia berhubungan dengan perubahan imunitas yang diperantarai oleh sel patogen yang mempengaruhi maturasi limposit dan plasma sel.8
Selain dikarenakan penyakit leukemia, kemunculan kandidiasis oral pada pasien juga disebabkan oleh obat-obat kemoterapi. Setelah kemoterapi, kandidiasis oral dapat timbul dan kandidiasis pseudomembranosus merupakan kandidiasis yang paling sering muncul.8 Telah disebutkan sebelumnya bahwa pasien menerima obat-obatan kemoterapi seperti Vincristine, Doxorubicin, dan Dexamethasone oral. Obat-obatan ini dapat menekan sumsum tulang, sehingga sel-sel darah yang di produksi sumsum tulang menjadi berkurang, dengan begitu keadaan kelainan darah seperti leukopenia dapat timbul dan mengakibatkan infeksi jamur. Haylen dkk dalam penelitiannya menyebutkan bahwa kemunculan kandidiasis oral ini selain karena perubahan imunitas, juga dikarenakan efek obat kemoterapi yang diberikan kepada penderita. Kandidiasis oral muncul karena agen sitotoksik yang terdapat pada obat kemoterapi tersebut.8 Selain mempengaruhi sumsum tulang, kemoterapi juga mengakibatkan penurunan jumlah saliva. Seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya, bahwa saliva mengandung komponen anti kandida dan berfungsi dalam pembilasan rongga mulut, sehingga penurunan saliva dalam kasus ini dapat menimbulkan infeksi Kandida.5,31
Kejadian kandidiasis oral pada pasien ini juga disebabkan obat-obat lain. Dexamethasone oral dan Kenalog yang digunakan pasien merupakan golongan kortikosteroid yang mana telah disebutkan bahwa obat-obat golongan kortikosteroid dapat menimbulkan kandidiasis oral. Obat kortikosteroid bekerja sebagai imunosupresan yang dapat meningkatkan infeksi jamur.
Pada saat pemeriksaan rongga mulut, dokter gigi melakukan dental health education kepada orang tua pasien mengenai cara menjaga kebersihan mulut pasien sesuai dengan kondisi intra oral pasien. Obat Nystatin yang telah diberikan dokter anak dianjurkan untuk tetap diberikan disertai dengan penyekaan menggunakan kain kassa steril yang telah dibasahi dengan air pada lokasi-lokasi yang terdapat bercak putih. Kemudian diberikan Boor lanolin untuk melembabkan bibir pasien yang kering.
Kandidiasis oral pada pasien yang mendapat perawatan kemoterapi sebenarnya dapat dicegah atau dikurangi, dengan catatan perlu adanya kerja sama antara dokter dan dokter gigi. Institut kesehatan Nasional ( NIH, 1990 ) menyatakan semua pasien kanker yang akan mendapat perawatan kemoterapi harus mendapat pemeriksaan rongga mulut dan perawatan penyakit mulut guna mengurangi komplikasi oral yang mungkin terjadi akibat kemoterapi.29,30 Hal yang dapat dilakukan yaitu dengan mengontrol kesehatan rongga mulut sebelum, selama, dan sesudah mendapat kemoterapi.24,30 Dengan begitu, walaupun kandidiasis oral tetap akan muncul pada pasien, setidaknya jumlah kandidiasis tersebut dapat dikurangi agar tidak semakin parah.
Pasien ini tidak dikirim ke Instansi Gigi dan Mulut. Dokter hanya meresepkan obat antifungal pada pasien tanpa merujuk ke dokter gigi. Bahkan, terkadang dokter juga tidak tahu bahwa dalam mulut pasien terdapat penyakit mulut sampai si pasien sendiri yang menyatakan keluhannya, hal ini dapat dilihat dari rekam medik dimana pada kolom ‘keadaan gigi dan mulut’, dokter hanya menuliskan ‘dalam batas normal’, padahal ketika dilihat langsung kedalam rongga mulut pasien, terdapat kandidiasis oral.
Dari laporan kasus ini dan berdasarkan mekanisme terjadinya kandidiasis oral pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi, diharapkan adanya kerjasama antara dokter dan dokter gigi dalam perawatan komplikasi oral akibat kemoterapi, sehingga pasien dapat diberikan obat yang lebih relevan terhadap penyakit mulut yang dideritanya.
BAB 5 KESIMPULAN
Kandidiasis oral merupakan salah satu komplikasi oral pada pasien yang menjalani kemoterapi. Hal ini disebabkan berbagai faktor. Dalam kasus ini, terjadinya kandidiasis oral pada pasien disebabkan oleh penyakit leukemia pasien yang menyebabkan gangguan pembentukan leukosit, pengobatan kemoterapi yang dapat menyebabkan gangguan produksi sumsum tulang dan penurunan saliva, serta kortikosteroid yang bekerja sebagai imunosupresan.
Kandidiasis oral memang akan timbul pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi, namun perkembangan kandidiasis oral tersebut dapat dicegah dengan cara memberikan manajemen perawatan gigi sebelum, selama, dan sesudah kemoterapi. Sehingga, diharapkan adanya kerjasama yang baik antara dokter dan dokter gigi dalam menangani pasien yang menjalani kemoterapi agar pasien mendapat pengobatan optimal atas penyakit yang dideritanya.