MEKANISME PENYELESAIAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN TERHADAP KARYAWAN PT. TRANS DANA PROFITRI BRANDAN
C. Upaya Hukum yang Ditempuh Karyawan terhadap PT. Trans Dana Profitri Jika Tidak Terpenuhinya Asuransi Kesehatan Apabila Karyawan
Jatuh Sakit
Sebagaimana suatu kewajiban apabila didalam pelaksanaannya salah satu pihak itu tidaklah dapat memenuhi kewajibannya, maka dapat dikatakan telah wanprestasi. Wanprestasi artinya tidak memenuhi kewajiban yang telah ditetapkan dalam perikatan. Hal ini berarti bahwa wanprestasi terjadi karena tidak dipenuhinya suatu perikatan. Perikatan yang berdasar Pasal 1233 KUH Perdata, yang menentukan bahwa Tiap-tiap perikatan dilahirkan baik karena perjanjian, baik karena undang-undang. Dengan demikian di samping perjanjian, undang-undang juga dapat menimbulkan suatu perikatan. Mengenai hubungan antara perikatan dengan perjanjian, dijelaskan oleh Subekti sebagai berikut, Hubungan antara perikatan dengan perjanjian adalah bahwa perjanjian itu menerbitkan perikatan. Perjanjian adalah sumber dari perikatan, di samping sumber-sumber lain. Sebagaimana
51
Andre Budiman Panjaitan, Pokok-Pokok Hukum Asuransi, Pustaka Yustisia, Yogyakarta, 2013, Hal.71
disebutkan di atas bahwa perjanjian yang dibuat oleh pihak-pihak mengikat pada saat keduabelah pihak mencapai kata sepakat mengenai hal-hal pokok yang dijanjikan. Dengan tercapainya kata sepakat maka untuk tahap berikutnya yaitu pelaksanaan perjanjian tersebut.52
52
Sehat Damanik, Hukum Acara Perburuhan : Menyelesaikan Perselisihan Hubungan Industrial Menurut UU No.2 Tahun 2004, Penerbit DSS Publishing, Jakarta, Hal.40
Dengan demikian dapatlah dijelaskan bahwa dalam perjanjian asuransi, maka timbullah hak dan kewajiban dari para pihak yang dikenal dengan nama prestasi. Adanya wanprestasi tersebut memberikan hak kepada yang dirugikan untuk dapat menggugat ganti kerugian atas dasar wanprestasi ke Pengadilan Negeri. Mengenai bentuk ganti kerugian atas dasar wanprestasi dapat berupa penggantian biaya, antara lain biaya-biaya yang telah dikeluarkan, kerugian yang bener-benar telah diderita akibat adanya wanprestasi dan keuntungan yang telah dapat dihitung atau dibayangkan akan diperoleh jika tidak terjadi wanprestasi.
Menurut Kontrak/ Perjanjian Kerja yang terdapat dalam Pasal 11 tentang Penyelesaian Perselisihan antara PT. TDP dengan karyawan adalah, Pihak Pertama dan Pihak Kedua setuju dan sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah sepakat, apabila tidak mencapai mufakat maka Para Pihak setuju/sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Kantor Pengadilan.
Apabila terjadi perselisihan antara penanggung dan tertanggung dalam klaim asuransi kesehatan maka penyelesaian klaim tersebut dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :53
1. Apabila timbul perselisihan antara tertanggung dan penanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari polis yang dibuat, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kelender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak tertanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakataan atas hal yang diperselisihkan.
2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak mencapai kesepakatan, tertanggung dapat meminta Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) untuk bertindak sebagai mediator dalam upaya mencapai penyelesaian perselisihan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI.
3. Apabila penyeselaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawaraah tidak juga mencapai kesepakatan, tetapi tertanggungjuga tidaak menempuh mediasi melalui BMAI atau menempuh mediasi melalui BMAI tetapi keputusan BMAI tidak diterima oleh tertanggung maka penanggung
53
Budhy Budiman, Mencari Model Ideal Penyelesaian Sengketa, PT. Raja Grafindo Persada, Jakarta, 2004, Hal.97
memberikan kebebasan kepada tertanggung untuk memilih salah satu pilihan penyelesaian sengketa melalui :
a. Non Litigasi (diluar pengadilan ) melalui arbitrase dan/atau pihak ketiga sebagai penengah atau,
b. Litigasi (melalui pengadilan ).
Didalam penyelesaian perselisihan klaim asuransi kesehatan, upaya yang dilakukan oleh pihak perusahaan dalam menyelesaikan klaim tersebut yaitu melalui cara non litigasi atau menggunakan pihak ketiga sebagai penengah dalam menyelesaikan perselisihan yang timbul, dan pihak perusahaan TDP Brandan harus lebih mengoptimalkan atau mengutamakan penyelesaian klaim asuransi yang timbul melelui jalur non litigasi yaitu melalui arbitrase yang merupakan alternatif penyelesaian sengketa diluar pengadilan.
Syukurnya, sampai saat ini belum pernah ada perselisihan yang terjadi baik antara PT. TDP dengan karywan ataupun antara PT. TDP dengan BPJS Kesehatan mengenai tidak terpenuhinya asuransi BPJS Kesehatan. Karena selama perusahaan berdiri apabila terjadi klaim asuransi maka proses yang selalu dipilih yaitu melalui musyawarah melalui pihak ketiga. Sebab melalui cara ini klaaim yang terjadi akan lebih mudah dan cepat diselesaikan. Apabila tidak mencapai kesepakatan setelah dilakukannya musyawarah, maka setelah itu akan diselesaikan melalui pengadilan yang merupakan cara terakhir dalam penyelesaian perselisihan yang terjadi.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari uraian-uraian dan pembahasan pada hasil penelitian yang dilakukan di PT. Trans Dana Profitri Brandan dapat diambil kesimpulan, sebagai berikut:
1. Perlindungan hukum yang diberikan oleh PT. Trans Dana Profitri Brandan terhadap karyawan yang ditinjau dari isi Perjanjian salah satunya dapat berupa BPJS Kesehatan. Oleh karena itu, kita perlu mengetahui bagaimana proses atau mekanisme perjanjian BPJS Kesehatan yang nantinya perusahaan akan memberikan pelayanan tersebut kepada karyawaan. Proses mekanisme dalam BPJS Kesehatan terdiri dari beberapa tahap, antara lain:
a. Tahap pendaftaran kepesertaan b. Tahap pembayaran iuran c. Tahap pengklaiman
2. Tanggung Jawab PT. Trans Dana Profitri Brandan apabila terjadi katerlambatan dalam pembayaran premi kepada BPJS Pusat adalah membayar denda administratif sebesar 2% per bulan dari total iuran yang tertunggak. Penjaminan akan dihentikan sementara jika keterlambatan pembayaran Iuran lebih dari 3 bulan. Denda administratif atas keterlambatan PT. TDP membayar iuran BPJS Kesehatan dibayarkan dengan dana perusahaan, tidak
3. lagi di potong dari gaji/upah karyawan, karna keterlambatan tersebut adalah keselahan perusahaan bukan kesalahan karyawan.
Pembayaran iuran BPJS Kesehatan peserta JKN kepesertaan PPU, Pemberi Kerja paling lamat tanggal 10 setiap bulannya. Apabila tanggal 10 pada bulan tersebut jatuh pada hari libur, batas pembayaran iuran pada hari kerja berikutnya.
4. Upaya Hukum yang ditempuh karyawan terhadap PT. Trans Dana Profitri jika tidak terpenuhinya Asuransi Kesehatan apabila karyawan jatuh sakit dapat diselesaikan dengan beberapa mekanisme. Mekanisme penyelesaian klaim BPJS Kesehatan pada PT. Trans Dana Profitri Brandan, terdiri dari :
a. Apabila timbul perselisihan antara penanggung dan tertanggung sebagai akibat dari besarnya ganti rugi dari polis yang dibuat, maka perselisihan tersebut akan dislesaikan melalui perdamaian atau musyawarah mufakat dalam bentuk paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan.
b. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak mencapai kesepakatan, tertanggung dapat meminta Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) untuk bertindak sebagai mediator dalam upaya mencapai penyelesaian perselisihan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI.
c. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak juga mencapai kesepakatan, tetapi tertanggung juga tidak menempuh
mediasi melalui BMAI atau menempuh mediasi melalui BMAI tetapi keputusan BMAI tidak diterima oleh tertanggung maka penanggung memberikan kebebasan kepada tertanggung untuk memilih salah satu pilihan penyelesaian sengketa melalui :
1) Non litigasi (diluar pengadilan ) melalui arbitrase dan/atau pihak ketiga sebagai penengah atau,
2) Litigasi (melelui pengadilan).
B. Saran
Dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kesehatan karyawan pada umumnya dan pelaksanaanpengklaiman yang lebih baik oleh PT. Trans Dana Profitri Brandan dapat dikemukakan saran sebagai berikut:
1. Seharusnya perusahaan dalam usaha melindungi karyawannya harus lebih aktif dalam mencari tahu dan mensosialisasikanBPJS Kesehatan. Dengan demikian, akan terjadi sistem perancangan dan pengendalian manajemen terhadap karyawan, sehingga karyawan paham mengenai apa-apa saja hak dan kewajiban karyawan. Dan dapat juga di dukung oeh setiap pihak yang mempunyai kepentingan di dalamnya, seperti pemerintah, dinas kesehatan, dan BPJS Kesehatan itu sendiri.
2. Seharusnya para pihak dalam membuat suatu polis asuransi, klausul yang dituangkan didalam polis harusnya lebih rinci dan jelas lagi mengenai pihak-pihak mana yang berhak menerima klaim atas evenement yang terjadi terhadap tertanggung dalam polis tersebut. Dengan demikian,perselisihan mengenai siapa saja pihak-pihak yang berhak menerima klaim tersebut tidak terjadi dikemudian harinya.
3. Untuk meningkatkan pelayanan nya tentu tidak bisa dibebankan pada BPJS Kesehatan semata. Peran pemerintah, khususnya dengan menambah jumlah sarana kesehatan yang bisa memberikan pelayanan pada peserta, bisa menjadi salah satu opsi untuk mengurangi masalah yang ada. Selain peningkatan fasilitas kesehatan (faskes), peningkatan sistem teknologi informasi (TI), agar bisa menjadikan pelayanan tersebut lebih baik kedepannya.
4. Dalam hal penyelesaian klaim BPJS Ksehatan karywan, apabila timbul perselisihan diantara pihak perusahaan dan tanaga kerja, maka penyelesaiannya lebih efektif hendaknya dilakukan melalui proses non litigasi, dibandingkan proses litigasi. Sebab melalui proses litigasi akan memakan waktu yang lama