PEMERINTAH KOTA BANDUNG
D I N A S K E S E H A T A N
JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS
Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 0312/ 1.02.01.01 / LS /
2014 Tanggal 12Desember2014 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp.12.466.300- ( Terbilang :Dua
BelasJuta EmpatRatus Enam Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah )untuk keperluan SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Penggandaan Modul pelatihan MTBS bagi Petugas puskesmas Program Pelayanan
Kesehatan Anak Balita guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD 2. Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk
pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.
Bandung , 12– 12 - 2014
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
D I N A S K E S E H A T A N
BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 4178 -KPA YANKES/2014
Padahari iniJumattanggalSatuBulanDesember TahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini :
1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Teddy angriadi
Jabatan : Manager Oprasional
Alamat : Jalan Supratman no 98 Bandung
DesemberDesemberDesember 20142014
2014
2014
2014
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan :
1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 561 pjb.PBJ.D-Dinkes / 2014 tanggal 10 Oktober 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 132/BAPP / CPS / /2014 Tanggal 14 - 11 – 2014
3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 072 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 10 Oktober 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/560 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 10 Oktober 2014
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan :
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar
Pekerjaan : Mamin Hotel Pelatihan PKPR bagi petugas Puskesmas DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04
Besar Biaya : Rp 11.137.500,-
Sumber Biaya : APBD
Dengan perincian sebagai berikut :
Jumlah yang dibayarkan Rp.
Terbilang : Sebelas Juta Seratus Tiga Tujuh Ribu lima Ratus Rupiah
Potongan PPN Rp.
Potongan PPH psl 23 Rp. 202.500
Jumlah Pembayaran Bersih Rp 10.935.000
Terbilang : Sepuluh Juta Dua Belas Ribu Lima Ratus Rupiah
Pajak Daerah Rp. 1.012.500
transfer ke Rekening nama Bank BNP.No.Rekening 888.0.800705-0 pemegang rekenang a.n Mitra,CV
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV Mitra KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Teddy angriadi dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes
Manager Oprasional NIP.19630131 198903 2 003
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
D I N A S K E S E H A T A N
JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung
BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/5125 -KPA YANKES/2014
Padahari iniJumatTanggalDuaBelasBulanDesemberTahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini :
1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Endang Sunaryo
Jabatan : Direktur CV CiptaPesona Sejahtera Alamat : Jalan boncenang no 4 Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan :
1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 649 / pjb.PBJ.D-Dinkes / 2014 tanggal 10 Oktober 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 30/BAPP / CPS /X /2014 Tanggal 28 - 11 – 2014
3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 086 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 28 – 11 - 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/648 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 10 Oktober 2014
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan :
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar
Pekerjaan : BelanjaCetak Program kesehatanAnak
DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.06.01
Besar Biaya : Rp 15.457.200,-
Sumber Biaya : APBD
Dengan perincian sebagai berikut :
Jumlah yang dibayarkan Rp. 15.457.200
Terbilang : Lima BelasJutaEmpatRatus Lima PuluhTujuhRibuDuaRatus Rupiah
Potongan PPN ( 10 % ) Rp. 1.405.200
Potongan PPH psl 23 Rp. 210.780,-
Jumlah Pembayaran Bersih Rp 13.841.220
Terbilang : TigaBelasJutaDelapanRatusEmpatPuluhSatuRibuDuaRatusDuaPuluh Rupiah
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
D I N A S K E S E H A T A N
JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung
BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027 / 014 /KPA / Yankes / IV /2015
PadaHari iniSeninTanggalEnamBulan April TahunDua RibuLima Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :
1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Endang Sunaryo
Jabatan : Direktur CV CiptaPesona Sejahtera Alamat : Jalan boncenang no 4 Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan :
1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 352 / pjb.PBJ.D-Dinkes / 2014 tanggal 5 November 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 30/BAPP / CPS /X /2014 Tanggal 28 - 11 – 2014
3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 052 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 28 November -- 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/648 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 28 November 2014
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan :
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar
Pekerjaan : BelanjaCetakProgram kesehatanAnak
DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.06.01
Besar Biaya : Rp 15.457.200,-
Sumber Biaya : APBD
Dengan perincian sebagai berikut :
Jumlah yang dibayarkan : Rp. 15.457.200
Terbilang : Lima BelasJutaEmpatRatus Lima PuluhTujuhRibuDuaRatus Rupiah
Potongan PPN ( 10 % ) Rp. 1.405.200
Potongan PPH psl 23 Rp. 210.780,-
Jumlah Pembayaran Bersih Rp 13.841.220
Terbilang : TigaBelasJutaDelapanRatusEmpatPuluhSatuRibuDuaRatusDua`Puluh Rupiah
Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.1 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekening a.n Endang Sunaryo selaku Direktur
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV. Cipta Pesona Sejahtera KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Endang Sunaryo dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
D I N A S K E S E H A T A N
JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
SPM – LS
Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/ /1.02.01.01 /LS/ 2014 Tanggal 6 April 2015 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas :
1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran
yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional
2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku
3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Bandung, 6 – 4 - 2015
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
D I N A S K E S E H A T A N
JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS
Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / / 1.02.01.01 / LS /
2015 Tanggal Enam April 2015 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp.15.457.200,- ( Terbilang :Lima
Belas Juta Empat Ratus Lima PuluhTujuh Ribu DuaRatusRupiah ) untuk keperluan SKPD
Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan
belanja Mamin pelatihan Kegiatan : Pelatihan PKPR bagi puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD
2. Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan
dengan pembayanan LS
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.
Bandung ,6 – 4 - 2015
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003
Nomor : 015 / KW- CPS / IV / 2015
Telah diterima dari : Pemerintah Kota Bandung
Uang sejumlah : ==== Lima belas Juta EmpatRatus Lima PuluhTujuhRibuDuaRatus Rupiah ,-====
Untuk Pembayaran : PengadaanTahun 2014 Pekerjaan belanja Cetak Sarana Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Kegiatan : belanja Cetak Sarana Program Pelayanan Kesehatan Dasar program kesehatan Anak balita
Dengan Nomor SPMP :027/649 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 5 November 2014 No BAPP :30 /BAPP-/CPS /XII/2014 Tanggal : 28 - 11 - 2014
SPB/J Nomor : 027/648 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 5 November 2014
Bandung , 6 - 4-2015
Yang Menerima
Endang Sunaryo Direktur
Rp == 15.457.200,-.===
Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran
Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003
Pejabat pembuat Komitmen
Evi Sopiah
NIP 19681013 199603 2 002
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dr Ira Dewijani NIP. 19740601 200501 2 006 Bendahara Pengeluaran Pembantu Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006