SKRIPSI
KUALITAS DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
DI PAVILIUN VINOLIA DAN RUANG DAHLIA INSTALASI RAWAT INAP RSUD KOTA YOGYAKARTA
Skripsi ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Sarjana Keperawatan
Diajukan oleh:
GEDE EKA SUTARJAYA KP.03. 00182
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA YOGYAKARTA
Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta
Gede Eka Sutarjaya*, Edi Sumbodo**, Ngatini***. INTISARI
Latar belakang: Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. RSUD Kota Yogyakarta banyak digunakan sebagai tempat penelitian tetapi belum pernah dilakukan penelitian tentang dokumentasi keperawatan. Dan berdasarkan studi dokumentasi didapatkan hasil penilaian instrumen A tahun 2006 dengan rata-rata 49,6% untuk Ruang Dahlia dan 81,4 di Paviliun Vinolia sehingga dilakukan penelitian ini.
Tujuan Penelitian: Mengetahui tentang kualitas dokumentasi di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia IRNA RSUD Kota Yogyakarta.
Metode Penelitian: Jenis penelitian ini adalah deskriptif non eksperimental dengan pendekatan evaluasi yaitu dengan observasi berkas rekam medik pasien Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta. Penentuan sampel penelitian ini adalah total sampling.
Hasil penelitian: Diperoleh kualitas dokumentasi di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta sudah baik dengan prosentase rata-rata aspek pengkajian adalah 87,57%, diagnosa 79,47%, perencanaan 64,72%, tindakan 87,64%, evaluasi 79,73% dan dari aspek catatan asuhan keperawatan sebesar 79,07%. Dan rata-rata secara umum kualitas dokumentasinya adalah 79,70%.
Kata kunci: Dokumentasi Keperawatan, Kualitas
* Mahasiswa Program Studi Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta
** Kepala Bidang Keperawatan RSUD Kota Yogyakarta *** Kepala Ruang Unit Stroke RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Kualitaas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta”.
Adapun skripsi ini disusun persyaratan mencapai derajat Sarjana Keperawatan. Hanya dengan bantuan, petunjuk dan saran dari berbagai pihak, penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan tepat waktu. Untuk itu, dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan ucapan terimakasih sebesar-besarnya kepada:
1. Bapak dr. R. Dradjat Boediman, Sp.A(K), M.Sc, D.Med, Sc., selaku Ketua STIKES Wira Husada Yogyakarta.
2. Bapak Catur Budi Susilo, S.Pd, S.Kp, M.Kes, selaku Ketua Jurusan Ilmu Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta.
3. Bapak dr. R. Djoko Sarwono, selaku dosen pembimbing akademik 4. Bapak Edi Sumbodo, SKM. M.Kes, selaku dosen pembimbing skripsi. 5. Ibu Ngatini S.kep, Ns, selaku dosen pembimbing pendamping.
6. Bagian diklat RSUD Kota Yogyakarta yang telah memberikan izin studi pendahuluan penelitian.
7. Urusan Rekam Medik yang telah memberikan informasi tentang data jumlah perawat, jumlah pasien rawat inap dan BOR di RSUD Kota Yogyakarta
8. Ibu, Bapak dan seluruh keluarga di Bali yang telah memberikan dorongan dan do’a dalam menyelesaikan skripsi ini.
9. Deniez yang selalu memberi dorongan dan semangat agar cepat selesainya skripsi ini.
10. M’lina, Kongja, Adi, Dewik, Dayu dan Gek Wiek atas bantuannya dalam penyusunan skripsi ini.
11. Qhirty sahabatku, dan semua teman-teman kelas B atas kekompakan dan kerjasamanya selama ini
12. Teman-teman dan semua pihak yang telah membantu peneliti baik secara langsung maupun tidak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan skripsi ini masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangat penulis harapkan demi kesempurnaan skripsi ini. Penulis berharap semoga semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan bagi para pembaca.
Yogyakarta, Agustus 2007
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN INTISARI
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... iii
DAFTAR TABEL ... v DAFTAR GAMBAR ... vi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 6 C. Tujuan Penelitian ... 7 D. Manfaat Penelitian ... 7 E. Ruang Lingkup ... 8 F. Keaslian Penelitian ... 9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori ... 10
1. Dokumentasi Keperawatan ... 10
a. Pengertian ... 10
b. Manfaat dan tujuan ... 11
c. Elemen Dokumentasi Keperawatan ... 15
2. Konsep Kualitas ... 24
a. Pengertian ... 24
b. Dimensi Kualitas ... 25
c. Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan ... 26
d. Standar Asuhan Keperawatan ... 30
e. Faktor yang Memepengaruhi Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan... 31
B. Kerangka Konsep ... 36
C. Pertanyaan Penelitian ... 36
BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 37
B. Tempat dan Waktu Penelitian ... 37
C. Populasi dan Sampel ... 37
D. Definisi Operasional ... 38
E. Variabel Penelitian ... 39
G. Teknik Pengumpulan Data... 40
H. Instrumen Penelitian ... 40
I. Uji Validitas ... 41
J. Analisa Data ... 41
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ... 43
B. Hasil Observasi dan Pembahasan ... 45
1. Pengkajian ... 45
2. Diagnosa ... 46
3. Perencanaan ... 48
4. Tindakan ... 49
5. Evaluasi ... 50
6. Catatan Asuhan Keperawatan ... 52
7. Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia ... 55
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 56
B. Saran ... 57
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 : Penggunaan BOR rata-rata di RSUD Kota Yogyakarta ... 5 Tabel 1.2 : Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Kota Yogyakarta Desember 2005-Februari 2006 ... 6 Tabel 4.1 : Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan
Asuhan Keperawatan Pavilion Vinolia ... 43 Tabel 4.2 : Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan
Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia ... 44 Tabel 4.3 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Pengkajian ... 45 Tabel 4.4 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Diagnosa ... 46 Tabel 4.5 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Perencanaan ... 48 Tabel 4.6 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Tindakan ... 49 Tabel 4.7 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Evaluasi ... 51 Tabel 4.8 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Catatan Asuhan Keperawatan ... 52 Tabel 4.9 : Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 : Kriteria SMART ... 20
Gambar 2.2 : Piramida Hierarki Maslow... 20
Gambar 2.3 : Kerangka Konsep ... 36
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan adalah ilmu yang berkenaan dengan masalah-masalah fisik, psikologis, sosiologis, budaya dan spiritual dari individu (Doenges, 1998). Proses keperawatan merupakan suatu kerangka yang memungkinkan keperawatan untuk mengidentifikasi keunikannya terhadap masyarakat. Proses keperawatan memudahkan identifikasi respon manusia terhadap masalah kesehatan. Respon manusia memperlihatkan perubahan kesehatan, kesejahteraan, dan gaya hidup (Atlen, 1998). Proses keperawatan juga diartikan sebagai suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien (Nurjannah, 2005).
Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntutan secara global dan lokal. Untuk mewujudkannya maka perawat harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara profesional kepada klien. Salah satu bukti asuhan keperawatan yang profesional tercermin dalam pendokumentasian proses keperawatan (Nursalam, 2001).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien (Iyer, 2004).
Responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu alasan penting dibuatnya dokumentasi keperawatan yang akurat (Iyer, 2004). Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan (Hidayat, 2001).
Dokumentasi asuhan keperawatan banyak dikritik dengan berbagai alasan antara lain: perawat mengatakan bahwa pendokumentasian hanya membuang waktu karena tidak ada yang membaca catatan tersebut. Dokter
juga mengatakan bahwa membaca catatan perawat hanya membuang waktu saja karena catatan tidak berisikan informasi yang ingin diketahui tentang kliennya (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Oleh karena itu perlu adanya peningkatan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, pemerintah menyusun standar pelayanan di rumah sakit yang diberlakukan melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 436/MENKES/SK/VI/1993 dan standar asuhan keperawatan yang diberlakukan melalui SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar tersebut berlaku dimanapun asuhan keperawatan dilakukan dan berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan apakah pelayanan/asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit sudah sesuai dengan standar yang ada. Bila sudah sesuai, maka dapat disimpulkan bahwa pelayanan tersebut dapat dipertanggungjawabkan, termasuk di dalamnya adalah mutu pelayanan keperawatan.
Tempat penelitian akan dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Yogyakarta yang merupakan rumah sakit swadana yaitu salah satu organisasi perangkat daerah yang sesuai dengan peraturan daerah Kota Yogyakarta nomor 42 tahun 2000. Dengan visi yaitu “Menjadi pilihan utama dalam pelayanan perumahsakitan”. Dan misi RSUD Kota Yogyakarta yaitu:
1. Mewujudkan pengembangan pelayanan perumahsakitan dengan standar profesi yang tinggi.
2. Mewujudkan pengembangan sarana, prasarana dan infrastruktur rumah sakit yang modern.
3. Mewujudkan pengembangan manajemen rumah sakit yang modern. 4. Membangun sistim informasi dan manajemen rumah sakit yang handal. 5. Meningkatkan secara terus menerus: pengetahuan, keterampilan, sikap
dan kinerja pegawai.
6. Meningkatkan pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan, pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
7. Ikut mewujudkan Yogyakarta sebagai kota dengan lingkungan yang bersih dan sehat.
8. Memberikan pelayanan yang memuaskan bagi semua pelanggan.
Jumlah perawat di RSUD Kota Yogyakarta adalah 151 orang. BOR (Bed Occupancy Rate) rata-rata pada tahun 2006 adalah 71,6%. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 1.1.
Tabel 1.1
Penggunaan BOR Rata-Rata di RSUD Kota Yogyakarta
No URAIAN BULAN
Rata-rata per
tahun
1 Tingkat BOR (dalam %) 61,1 70,4 71,6 71,6 2 BOR Paviliun Vinolia 24,4 24,4 82,0 49,6
3 BOR Ruang Dahlia 90,8 93,7 95,2 81,4
Sumber: Data pelayanan RSUD Kota Yogyakarta 2006 Jumlah Perawat di Paviliun Vinolia adalah 21 orang yang terdiri dari lulusan S1 Keperawatan sebanyak empat orang, DIII Keperawatan 12 orang dan SPK lima orang. Jumlah perawat di Ruang Dahlia adalah satu orang dari lulusan S1 Keperawatan, 16 orang lulusan DIII Keperawatan, satu orang lulusan DI dan lima orang dari SPK sehingga jumlah perawat di Ruang Dahlia sebanyak 23 orang. Pada tahun 2006 jumlah tempat tidur di Paviliun Vinolia ada 11 tempat tidur. Sedangkan di Ruang Dahlia terdapat 24 tempat tidur, dengan rincian kelas 2 berjumlah 8 dan kelas 3 berjumlah 16 tempat tidur.
Sebagai gambaran umum jumlah pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia pada bulan Januari sampai Maret 2007 adalah sebanyak 633 pasien. Ini menunjukkan bahwa masyarakat sangat banyak menggunakan jasa pelayanan RSUD Kota Yogyakarta.
Pemilihan RSUD Kota Yogyakarta sebagai tempat penelitian adalah karena di RSUD Kota Yogyakarta banyak digunakan sebagai tempat penelitian tetapi belum pernah dilakukan penelitian tentang dokumentasi keperawatan, disamping itu berdasarkan hasil observasi peneliti tentang penilaian evaluasi standar asuhan keperawatan khususnya Instrumen A yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit sebagai berikut:
Tabel 1.2
Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Kota Yogyakarta Desember 2005-Februari2006
N o
Ruang Perawatan
Aspek yang dinilai
Rata-rata Peng kajian Diagn osa Pere ncan aan Tinda kan Evalu asi Catat an kep Jumlah 1 Dahlia 52,50 66,66 56,60 41,25 22,25 69,00 308,26 51,38 2 Vinolia 81,25 80,00 71,66 73,75 73,75 80,00 460,41 76,73 Sumber: Hasil Evaluasi Penilaian SAK RSUD Kota Yogyakarta 2006 Penelitian akan dilakukan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta karena dilihat dari segi kelas ruangan tersebut sangatlah berbeda sehingga, hasil yang didapatkan nantinya dapat sebagai perbandingan antara VIP dengan Bangsal.
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang bagimana kualitas asuhan dokumentasi keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta. Penulis memilih dua tempat tersebut untuk lebih spesifiknya penelitian.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah: “Bagaimanakah kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta?”.
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengetahui kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta dipandang dari segi studi dokumentasi asuhan keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Mengetahui kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan evaluasi.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Institusi Rumah Sakit
Sebagai masukan dan evaluasi dalam meningkatkan mutu dokumentasi keperawatan secara umum dan khususnya di Instalasi Rawat Inap Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai bahan masukan dalam meningkatkan mutu pendidikan terutama dalam bidang dokumentasi keperawatan. Dan sebagai bahan bacaan untuk menambah wawasan tentang kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.
Sebagai masukan untuk meningkatkan kemandirian dan profesionalisme dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan. 4. Bagi Peneliti
Mengetahui gambaran tentang kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.
E. Ruang Lingkup
1. Variabel Penelitian
Variabel penelitian ini adalah dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.
2. Subyek Penelitian
Subyek penenelitian ini adalah berkas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta periode Januari-Maret 2007.
3. Lokasi Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di Paviliun Vinolia dan Ruang dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.
4. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juni sampai dengan Juli 2007.
1. Lintang Sari (2005), “Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pada Pasien Postoperatif di Rumah Sakit Islam Kendal.” Penelitian ini merupakan jenis studi dokumentasi dengan pendekatan retrospektif, populasi dan sampel penelitian ini adalah berkas rekam medik pasien bedah yang pernah dirawat di RS Islam Kendal dalam rentang waktu Januari-Maret 2005.
2. Blestina Maryorita (2003), “Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta." Sampel penelitianya adalah catatan rekam medik pasien yang sedang dirawat pada saat penelitian dilakukan. Hasilnya, Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat Intensif RS Bethesda Yogyakarta termasuk kategori baik dengan pencapaian sebesar 76,48%.
Persamaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah sama-sama untuk melakukan studi dokumentasi keperawatan di rumah sakit, sedangkan perbedaannya adalah lokasi penelitian.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori
1. Dokumentasi Keperawatan a. Pengertian
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah dokumentasi yang tertulis, formal dan sah yang berisi tentang perkembangan pasien (Kozier et.al., 1995)
Menurut Tim Departemen Kesehatan RI tahun 1997 dokumentasi keperawatan diartikan sebagai dokumentasi informasi tentang kegiatan keperawatan yang berhubungan dengan klien yang bertujuan untuk merumuskan masalah klien, menerapkan rencana tindakan yang harus dilaksanakan dan evaluasi asuhan keperawatan.
b. Manfaat dan Tujuan
Manfaat dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah memvalidasi kebenaran tindakan yang telah dilakukan dan untuk melindungi perawat dari kelalaian melakukan tugas. Dokumentasi keperawatan berisi apa yang telah dilakukan oleh perawat terhadap pasien sehingga dapat dijadikan bukti hukum bila ada penyimpangan (Tim Departemen Kesehatan RI, 1997). Dokumentasi keperawatan juga berfungsi sebagai sarana untuk meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien (Iyer, 2004).
Melalui dokumentasi, perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas kekuatan dan kelemahan klien, mengembangkan rencana yang holistik bagi klien, melaksanakan rencana asuhan keperawatan dan menilai keefektifan rencana asuhan keperawatan (Hidayat, 2001).
Tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan menurut Hidayat tahun 2001 adalah:
1). Sebagai Alat Komunikasi
Dengan dokumentasi asuhan keperawatan dapat terjalin komunikasi yang baik dan terkoordinasi antara perawat dengan perawat lain untuk mencegah informasi yang berulang atau dengan pemberi layanan kesehatan yang lain.
2). Sebagai Mekanisme Pertanggunggugatan
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian sehingga kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
3). Metode Pengumpulan Data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang akan terjadi. Dapat juga digunakan sebagai bahan penelitian, karena datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat juga digunakan sebagai data statistik.
4). Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang melitputi bio, psiko, sosio dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan kesehatan.
5). Sarana Evaluasi
Sebagai sarana evaluasi hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
6). Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan lain akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien.
7). Sarana Pendidikan Lanjutan
Bukti yang telah memuat adanya sitem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien.
8). Digunakan Sebagai Audit Pelayanan Keperawatan
Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas pelayanan keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi yang dimiliki.
Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI tahun 1997 menyebutkan tujuan dari dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:
1). Komunikasi
Alat komunikasi antara tim kesehatan sehingga kesinambungan pelayanan kesehatan yang diberikan dapat dicapai, tidak terjadi tumpang tindih dan pengulangan dalam pemberian pelayanan. 2). Pendidikan
Informasi tentang gejala-gejala penyakit diagnosa tindakan keperawatan, respon klien dan hasil evaluasi tindakan
keperawatan merupakan media belajar bagi anggota tim kesehatan, mahasiswa keperawatan dan tim kesehatan lain.
3). Pengaplikasian Dana
Berharga untuk dapat merencanakan tindakan yang tepat sesuai dengan dana yang tersedia.
4). Evaluasi
Merupakan dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil implementasi asuhan keperawatan klien serta menjamin kelanjutan asuhan keperawatan bagi klien dan juga untuk menilai prestasi kerja staf keperawatan.
5). Jaminan Mutu
Memberi jaminan kepada masyarakat akan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan.
6). Dokumen yang Sah
Merupakan bukti nyata yang dapat dipergunakan bila didapatkan penyimpangan dan apabila diperlukan di pengadilan.
7). Penelitian
Catatan klien merupakan sumber data yang berharga yang dapat digunakan untuk penelitian.
c. Elemen Dokumentasi Keperawatan 1). Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap pertama proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan secara sistematis untuk menentukan status kesehatan klien saat ini, mengidentifikasi pola koping klien yang lalu dan saat ini (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengumpulan informasi dari klien, membuat data dasar dari klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien (Hidayat, 2001).
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual (Nurjannah, 2005). Untuk mendapatkan data pasien dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu diantaranya:
a). Observasi : Metode pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui observasi visual.
b). Wawancara : Metode pengumpulan data dimana pewawancara atau perawat mendapatkan respon dari klien dengan tatap muka.
c). Konsultasi : Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara pengobatan dan menangani masalah-masalah klien.
d). Pemeriksaan : Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit yang
didasarkan pada pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi (Atlen, 1998).
Pengkajian sangat penting dilakukan dengan cermat sehingga, jika data dikumpulkan secara tidak benar, pasien dapat mengalami komplikasi yang besar pada tahap akhir. Masalah kesehatan mungkin diidentifikasi secara tidak tepat dan akan sulit untuk membuat rencana asuhan keperawatan yang tepat atau memberikan asuhan keperawatan yang efektif (Lynn, 2006).
2). Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut Gordon adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien (Ali. Z. cit. Nurjannah, 2005). Menurut NANDA, definisi diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial (hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990).
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan klien (Carpenito, 1999).
Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada lima kategori yaitu:
a). Aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
b). Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Pengertian lainnya adalah sebagai keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama.
c). Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.
d). Diagnosa keperawatan kesejahteraan atau wellness: keputusan klinis tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
e). Diagnosa keperawatan sindrom: diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi
yang diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data dasar masalah yang aktual, potensial atau risiko diidentifikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan pasien kritis.
3). Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu petunjuk yang merumuskan tentang kegiatan keperawatan yang ditulis secara mandiri oleh perawat, meskipun perawat telah terlibat dalam peran kolaborasi (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Perencanaan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tujuan khusus (Nurjannah, 2005).
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001). Pada saat ini sudah terdapat standar intervensi keperawatan dalam bentuk NIC (Nursing Intervention Classification). NIC merupakan standar yang komprehensif dan berdasarkan riset. NIC sangat berguna untuk dokumentasi, komunikasi pada banyak setting, integrasi pada banyak sistem dan setting yang berbeda. Riset yang efektif, pengukuran
produktifitas dan evaluasi kompetensi, pembiayaan dan rancangan kurikulum (Bulechek dan Mc Closkey, 1996).
Dalam menuliskan rencana keperawatan harus memperhatikan langkah-langkah penyusunan perencanaan yaitu:
a). Menentukan Prioritas
Prioritas adalah diagnosa keperawatan atau maslah keperawatan, jika tidak ditangani saat ini akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien (Carpenito, 1999). Untuk menentukan prioritas dari diagnosa keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari Maslow yaitu fisiologis, rasa aman, cinta dan mencintai, harga diri dan aktualisasi diri yang dapat digambarkan seperti pyramid (lihat gambar 2.2)
b). Menentukan kriteria hasil atau tujuan
Menurut Gordon komponen yang paling penting dalam kriteria hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat tercapai (Nursalam, 2001). Hasil dietapkan sebagai respon pasien yang dapat dicapai dan diinginkan oleh pasien serta dapat dicapai dalam periode waktu tertentu dalam situasi dan sumber-sumber yang ada saat ini (Doenges, 1998). Penulisan kriteria yang baik harus berisikan SMART yaitu:
Gambar 2.2
Piramida Hierarki Maslow
Sumber: Nursalam (2001) Gambar 2.1 Kriteria SMART Aktua- lisasi diri Harga diri Mencintai dan dicintai Keamanan dan Keselamatan
Fisiologis
Sumber: Nursalam (2001) Gambar 2.2
Piramida Hierarki Maslow
c). Menetapkan rencana tindakan
Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnosa keperawatan.
S = Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M = Measurable (tujuan harus dapat diukur) A = Achievable (tujuan harus dapat dicapai)
R = Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
d). Dokumentasi
Rencana perawatan dicatat di halaman tunggal atau dalam format yang banyak halaman, seperti satu halaman untuk setiap pernyataan diagnosa untuk pasien tertentu.
4). Intervensi/Implementasi
Intervensi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer, 1996). Selain itu intervensi/implementasi diartikan sebagai pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995 cit Nurjannah, 2005).
Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat yang mencakup pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri dan tindakan kolaboratif (Hidayat, 2001). Tujuan dari intervensi/implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam melaksanakan tindakan keperawatan (Nursalam, 2001).
Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 implementasi yang dilakukan sesuai dengan petunjuk :
a). Tindakan keperawatan dilakukan sesuai rencana yang telah divalidasi.
b). Menggunakan keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal yang dilakukan secara efektif dan efesien.
c). Tindakan keperawatan yang dilakukan dan respon klien perlu didokumentasikan
d). Keamanan fisik dan psikologis perlu dilindungi. Hal ini menentukan keberhasilan rencana tindakan keperawatan. 5). Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan (Hidayat, 2001). Evaluasi juga diartikan proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien (Nurjannah, 2005).
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan
dan pelaksanaan tindakan (Ignatavicius dan Bayne, 1994 cit Nursalam, 2001).
Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 disebutkan evaluasi ada dua macam yaitu:
a). Evaluasi Proses adalah untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana, benar atau tidak. Misalnya: apakah sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat menjelaskan prosedur tindakan tersebut kepada klien.
b). Evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan klien sebagai hasil tindakan keperawatan. Misalnya: klien bebas dari tanda-tanda infeksi.
Tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan antara klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan).
b). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan).
c). Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Iyer, 1996).
2. Konsep Kualitas a. Pengertian
Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia menyatakan pengertian kualitas adalah tingkat baik buruknya sesuatu, derajat atau taraf, sedangkan Armand V. Feigenbaum (cit Gillies, 1989), dalam bukunya “Total Quality Control” mengemukakan bahwa kualitas adalah suatu ketetapan pelanggan, bukan ketetapan insinyur dan bukan penetapan pasar atau penetapan manajemen umum. Selain itu Feigenbaum menambahkan pengertian kualitas adalah sifat gabungan secara keseluruhan dari pemasaran, keahlian tehnik, hasil pabrik dan pemeliharaan dimana produk dan jasa dalam penggunaannya akan bertemu dengan harapan pelanggan. Kualitas adalah karateristik atau atribut yang luar biasa, karakter atau sifat dasar sesuatu (Collins cit Marr 2001).
Mendefinisikan kualitas bukanlah suatu yang mudah, karena seringkali konsep kualitas bersifat subjektif. Sebagai contoh saat sejumlah pelanggan diminta untuk menyebutkan karateristik penting dari pelayanan kesehatan, jawaban mereka akan secara khas mengacu kepada kecepatan pelayanan, keramahan para perawat, harga yang murah dan kemudahan birokrasi, namun beberapa orang menyebutkan kualitas pelayanan yang baik adalah dengan ruangan yang ber-AC tempat parkir yang luas dan sebagainya. Dari contoh
tersebut dapat kita tarik bahwa kualitas sangat subjektif dan selalu berkembang.
b. Dimensi Kualitas
Menurut Aswar (1994), dimensi dari kualitas pelayanan kesehatan adalah:
1). Kompetensi teknis: adalah keterampilan dan performa dari para karyawan, manajer ataupun staf. Kompetensi ini dalam hubungan baik klinik maupun non klinik.
2). Kemudahan menjangkau terhadap pelayanan (akses): akses mempunyai pengertian geografik, ekonomik dan sosial budaya. Akses geografik bisa dilihat dari transportasi yang tersedia dalam waktu perjalanan. Akses ekonomik adalah keterjangkauan sedangkan sosial budaya dimaksudkan sebagai diterima atau tidaknya pelayanan tersebut oleh masyarakat.
3). Efektivitas: mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan oleh efektivitas dan efektivitas ini merupakan titik sentral yaitu kesembuhan pasien.
4). Hubungan interpersonal: adalah kondisi interaksi dari pelayanan dan pengguna jasa pelayanan. Hubungan interpersonal yang bagus akan menimbulkan kepercayaan, respek dan empati, hubungan interpersonal yang jelek
merupakan hambatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
5). Efisiensi: adalah pemberian pelayanan yang optimal dengan memakai sumber daya yang terbatas, dalam hal ini pelayanan yang baik dapat diberikan dengan biaya yang tidak tinggi dan waktu yang tidak lama.
6). Kesinambungan: adalah pasien mendapat pelayanan yang lengkap tanpa adanya putus (interruption) serta pengulangan yang tidak perlu.
7). Keamanan: adalah suatu kualitas pelayanan yang memberikan keamanan tanpa terjadi suatu efek samping dan bahaya lain seperti infeksi nosokomial.
8). Kenyamanan: dimensi ini tidak langsung berhubungan dengan pelayanan klinis atau pelayanan medis, namun demikian cukup penting karena menyangkut kepuasan pasien serta kemauan untuk tetap menggunakan kembali fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.
c. Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan dan juga
sebagai petunjuk arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar (Nursalam, 2001).
Menurut Hidayat (2001), standar dokumentasi terdapat berbagai karateristik diantaranya adalah:
1). Karateristik standar dokumentasi dipandang dari sudut pandang perawat. Karateristik ini memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional. Selain itu karateristik ini dapat meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protokol dalam praktik keperawatan.
2). Karateristik standar dokumentasi dipandang dari sudut pandang klien. Karateristik ini dapat memberi tahu klien tentang ide-ide mengenai tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak-hak klien, selain itu karateristik ini memberi batasan tentang model pelayanan asuhan keperawatan, kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien.
Dokumentasi yang baik adalah catatan yang akurat dan lengkap. Esensi berupa pembukuan tertulis yang sistematis dari praktik keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi tindakan keperawatan.
Disamping kelengkapan dari elemen pendokumentasian tersebut, kualitas dokumentasi asuhan keperawatan menurut Potter dan Perry (2005), adalah sebagai berikut:
1). Jangan menghapus menggunakan cairan penghapus atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan-akan menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2). Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.
3). Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan. Oleh karena itu jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi akurat.
4). Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5). Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut. Untuk itu buatlah garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
6). Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas, karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalah artikan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan.
7). Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat dituntut.
8). Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menulis untuk orang lain.
9). Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara tidak sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat dan obyektif. 10). Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri
dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani, hal ini menunjukkan
orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam yang lalu. Selain hal tersebut di atas, untuk meningkatkan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan prosedur pengembalian berkas rekam medis juga perlu diperhatikan. Seperti disebutkan pada Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medis RSUD Kota Yogyakarta tahun 1997 bahwa berkas rekam medis harus kembali paling lambat 3 hari setelah diterima oleh dokter yang merawat, sehingga kerahasiaan dokumentasi tetap terjaga dengan baik.
d. Standar Asuhan Keperawatan
Kebutuhan adanya standar asuhan keperawatan sebagai pedoman dan sebagai dasar evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan telah dipenuhi pemerintah dengan keputusan Menteri Kesehatan R.I. No.660/Menkes/SK/IX/1987 yang dilengkapi dengan Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 105/Yan.Medik/RS.Umdik/Raw/88 tentang Penerapan Standar Praktik Keperawatan bagi Perawat di Rumah Sakit.
Standar asuhan keperawatan berfokus pada penerimaan perawatan, yaitu klien. Standar perawatan dibuat oleh perawat dan secara eksplisit menguraikan intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien berdasarkan masalah yang telah diidentifikasi.
Pencapaian standar perawatan dicerminkan pada rencana asuhan perawatan dan catatan perawatan (Atlen, 1998).
Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 menyebutkan ruang lingkup Standar Asuhan Keperawatan meliputi:
Standar I : Falsafah Keperawatan Standar II : Tujuan Keperawatan Standar III : Pengkajian Keperawatan Standar IV : Diagnosa Keperawatan Standar V : Perencanaan Keperawatan
Standar VI : Intervensi Keperawatan (14 Komponen dasar Keperawatan)
Standar VII : Evaluasi Keperawatan
Standar VIII : Catatan Asuhan Keperawatan
e. Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dapat dipengaruhi beberapa faktor, diantaranya yaitu:
1). Motivasi Perawat
Motivasi adalah konsep yang menggambarkan baik kondisi ekstrinsik yang merangsang perilaku tertentu dan respon intrinsik yang menampakkan perilaku manusia (Swanburg, 2000). Motivasi juga diartikan sebagai karateristik
psikologi manusia yang memberi kontribusi pada tingkat komitmen seseorang. Hal ini termasuk faktor-faktor yang menyebabkan, menyalurkan dan mempertahankan tingkah laku manusia dalam arah tekad tertentu (Stoner&Freeman, 1995 cit Nursalam, 2002). Sedangkan menurut Sbortell&Kaluzny (1994) dalam Nursalam (2002), motivasi adalah perasaan atau pikiran yang mendorong seseorang melakukan pekerjaan atau menjalankan kekuasaan terutama dalam berperilaku.
Motivasi perawat sangat bepengaruh terhadap kualitas dokumentasi asuhan keperawatan yang diberikan nantinya. Perawat adalah orang yang dewasa dan tumbuh tergantung pada yang lain. Mereka ingin mandiri, mereka ingin diperlakukan sebagai orang dewasa dan mitra yang bermartabat dan dihargai. Ini adalah perawat-perawat praktisi klinik yang mencapai tujuan produktivitas pelayanan kesehatan (Swanburg, 2000) sehingga dengan motivasi yang besar, pelayanan kesehatan termasuk kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dapat ditingkatkan.
2). Tingkat Pendidikan Perawat
Pendidikan keperawatan di Indonesia sangat menentukan dalam membina sikap, pandangan dan kemampuan profesional, meningkatkan mutu pelayanan/asuhan
keperawatan profesional, mengembangkan pendidikan keperawatan formal dan non formal, menyelesaikan masalah keperawatan dan mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan melalui penelitian dan meningkatkan kehidupan keprofesian (Nursalam, 2002).
Adapun tingkat pendidikan yang ada saat ini menurut Nursalam tahun 2002 adalah sebagai berikut:
a). Program Pendidikan D-III Keperawatan
Program pendidikan D-III Keperawatan yang menghasilkan perawat generalis sebagai perawat profesional pemula (Ahli Madya Keperawatan) dikembangkan dengan landasan keilmuan yang cukup dan landasan keprofesian yang kokoh.
b). Program Pendidikan D-IV Perawat Pendidik
Program pendidikan D-IV ini menghasilkan perawat pendidik untuk program pendidikan D-III Keperawatan dan program pendidikan/pembinaan tenaga keperawatan pada jenjang pendidikan/pelatihan yang lebih rendah. Sebagai perawat pendidik diharapkan memiliki kemampuan membina sikap dan tingkah laku profesional serta mentransfer ilmu pengetahuan dan keterampilan keperawatan kepada peserta didik serta kemampuan
memanfaatkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan yang maju dalam upaya meningkatkan mutu pendidikan keperawatan.
c). Program Pendidikan Ners atau Sarjana Keperawatan Program pendidikan Ners menghasilkan perawat ilmuwan (Sarjana Keperawatan) dan profesional (Ners=First Professional Degree) dengan sikap, tingkah laku dan kemampuan professional serta akontabel untuk melaksanakan asuhan/praktik keperawatan dasar (sampai dengan tingkat kerumitan tertentu) secara mandiri. Selain itu mereka dituntut memiliki kemampuan dalam meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan dengan memanfaatkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna. d). Program Magister Keperawatan
Program Magister Keperawatan menghasilkan perawat Ilmuwan (scientist) dengan sikap dan tingkah laku sebagai ilmuwan keperawatan dan diharapkan mempunyai kemampuan dapat meningkatkan pelayanan profesi dengan jalan penelitian, berpartisipasi dalam pengembengan ilmu keperawatan, merumuskan
pendekatan penyelesaian masalah masyarakat dengan penalaran ilmiah.
e). Program Pendidikan Ners Spesialis
Program pendidikan Ners Spesialis menghasilkan perawat ilmuwan (Magister) dan Profesional (Ners Spesialis=Second Professional Degree) dengan sikap, tingkah laku dan keterampilan profesional serta akontabel untuk melaksanakan asuhan/praktik keperawatan spesialistik.
3). Gaji Perawat
Gaji adalah upah kerja yang dibayar dalam waktu yang tetap atau balas jasa yang diterima pekerja dalam bentuk uang berdasarkan waktu tertentu (KBBI, 2001).
Gaji perawat, khususnya yang bekerja di instansi pemerintah dirasakan sangat rendah bila dibandingkan dengan negara lain baik Asia maupun Amerika. Keadaan ini berdamapak terhadap kinerja perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang profesional (Nursalam, 2002) demikian juga terhadap kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.
B. Kerangka konsep Gambar 2.3 Keterangan: : Diteliti --- : Tidak diteliti C. Pertanyaan Penelitian
Bagaimanakah kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta dipandang dari studi dokumentasi asuhan keperawatan?.
1. Motivasi perawat
2. Tingkat pendidikan perawat 3. Gaji perawat Berkas rekam medik dokumentasi asuhan keperawatan Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana, implementasi, evaluasi)
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah deskriptif non eksperimental dengan pendekatan retrospektif yaitu melakukan penelitian berkas rekam medik pasien yang telah pulang sehingga, paneliti dapat mengetahui bagaimana kualitas asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.
B. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan pada bulan Juni sampai Juli 2007 di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.
C. Populasi dan Sampel
Menurut Notoatmodjo (2002), populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti. Populasi dalam penelitian ini adalah berkas rekam medik di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta periode Januari-Maret 2007.
Penentuan sampel penelitian ini adalah meggunakan metode total sampling yaitu semua populasi yang ada selama rentang waktu yang sudah ditentukan dengan jumlah sampel sebanyak 305.
Kriteria inklusi sampel pada penelitian ini adalah:
1. Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang telah pulang dan telah dirawat minimal tiga hari.
2. Berkas rekam medik pasien yang sudah dan yang belum dikembalikan pada urusan medical record.
Kriteria eklusi sampel pada penelitian ini adalah:
1. Berkas rekam medik selain dari Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.
2. Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang dirawat kurang dari tiga hari.
3. Nomor berkas rekam medik yang tercatat pada buku registrasi pasien tetapi tidak jelas kapan pasien itu pulang.
D. Definisi Operasional
1. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan perawatan pasien yang ditulis di berkas rekam medik dan dilaksanakan oleh perawat yang bertugas selama pasien masuk hingga keluar.
2. Kualitas dokumentasi adalah tingkat pencapaian tertinggi dari pendokumentasian sesuai dengan tujuan pendokumentasian dengan prosentase sebagai berikut:
76%-100% = kualitas baik
56%-75% = kualitas cukup baik 40%-55% = kualitas kurang baik <40% = kualitas tidak baik E. Variabel Penelitian
Variabel penelitian adalah segala sesuatu yang akan menjadi obyek pengamatan penelitian (Suryabrata, 2000). Variabel pada penelitian ini adalah dokumentasi asuhan keperawatan.
F. Hubungan Antar Variabel
Gambar 3.1
Dari gambar diatas dapat dijelaskan bahwa kualitas dokumentasi dipengaruhi oleh variabel pengganggu yaitu tingkat pendidikan perawat, gaji perawat dan motivasi perawat sehingga peneliti mengendalikan variabel pengganggu tersebut dengan cara meneliti seluruh sampel berkas rekam
Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Tingkat pendidikan perawat Motivasi perawat Gaji perawat
medik dari waktu yang telah ditentukan sehingga variabel pengganggu tersebut dapat digeneralisaikan.
G. Teknik pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti sendiri dengan cara melihat register pasien yang ada di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia untuk mengetahui nama pasien, nomor rekam medik, tanggal pasien masuk dan tanggal pasien keluar sehingga dapat ditentukan apakah masuk dalam kriteria inklusi atau tidak, kemudian dilanjutkan ke Urusan Rekam Medik untuk mencermati langsung berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta menggunakan instrumen yang telah ditentukan sebelumnya.
H. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian ini menggunakan Instrumen A Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit yang disusun oleh Departemen Kesehatan RI tahun 1997.
Bentuk instrumen A terdiri dari:
1. Kolom 1 : Nomor urut yang dinilai 2. Kolom 2 : Aspek yang dinilai
3. kolom 3 : Nomor kode rekam medik yang dililai 4. Kolom 4 : Keterangan
I. Uji Validitas
Instrumen ini tidak dilakukan uji validitas karena telah diadopsi dari Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit dan telah dibakukan oleh Departemen Kesehatan RI.
J. Analisa Data
Analisa data dilakukan dengan menggunakan teknik analisis kuantitatif yang selanjutnya dimasukkan ke dalam empat kategori predikat. Kategori predikat yang dimaksud adalah baik apabila hasil yang diperoleh 76% sampai 100%, cukup baik apabila 56% sampai 75%, kurang baik apabila 40% sampai 55% dan tidak baik apabila hasil yang diperoleh kurang dari 40%.
Cara pengisian instrumen A:
1. Kolom 3 terdiri dari beberapa (tergantung jumlah berkas rekam medik pasien) sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien (1,2,3,…) sesuai dengan urutan waktu pulang pada periode evaluasi. Rekam medik yang telah dinilai diberi tanda agar tidak dinilai ulang.
2. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “√” bila aspek yang dinilai ditemukan dan tanda “O” bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik pasien bersangkutan.
3. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.
4. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “√” yang ditemukan pada masing-masing kolom.
5. Total diisi dengan penjumlahan sub total 01+02+03+…… 6. Tiap variabel dihitung presentasenya dengan cara:
Presentase = total
jumlah berkas ×jumlah aspek yang dinilai×100%
7. Rekapitulasi penilaian akhir ruangan yang dievaluasi sebagai hasil pelaksanaan evaluasi.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Populasi dalam penelitian ini adalah sebanyak 633. Yang masuk kriteria inklusi hanya sejumlah 309, tetapi terdapat 4 berkas rekam medik yang tidak dapat peneliti temukan sehingga sampel dalam penelitian ini adalah sebanyak 305 berkas dokumentasi rekam medis pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta pada periode bulan Januari-Maret 2007. Pengambilan sampel berdasarkan kriteria inklusi yang telah disebutkan sebelumnya yaitu: Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang telah pulang dan telah dirawat minimal tiga hari. Serta berkas rekam medik pasien yang sudah dan yang belum dikembalikan pada bagian medical record.
Tabel 4.1
Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia
No Hasil Observasi Jumlah per bulan Persen (%) Januari Februari Maret
1. Dilakukan 50 50 25 100
2. Tidak Dilakukan 0 0 0 0
Jumlah 50 25 25 100
Tabel 4.2
Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Ruang Dahlia
No Hasil Observasi Jumlah per bulan Persen (%) Januari Februari Maret
1. Dilakukan 73 69 59 98,08
2. Tidak Dilakukan 0 1 3 1,92
Jumlah 73 70 62 100
Sumber: Data primer diolah Berdasarkan tabel di atas menunjukkan bahwa dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia RSUD Kota Yogyakarta sudah sepenuhnya dilakukan yaitu dengan nilai pencapaian 100 (100%). Sedangkan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta tidak sepenuhnya dilakukan karena hasil dari observasi menunjukkan bahwa dokumentasi yang dilakukan hanya 205 (98,08%) saja. Sedangkan 4 (1,92%) dokumentasi asuhan keperawatan lainnya belum kembali ke bagian medical record dan peneliti tidak dapat menemukan dokumentasi tersebut pada ruangan yang bersangkutan.
Hal tersebut seharusnya tidak boleh terjadi karena dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dilakukan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001).
Walaupun pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan sudah sepenuhnya dilaksanakan namun kualitas dokumentasi yang ada belum
dapat dikatakan baik. Untuk penjelasan terhadap kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dapat dilihat pada pembahasan selanjutnya.
B. Hasil Observasi dan Pembahasan 1. Pengkajian
Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta sesuai tahap pengkajian dalam proses keperawatan adalah sebagai berikut:
Tabel 4.3
Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Pengkajian
No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 87,50 90,40 2 Februari 87 83,92 3 Maret 96 80,64 Rata-rata 90,16 84,98
Sumber: Data Primer Diolah
Berdasarkan tabel di atas, pada aspek pengkajian didapatkan hasil Paviliun Vinolia pada bulan Januari dengan pencapaian 87,50% (baik), bulan Februari 87% (baik) dan pada bulan Maret 96% (baik). Dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari mencapai 90,40% (baik), bulan Februari 83,92% (baik), bulan Maret 80,64% (baik). Ini menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari segi pengkajian sudah baik.
Dengan pengkajian yang baik maka akan mempengaruhi pelayanan yang diberikan oleh perawat sesuai dengan pendapat Lynn (2006),
pengkajian sangat penting dilakukan dengan cermat, karena jika data dikumpulkan secara tidak benar, pasien dapat mengalami komplikasi yang besar pada tahap akhir. Masalah kesehatan mungkin diidentifikasi secara tidak tepat dan akan sulit untuk membuat rencana asuhan keperawatan yang tepat atau memberikan asuhan keperawatan yang efektif. Hasil yang bagus juga didukung oleh format pengkajian yang digunakan RSUD Kota Yogyakarta sudah baik yaitu menggunakan check list sehingga memudahkan bagi perawat dalam proses pengkajian data pasien.
2. Diagnosa
Berikut adalah Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta dari segi diagnosa.
Tabel 4.4
Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Diagnosa
No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 80 84,48 2 Februari 80 80,04 3 Maret 78,67 73,65 Rata-rata 79,55 79,39
Sumber: Data Primer Diolah
Berdasarkan tabel di atas didapatkan hasil prosentase dari Paviliun Vinolia bulan Januari mencapai 80% (baik), bulan Februari 80% (baik), bulan Maret 78,67% (baik) dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari mencapai
84,48% (baik), bulan Februari 80,04% (baik), bulan Maret 73,65% (cukup baik).
Berdasarkan data di atas dapat dikatakan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta sudah baik, namun masih ada beberapa dokumentasi yang kurang baik. Hal ini ditunjukkan dengan pencapaian prosentase Ruang Dahlia pada bulan Maret hanya 73,65% (cukup baik). Dari hasil observasi kualitas dokumentasi yang kurang baik karena penulisan diagnosa terlalu singkat sehingga tidak mencerminkan Problem, Etiology, Symptom (PES).
Faktor lain yang menyebabkan kualitas dokumentasi keperawatan kurang baik adalah walaupun perawat sudah menetapkan diagnosa dan mendokumentasikannya tetapi diagnosa yang ada kurang menggambarkan tipe diagnosa keperawatan. Perawat lebih banyak mendokumentasikan diagnosa keperawatan yang aktual saja, sedangkan diagnosa keperawatan risiko, kemungkinan dan sindrom sangat jarang dilakukan bahkan diagnosa keperawatan kesejahteraan atau wellness tidak ada.
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
klien (Carpenito, 1999), sehingga diagnosa yang baik sangat perlu untuk memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal.
3. Perencanaan
Dari segi perencanaan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta bisa dilihat sebagai berikut:
Tabel 4.5
Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Perencanaan
No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 66,67 64,84 2 Februari 64,67 59,52 3 Maret 68,67 63,97 Rata-rata 66,67 62,77
Sumber: Data Primer Diolah
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia pada bulan Januari adalah 66,67% (cukup baik), bulan Februari 64,67% (cukup baik), Maret 68,67% (cukup baik). Dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari adalah 64,84% (cukup baik), bulan Februari 59,52% (cukup baik), bulan Maret 63,97% (cukup baik).
Dari data tersebut dapat dikatakan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta cukup baik. Tidak seperti sebelumnya dari segi pengkajian dan diagnosa yang kualitasnya baik, namun pada aspek perencanaan hanya cukup baik karena perencanaan yang dilakukan perawat
kebanyakan tidak disusun sesuai prioritas. Menurut Carpenito (1999), prioritas adalah diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan, jika tidak ditangani saat ini akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien.
Selain itu rumusan tujuan tidak mengandung komponen subyek, kondisi pasien atau kriteria hasil yang ingin dicapai sehingga tujuan menjadi kurang jelas. Perawat sudah membuat rencana tindakan dengan kalimat perintah yang jelas untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil namun ada beberapa yang tidak melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan dan tidak adanya kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain.
4. Tindakan
Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta sesuai tahap tindakan dalam proses keperawatan adalah sebagai berikut:
Tabel 4.6
Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Tindakan
No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 90,05 91,09 2 Februari 89 84,64 3 Maret 88 83,06 Rata-rata 89,01 86,26
Berdasarkan tabel di atas dapat dijelaskan bahwa hasil prosentase kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia bulan Januari adalah 90,05% (baik), bulan Februari 89% (baik), bulan Maret 88% (baik). Dan untuk Ruang Dahlia prosentasenya adalah 91, 09% (baik) bulan Januari, 84,64% (baik) bulan Februari dan 83,06% (baik) untuk bulan Maret.
Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari aspek tindakan sudah baik. Hal ini ditunjukkan dengan pencapaian hasil yang tinggi. Pelaksanaan tindakan keperawatan sudah sesuai dengan rencana yang ditetapkan, perawat juga sudah melakukan observasi terhadap respon klien saat diberikan tindakan keperawatan, hal ini sesuai dengan petunjuk melakukan tindakan/intervensi menurut Tim Departemen Kesehatan RI tahun 1997 yang salah satunya isinya adalah tindakan keperawatan yang dilakukan dan respon klien perlu didokumentasikan dan tindakan keperawatan dilakukan sesuai rencana yang telah divalidasi.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Dari aspek ini kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta adalah sebagai berikut:
Tabel 4.7
Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Evaluasi
No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 78 81,50 2 Februari 82 80,71 3 Maret 78 78,22 Rata-rata 79,33 80,14
Sumber: Data Primer Diolah
Dari tabel tersebut di atas dapat dilihat bahwa hasil prosentase kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia pada bulan Januari adalah 78% (baik), bulan Februari 82% (baik), bulan Maret 78% (baik). Dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari mencapai 81,50% (baik), bulan Februari 80,71% (baik), bulan Maret 78,22% (baik).
Berdasarkan data tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia pada bulan Januari-Maret sudah baik. Dalam evaluasi juga sudah mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dalam rencana keperawatan. Hasil evaluasi juga sudah dicatat dengan baik.
Hanya saja dalam dokumentasi tahap evaluasi ini, pernyataan evaluasi pencapaian tujuan seperti masalah teratasi, masalah teratasi sebagian atau masalah belum teratasi tidak dilakukan dengan baik dan kebayakan tidak diisi sehingga mempengaruhi kualitas dokumentasi tersebut. Hal ini tidak sesuai dengan yang disebutkan Iyer tahun 1997 bahwa tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan antara klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
d). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan).
e). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan).
f). Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan).
6. Catatan Asuhan Keperawatan
Catatan Asuhan Keperawatan mencakup format penulisan, cara penulisan dan penyimpanan dokumentasi asuhan keperawatan. Berikut adalah pembahasan dari aspek Catatan Asuhan Keperawatan dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta.
Tabel 4.8
Kualitas Dokumentasi Asuhan KeperawatanPaviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Catatan Asuhan Keperawatan
No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 79,20 79,72 2 Februari 78,40 83,71 3 Maret 74,40 79,03 Rata-rata 77,33 80,82
Dari tabel di atas menunjukkan bahwa prosentase kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dari aspek catatan asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia pada bulan Januari adalah 79,20% (baik), bulan Februari 78,40% (baik), bulan Maret 74,40% (cukup baik) dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari adalah 79,72% (baik), bulan Februari 83,71% (baik), bulan Maret 79,03% (baik).
Data tersebut di atas menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dari aspek catatan asuhan keperawatan sudah baik, tanpa ada prosentase yang di bawah 76% atau cukup baik. hal ini dikarenakan semua perawat sudah menyadari bahwa dokumentasi sangat penting untuk perawat dan juga untuk pasien.
Pencatatan sudah dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan meskipun ada beberapa perawat yang hanya menulis kegiatan yang bersifat penting saja karena perawat lebih memprioritaskan tindakan langsung terhadap pasien. Penulisan dokumentasi sudah pada format yang baku tetapi karena tindakan keperawatan yang dilakukan banyak sehingga perawat menulis dokumentasi melebihi kolom yang sudah disediakan, bahkan banyak yang menulis di balik format dokumentasi tersebut. Hal ini tidak sesuai dengan pendapat Potter dan Perry (2005), yang menyebutkan jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut. Untuk itu
