BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah dokumentasi yang tertulis, formal dan sah yang berisi tentang perkembangan pasien (Kozier et.al., 1995)
Menurut Tim Departemen Kesehatan RI tahun 1997 dokumentasi keperawatan diartikan sebagai dokumentasi informasi tentang kegiatan keperawatan yang berhubungan dengan klien yang bertujuan untuk merumuskan masalah klien, menerapkan rencana tindakan yang harus dilaksanakan dan evaluasi asuhan keperawatan.
b. Manfaat dan Tujuan
Manfaat dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah memvalidasi kebenaran tindakan yang telah dilakukan dan untuk melindungi perawat dari kelalaian melakukan tugas. Dokumentasi keperawatan berisi apa yang telah dilakukan oleh perawat terhadap pasien sehingga dapat dijadikan bukti hukum bila ada penyimpangan (Tim Departemen Kesehatan RI, 1997). Dokumentasi keperawatan juga berfungsi sebagai sarana untuk meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien (Iyer, 2004).
Melalui dokumentasi, perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas kekuatan dan kelemahan klien, mengembangkan rencana yang holistik bagi klien, melaksanakan rencana asuhan keperawatan dan menilai keefektifan rencana asuhan keperawatan (Hidayat, 2001).
Tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan menurut Hidayat tahun 2001 adalah:
1). Sebagai Alat Komunikasi
Dengan dokumentasi asuhan keperawatan dapat terjalin komunikasi yang baik dan terkoordinasi antara perawat dengan perawat lain untuk mencegah informasi yang berulang atau dengan pemberi layanan kesehatan yang lain.
2). Sebagai Mekanisme Pertanggunggugatan
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian sehingga kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
3). Metode Pengumpulan Data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang akan terjadi. Dapat juga digunakan sebagai bahan penelitian, karena datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat juga digunakan sebagai data statistik.
4). Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang melitputi bio, psiko, sosio dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan kesehatan.
5). Sarana Evaluasi
Sebagai sarana evaluasi hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
6). Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan lain akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien.
7). Sarana Pendidikan Lanjutan
Bukti yang telah memuat adanya sitem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien.
8). Digunakan Sebagai Audit Pelayanan Keperawatan
Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas pelayanan keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi yang dimiliki.
Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI tahun 1997 menyebutkan tujuan dari dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:
1). Komunikasi
Alat komunikasi antara tim kesehatan sehingga kesinambungan pelayanan kesehatan yang diberikan dapat dicapai, tidak terjadi tumpang tindih dan pengulangan dalam pemberian pelayanan. 2). Pendidikan
Informasi tentang gejala-gejala penyakit diagnosa tindakan keperawatan, respon klien dan hasil evaluasi tindakan
keperawatan merupakan media belajar bagi anggota tim kesehatan, mahasiswa keperawatan dan tim kesehatan lain.
3). Pengaplikasian Dana
Berharga untuk dapat merencanakan tindakan yang tepat sesuai dengan dana yang tersedia.
4). Evaluasi
Merupakan dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil implementasi asuhan keperawatan klien serta menjamin kelanjutan asuhan keperawatan bagi klien dan juga untuk menilai prestasi kerja staf keperawatan.
5). Jaminan Mutu
Memberi jaminan kepada masyarakat akan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan.
6). Dokumen yang Sah
Merupakan bukti nyata yang dapat dipergunakan bila didapatkan penyimpangan dan apabila diperlukan di pengadilan.
7). Penelitian
Catatan klien merupakan sumber data yang berharga yang dapat digunakan untuk penelitian.
c. Elemen Dokumentasi Keperawatan 1). Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap pertama proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan secara sistematis untuk menentukan status kesehatan klien saat ini, mengidentifikasi pola koping klien yang lalu dan saat ini (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengumpulan informasi dari klien, membuat data dasar dari klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien (Hidayat, 2001).
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual (Nurjannah, 2005). Untuk mendapatkan data pasien dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu diantaranya:
a). Observasi : Metode pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui observasi visual.
b). Wawancara : Metode pengumpulan data dimana pewawancara atau perawat mendapatkan respon dari klien dengan tatap muka.
c). Konsultasi : Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara pengobatan dan menangani masalah-masalah klien.
d). Pemeriksaan : Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit yang
didasarkan pada pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi (Atlen, 1998).
Pengkajian sangat penting dilakukan dengan cermat sehingga, jika data dikumpulkan secara tidak benar, pasien dapat mengalami komplikasi yang besar pada tahap akhir. Masalah kesehatan mungkin diidentifikasi secara tidak tepat dan akan sulit untuk membuat rencana asuhan keperawatan yang tepat atau memberikan asuhan keperawatan yang efektif (Lynn, 2006).
2). Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut Gordon adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien (Ali. Z. cit. Nurjannah, 2005). Menurut NANDA, definisi diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial (hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990).
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan klien (Carpenito, 1999).
Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada lima kategori yaitu:
a). Aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
b). Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Pengertian lainnya adalah sebagai keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama.
c). Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.
d). Diagnosa keperawatan kesejahteraan atau wellness: keputusan klinis tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
e). Diagnosa keperawatan sindrom: diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi
yang diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data dasar masalah yang aktual, potensial atau risiko diidentifikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan pasien kritis.
3). Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu petunjuk yang merumuskan tentang kegiatan keperawatan yang ditulis secara mandiri oleh perawat, meskipun perawat telah terlibat dalam peran kolaborasi (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Perencanaan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tujuan khusus (Nurjannah, 2005).
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001). Pada saat ini sudah terdapat standar intervensi keperawatan dalam bentuk NIC (Nursing Intervention Classification). NIC merupakan standar yang komprehensif dan berdasarkan riset. NIC sangat berguna untuk dokumentasi, komunikasi pada banyak setting, integrasi pada banyak sistem dan setting yang berbeda. Riset yang efektif, pengukuran
produktifitas dan evaluasi kompetensi, pembiayaan dan rancangan kurikulum (Bulechek dan Mc Closkey, 1996).
Dalam menuliskan rencana keperawatan harus memperhatikan langkah-langkah penyusunan perencanaan yaitu:
a). Menentukan Prioritas
Prioritas adalah diagnosa keperawatan atau maslah keperawatan, jika tidak ditangani saat ini akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien (Carpenito, 1999). Untuk menentukan prioritas dari diagnosa keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari Maslow yaitu fisiologis, rasa aman, cinta dan mencintai, harga diri dan aktualisasi diri yang dapat digambarkan seperti pyramid (lihat gambar 2.2)
b). Menentukan kriteria hasil atau tujuan
Menurut Gordon komponen yang paling penting dalam kriteria hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat tercapai (Nursalam, 2001). Hasil dietapkan sebagai respon pasien yang dapat dicapai dan diinginkan oleh pasien serta dapat dicapai dalam periode waktu tertentu dalam situasi dan sumber-sumber yang ada saat ini (Doenges, 1998). Penulisan kriteria yang baik harus berisikan SMART yaitu:
Gambar 2.2
Piramida Hierarki Maslow
Sumber: Nursalam (2001) Gambar 2.1 Kriteria SMART Aktua- lisasi diri Harga diri Mencintai dan dicintai Keamanan dan Keselamatan
Fisiologis
Sumber: Nursalam (2001) Gambar 2.2
Piramida Hierarki Maslow
c). Menetapkan rencana tindakan
Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnosa keperawatan.
S = Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M = Measurable (tujuan harus dapat diukur) A = Achievable (tujuan harus dapat dicapai)
R = Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
d). Dokumentasi
Rencana perawatan dicatat di halaman tunggal atau dalam format yang banyak halaman, seperti satu halaman untuk setiap pernyataan diagnosa untuk pasien tertentu.
4). Intervensi/Implementasi
Intervensi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer, 1996). Selain itu intervensi/implementasi diartikan sebagai pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995 cit Nurjannah, 2005).
Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat yang mencakup pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri dan tindakan kolaboratif (Hidayat, 2001). Tujuan dari intervensi/implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam melaksanakan tindakan keperawatan (Nursalam, 2001).
Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 implementasi yang dilakukan sesuai dengan petunjuk :
a). Tindakan keperawatan dilakukan sesuai rencana yang telah divalidasi.
b). Menggunakan keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal yang dilakukan secara efektif dan efesien.
c). Tindakan keperawatan yang dilakukan dan respon klien perlu didokumentasikan
d). Keamanan fisik dan psikologis perlu dilindungi. Hal ini menentukan keberhasilan rencana tindakan keperawatan. 5). Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan (Hidayat, 2001). Evaluasi juga diartikan proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien (Nurjannah, 2005).
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan
dan pelaksanaan tindakan (Ignatavicius dan Bayne, 1994 cit Nursalam, 2001).
Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 disebutkan evaluasi ada dua macam yaitu:
a). Evaluasi Proses adalah untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana, benar atau tidak. Misalnya: apakah sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat menjelaskan prosedur tindakan tersebut kepada klien.
b). Evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan klien sebagai hasil tindakan keperawatan. Misalnya: klien bebas dari tanda-tanda infeksi.
Tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan antara klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan).
b). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan).
c). Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Iyer, 1996).
2. Konsep Kualitas