Kwitansi Hotel

(1)

Nomor :

Telah diterima dari: Pemerintah Kota Bandung

Uang sejumlah : ==== Delapan belas juta tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah,-====

Untuk Pembayaran: Pekerjaan belanja makan minum dalam rangka Pelatihan Teknis Konseling Menyusui tanggal 9 s/d 13 April 2012 Pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan penanggulangan Masalah Kesehatan Program Upaya Kesehatan Masyarakat pada Tahun Anggaran 2012

Bandung,...2012 Yang Menerima Chandra Hermawan,Drs Rp == 18.375.000,-.=== Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 198402 2 001 Bendahara Pengeluaran Pembantu Nia Kaniawaty,SP,M.Kes NIP. 19710323 199403 2 005 Bandung, April 2012 Kepada Yth

(2)

Dinas Kesehatan Kota Bandung Di

Tempat

INVOICE

Berikut ini kami sampaikan rincian biaya Makan dan Minum Hotel pada Pelatihan Teknis Konseling Menyusui Tanggal 9 S/d 13 April 2012 sebagai berikut :

Biaya Makan dan minum 30 Orang x 5 hr x Rp 122.500,- = Rp 18.375.000,-

Terbilang : == Delapan belas juta tiga ratus tujuh puluh lima rupiah,-===

Untuk Pembayaran transfer ke Rekening BCA No.517.017.8221 An.P.T Gunung Tangkuban Perahu Permai Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih

Hormat Kami

Chandra Hermawan,Drs

Nomor : 60523 / KW- KSH / IV / 2014

Uang sejumlah : ==== Dua puluh juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran: Pekerjaan belanja makan minum Biaya belanja Makanan dan Minuman Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas Kegiatan Pelayanan Kesehatan dasar program kesehatan Anak balita Dengan Nomor SPMP :027/003 /pjb.PJB.D. –Dinkes/2014Tanggal 25Maret 2014 No BAPP : 403214/BAPP-KSH/IV/2014 Tanggal : 21-3-2014

Bandung, 2014 Yang Menerima

H.Marwoto ,SE General Manager

(3)

Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen

Evi Sopiah

NIP 19681013 199603 2 002

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Drg Dewi Arianti NIP. 19750208 200212 2 006 Bendahara Pengeluaran Pembantu Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006 Nomor : / KW- KSH /VIII / 2014

Telah diterima dari : Pemerintah Kota Bandung

Uang sejumlah : ==== Tiga puluh Lima juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran : Pekerjaan belanja makan minum Biaya belanja Makanan dan Minuman Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas Kegiatan Pelayanan Kesehatan

dasar program kesehatan Anak balita

Dengan Nomor SPMP :027/372 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 13 Agustus 2014 No BAPP : 409825 /BAPP-KSH/VIII/2014 Tanggal : 30 -8 -2014

Bandung , 2014 Yang Menerima

Rp == 35.640.000 Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Evi Sopiah

NIP 19681013 199603 2 002

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Drg Dewi Arianti NIP. 19750208 200212 2 006 Bendahara Pengeluaran Pembantu Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006

(4)

Nomor : 07 / KW- CPS// 2014

Uang sejumlah : ====Dua belas Juta Empat Ratus Enam Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran : PengadaanTahun 2014 belanja Penggandaan Modul Biaya belanja Penggandaan Modul pelatihan Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas Kegiatan Pelayanan Kesehatan

dasar program kesehatan Anak balita

Dengan Nomor SPMP :027/352 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 6 Agustus 2014 No BAPP : 25 /BAPP-KSH/VIII/2014 Tanggal : 22 -8 - 2014

SPB/J Nomor : 027/351/Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014 Bandung , Yang Menerima Endang Sunaryo Direktur Rp == 12.466.300,-.=== Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Evi Sopiah

NIP 19681013 199603 2 002

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan DrIra Dewijani NIP. 19740601 200501 2 006 Bendahara Pengeluaran Pembantu Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006

(5)

Nomor : / KW- CPS / / 2014

Uang sejumlah : ==== Tiga belas juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran : Pekerjaan belanja Penggandaan Modul Biaya belanja Penggandaan Modul pelatihan Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas Kegiatan Pelayanan Kesehatan dasar program kesehatan Anak balita

Dengan Nomor SPMP :027/352 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 6 Agustus 2014

No BAPP : 25 /BAPP-KSH/VIII/2014 Tanggal : 22 - 8 - 2014 SPB/J Nomor : 027/351/Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 6 Agu

Endang Sunaryo Direktur

Rp == 13.778.600,-.===

Evi Sopiah

NIP 19681013 199603 2 002

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Drg Dewi Arianti NIP. 19750208 200212 2 006 Bendahara Pengeluaran Pembantu Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006

(6)

Bandung, 9Mei 2012 Kepada Yth

Tempat

INVOICE

Berikut ini kami sampaikan rincian biaya Makan dan Minum Hotel pada Pelatihan Orientasi Revisi AMP Menyusui Tanggal 7 S/d 9 Mei 2012 sebagai berikut :

Biaya Makan dan minum 80 Orang x 3 hr x Rp 122.500,- = Rp 29.400.000,-

Terbilang : == Dua puluh sembilan juta empat ratus ribu rupiah,-===

Untuk Pembayaran transfer ke Rekening Giro Bank bjb Cabang Suci Bandung No.0014358625001 Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

(7)

Hormat Kam

Dedy Kamaluddin,SH Direktur Utama

Bandung, 2012

Kepada Yth

Tempat

INVOICE

Berikut ini kami sampaikan rincian biaya Sewa Infokus/Sreen LCD Hotel pada Pelatihan Teknis Keperawatan Komunitas Tanggal 4 S/d 8 Juni 2012 Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penanggulangan Masalah Kesehatan Program Upaya Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Bandung Pada sebagai berikut :

Biaya Sewa Infokus/Sreen LCD 5 Unit x Rp 1.200.000,- = Rp 6.000.000,-

Terbilang : == EnamJuta rupiah,-===

Untuk Pembayaran transfer ke Rekening BCA No.517.017.8221 An.P.T Gunung Tangkuban Perahu Permai Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

(8)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/ 0312 /1.02.01.01 /LS/2014 Tanggal 2014 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas :

1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggungjawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran

yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional

2. PPN dan/Pph atas beban pengeluaran per rincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Bandung, 2014

SKPD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

Bandung , 2014 Kepada Yth

Tempat

INVOICE

(9)

puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.Tanggal 25-30 Agustus 2014 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar sebagai berikut :

Biaya belanja Makanan dan Minuman Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas 180 0k X Rp198.000,- = Rp 35.640.000 ,-

Terbilang : ==Tiga Puluh Lima Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah,-===

Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No.Rekening 0013600006463 Karang Setra Hotel, PT.Brajatama

Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Tempat

INVOICE

Berikut ini kami sampaikan rincian: belanja penggandaan modul Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas

puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.Tanggal 25-30 Agustus 2014 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar sebagai berikut :

Biaya belanja penggandaan modul Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas = Rp 13.778.600 ,-

Terbilang : == Tiga belas Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah,-===

Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekenang a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih. Hormat Kami

(10)

Tempat

INVOICE

Berikut ini kami sampaikan rincian: belanja mamin Hotel Kegiatan : Pelatihan PKPR bagi petugas

puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.Tanggal 20-22 Oktober 2014 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar sebagai berikut :

Biaya belanja penggandaan modul Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas = Rp11.137.500 ,-

Terbilang : == Sebelas Juta Seratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah,-===

Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BNP Bandung.No.Rekening : 888.0.800705.0 pemegang rekenang a.n CV. Mitra

(11)

Hormat Kami

Teddy Angriadi Manager Operasional

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/19-KPA YANKES/2012

Padahariini Selasatanggal dua puluh empatBulan April tahunDuaribuduabelas (24-04-2012) kami yang bertandatangan di bawahini : 1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat : Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Chandra Hermawan,Drs

Jabatan : General Manager,PT.Gunung Tangkuban Perahu Permai Alamat : Jalan HOS Tjokroaminoto(Pasirkaliki) No 45 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Surat Pesanan Nomor : 027/62 /PPK-Dinkes/2012 tanggal 5 April 2012 pada Kegiatan Pelatihan untuk belanja mamin Rapat. 2. Berita Acara Penyerahan hasil Pekerjaan Nomor : 027/3802/-Dinkes/2012 tanggal 13 April 2012.

3. Sesuai ketentuan Surat Pesanan pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan seluruh barang yang dipesan yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kwitansi dicap dan bermaterai cukup, dengan cara ditransfer melalui Bank Central Asia Tbk cabang Pembantu Cihampelas Bandung sebesar Rp 18.375.000,- (Delapan belas juta tiga ratus

(12)

tujuh puluh lima ribu rupiah,-)dibayar pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan 100% dan menyampaikan laporan yang diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA yang dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.11.5.2.2.11.02

a. Pembayaran yang diterima PIHAK KEDUA harus dipergunakan untuk dilaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

b. Pelaksanaan pembayaran tersebut akan ditranfer oleh PIHAK PERTAMA melalui Kas ke Nomor Rekening : 5170138220 atas nama GN TANGKUBAN PERAHU PERMAI,PT.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT.GUNUNG TANGKUBAN PERAHU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PERMAI

Chandra Hermawan,Drs dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

General Manager NIP.19630131 198903 2 003

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ -KPA YANKES/2012

(13)

Pada hari ini tanggal Delapan belas Bulan April tahun Dua ribu dua belas (18-04-2012) kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

2. Nama : Chandra Hermawan,Drs

Jabatan : General Manager,PT.Gunung Tangkuban Perahu Permai Alamat : Jalan HOS Tjokroaminoto(Pasirkaliki) No 45 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

4. Surat Pesanan Nomor : 027/96.A/PPK-Dinkes/2012 tanggal 16 Mei 2012 pada Kegiatan Pelatihan untuk belanja mamin Rapat. 5. Berita Acara Penyerahan hasil Pekerjaan Nomor : 027/ /-Dinkes/2012 tanggal 2012.

6. Sesuai ketentuan Surat Pesanan pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan seluruh barang yang dipesan yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kwitansi dicap dan bermaterai cukup, dengan cara ditransfer melalui Bank Central Asia Tbk cabang Pembantu Cihampelas Bandung sebesar Rp 24.500.000,- (Dua Puluh Empat juta lima ratus ribu rupiah,-)dibayar pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan 100% dan menyampaikan laporan yang diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA yang dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.09.5.2.2.11.02

b. Pelaksanaan pembayaran tersebut akan ditranfer oleh PIHAK PERTAMA melalui Kas ke Nomor Rekening : 5170138220 atas nama GN TANGKUBAN PERAHU PERMAI,PT.

PT.GUNUNG TANGKUBAN PERAHU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PERMAI

Chandra Hermawan,Drs dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

(14)

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 069-KPA YANKES/2012

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas Bulan Juni tahun Dua ribu dua belas ( 11-6 -2012) kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

2. Nama : Dedy Kamaluddin ,SH

Jabatan : Direktur Utama,PT.DAPENTA EKAKARYA

Alamat : Jalan PPH.Mustopa No 33 - 35 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. SPMK Nomor : 027/ 65.D /PPK-Dinkes/2012 tanggal 3 Mei 2012 pada Kegiatan Pelatihan untuk belanja mamin Rapat. 2. Berita Acara Penyerahan hasil Pekerjaan Nomor : 027/80.A /-Dinkes/2012 tanggal 9 Mei 2012.

3. Sesuai ketentuan Surat Pesanan pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan seluruh barang yang dipesan yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kwitansi dicap dan bermaterai cukup, dengan cara ditransfer melalui Bank bjb cabang Suci Bandung sebesar Rp 29.400.000,- (Dua puluh sembilan juta empat ratus ribu rupiah,-)dibayar pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan 100% dan menyampaikan laporan yang diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA yang dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.11.5.2.2.11.02

b. Pelaksanaan pembayaran tersebut akan ditranfer oleh PIHAK PERTAMA melalui Kas ke Nomor Rekening : 0014358625001 atas nama DAPENTA EKAKARYA,PT.

(15)

Dedy Kamaluddin,SH dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Direktur Utama NIP.19630131 198903 2 003

Nomor :022/06/2012

Uang sejumlah : ==== Dua puluh empat juta lima ratus ribu rupiah,-====

Untuk Pembayaran: Pekerjaan belanja makan dan minumrapat dalam rangka Pelatihan Petugas MTBS/ MTBM tanggal 21 s/d 30 Mei 2012 Pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan penanggulangan Masalah Kesehatan Program Upaya Kesehatan Masyarakat pada Tahun Anggaran 2012

Dengan No SPK :027/96.A/PPK.B-Dinkes/2012 Tanggl 16 Mei 2012

Bandung, 3 Juli 2012 Yang Menerima

(16)

Rp == 24.500.000,-.===

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 198402 2 001 Bendahara Pengeluaran Pembantu Nia Kaniawaty,SP,M.Kes NIP. 19710323 199403 2 005 Bandung, 30 Mei 2012 Kepada Yth

Tempat

INVOICE

Berikut ini kami sampaikan rincian biaya Makan dan Minum Hotel pada Pelatihan Petugas MTBS/MTBM Tanggal 21 S/d 30 Mei 2012 sebagai berikut :

1 21 Mei 2012 15 Pax Meeting fullday Rp 122.500,- Rp 1.837.500,- 2 22 Mei 2012 26 Pax Meeting fullday Rp 122.500,- Rp 3.185.000,- 3 23 Mei 2012 26 Pax Meeting fullday Rp 122.500,- Rp 3.185.000,- 4 24 Mei 2012 26 Pax Meeting fullday Rp 122.500,- Rp.3.185.000,- 5 25 Mei 2012 26 Pax Meeting fullday Rp 122.500,- Rp 3.185.000,- 6 26 Mei 2012 28 Pax Meeting fullday Rp 122.500,- Rp 3.430.000,- 7 28 Mei 2012 17 Pax Meeting fullday Rp 122.500,- Rp 2.082.500,- 8 29 Mei 2012 18 Pax Meeting fullday Rp 122.500,- Rp 2.205.000,- 9 30 Mei 2012 18 Pax Meeting fullday Rp 122.500,- Rp 2.205.000,-

Jumlah 200 Pax Rp 24.500.000,-

Terbilang : == Dua puluh empat juta lima ratus ribu rupiah,-===

Untuk Pembayaran transfer ke Rekening BCA No.517.017.8221 An.P.T Gunung Tangkuban Perahu Permai Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

(17)

Hormat Kami

Chandra Hermawan,Drs

Nomor : 022/SPP/SR/VII/2012

Uang sejumlah : === Dua ratus dua puluh sembilan juta dua ratus empat ribu tiga ratus rupiah,-====

Untuk Pembayaran: Pekerjaan belanja Alat Tulis kantor (ATK) Pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan penanggulangan Masalah Kesehatan Program Upaya Kesehatan Masyarakat pada Tahun Anggaran 2012

Dengan No Kontrak:027/91.PPK.B-Dinkes/2012 Tanggl 15 Mei 2012

Bandung, 3 Juli 2012 Yang Menerima Rina Sekarniasih,Amd.Kep Direktur Rp == 229.204.300,-.=== Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 198402 2 001 Bendahara Pengeluaran Pembantu Nia Kaniawaty,SP,M.Kes NIP. 19710323 199403 2 005

(18)

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 087-KPA YANKES/2012

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Bulan JuliTahun Dua ribu dua belas ( 3-7 -2012) kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

2. Nama : Rina Sekarniasih,Amd.Kep Jabatan : Direktur CV Sumber Rizky

Alamat : Jalan sariwates Indah I No 15 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. SPK Nomor : 027/ 91.PPK.B-Dinkes/2012 tanggal 15 Mei 2012 pada Kegiatan Pelatihan untuk belanja Barang Alat Tulis Kantor(ATK)

2. Berita Acara Penyerahan hasil Pekerjaan Nomor : 027/155PPK.B-Dinkes/2012 tanggal 15 Mei 2012.

a. Sesuai ketentuan Surat Pesanan pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan seluruh barang yang dipesan yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kwitansi dicap dan bermaterai cukup, dengan cara ditransfer melalui Bank bjb cabang Utama Bandung sebesar Rp 229.204.300,- (Dua ratus dua puluh sembilan juta dua ratus empat ribu tiga ratus rupiah,-)dibayar pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan 100% dan menyampaikan laporan yang diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA yang dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.11.5.2.2.01.01Pembayaran yang diterima PIHAK KEDUA harus dipergunakan untuk dilaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

b. Pelaksanaan pembayaran tersebut akan ditranfer oleh PIHAK PERTAMA melalui Kas ke Nomor Rekening : 0012804822001 atas nama CV, SUMBER RIZKY

CV SUMBER RIZKY KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Rina sekarniasih,Amd.Kep dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

(19)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungandengan SPM- LS Nomor 931/ 0312 /1.02.01.01 /LS/2014 Tanggal 21 November2014 SKPD Dinas Kesehatan Kota BandungYang telah kami verifikasi,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas :

1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggungjawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran

yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 2. PPN dan/Pph atas beban pengeluaran pe rincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Bandung21 – 11 -2014

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

(20)

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/2161 -KPA YANKES/2014

Padahari ini KamistanggalEmpat belas BulanAgustusTahunDua Ribuempat belaskami yang bertandatangan di bawahini : 1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

2. Nama : H.Marwoto,SE

Jabatan : General Manager, Karang Setra Hotel,Spa PT. BRAJATAMA Alamat : Jalan Bungur no 2 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

3. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/003 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 25 Maret 2014 4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 403214 /BAPP / KSH /IV /2014 Tanggal .04-04-2014

PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK.

PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar

Pekerjaan : Makan Minum Peserta Pelatihan SDIDTK bagi petugas puskesmas

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04

Besar Biaya : Rp.20

790.000,-Sumber Biaya : APBD

Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah yang dibayarkan Rp. 20.790.000 ,-

Terbilang : Dua Puluh Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

PotonganPPN Rp.-

Potongan PPH psl 23 Rp. 378.000

Jumlah Pembayaran Bersih Rp20.417.700,-

Terbilang : Dua Puluh Juta Empat Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah

Pajak Daerah Rp. 1.890.000,-

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No.Rekening 0013600006463 Karang Setra Hotel, PT.Brajatama

Demikian Berita Acara Pembayaran ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT.BRAJATAMA KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H.Marwoto ,SE dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

(21)

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ -KPA YANKES/2016 Padahari iniTanggalBulanTahunDua ribu Enam belas kami yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama : Endang Sunaryo

Jabatan : Direktur

Alamat : Jalan boncenang no 4 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

3. Surat Perintah Mulai kerja (SPMk) Nomor 027/140 /PPK..D -Dinkes/2016 tanggal14 Maret 2016 4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor :025 /BAPP / CPS /III /2016 Tanggal 31 -3 - 2016 5.Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 0007 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2016 tanggal 31 Maret 2016

PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan :

Kegiatan : Peningkatan pelayanan Kesehatan lansia

Pekerjaan :Belanja cetak sarana pelayanan kesehatan lansia

Besar Biaya : Rp66.435..000,-

Sumber Biaya : APBD

Jumlah yang dibayarkan : Rp.66.435.000

Terbilang : Enam Puluh enam Juta Empat Ratus tiga puluh lima ribu Rupiah

Potongan PPN : Rp.6.643.500

PPH : -

Jumlah Pembayaran Bersih : Rp73.078.500 Terbilang : Tujuh Puluh Tiga Juta Tujuh Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah

pajak Daerah

(22)

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekenang a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

CV.Cipta Pesona Sejahtera KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Endang Sunaryo dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

(23)

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 4372 -KPA YANKES/2014

Padahari iniJumattanggalDuapuluhsatuBulan November TahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini :

Alamat : Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Endang Sunaryo Jabatan : Direktur

Alamat : Jalan boncenang no 4 Bandung

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/352 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 25 /BAPP / CPS / /2014 Tanggal 22 - 08 – 2014

3.Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 052 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 6 agustus 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/351/Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014

Pekerjaan : Penggandaan Modul Peserta Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas

Besar Biaya : Rp13.778.600,-

Sumber Biaya : APBD

Jumlah yang dibayarkan Rp.

Terbilang : Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah

Potongan PPN Rp. 1.252.600,-

Potongan PPH psl 22 (1,5%) Rp. 187.890 -

Jumlah Pembayaran Bersih Rp 12.526.000,- Terbilang : Dua Belas jutaLima Ratus Dua Puluh Enam Ribu Rupiah

(24)

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekenang a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

CV. Cipta Pesona Sejahtera KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(25)

(26)

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931//1.02.01.01/LS /2016 Tanggal SKPD yang kami ajukan sebesar Rp. 73.078.500. (Terbilang : Tujuh Puluh Tiga Juta Tujuh Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah )

untuk keperluan SKPD Dinas KesehatanKota Bandung Tahun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Cetak sarana kesehatan lansia Kegiatan : Pelayanan Kesehatan (30.06 )

2.Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung ,

KUASA PENGGUNA

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

BERITA ACARA PENYELESAIAN PERKERJAAN

Nomor: 2014

(27)

1. Nama : H. Marwoto, SE Jabatan : General Manager Alamat : Jl. Bugur no.2

2. Nama :Evi Sopiah Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Alamat : Jl. Supratman No.73 Bandung

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor 027/003 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 25 Maret 2014

2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 027/001/ PPHP.D -Dinkes/2014 tanggal 25 Maret 2014

Dengan ini kami menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas telah mencapai 100% dan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi ketentuan dan spesifikasi teknik dengan hasil pekerjaan dalam keadaan BAIK

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen PT. BRAJATAMA

Evi Sopiah H. Marwoto, SE NIP.19681013 199603 2 002 General Manager

Mengetahui / Menyetujui Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Exsenveny Lolapua,M.Kes NIP. 19630131 198903 2 00

(28)

Nomor : / KWT /HM / X / 2014

Uang sejumlah : ==== Sebelas Juta Seratus Tiga Puluh Tujuh Lima Ratus Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran : Pekerjaan belanja Penggandaan Mamin Pelatihan PKPR bagi Petugas puskesmas Kegiatan Pelayanan Kesehatan dasar program kesehatan Anak Balita Dengan Nomor

SPMP :027/561 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 10 Oktober 2014 BAPP : 132/BAPP/HM /X /2014 Tanggal 22 Oktober-2014

SPB /J Nomor 027 / 560 / pjb.PJB.D- Dinkes / 2014

Teddy Angriadi Manager Operasional

Rp == 11.137.500,-.===

Evi Sopiah

NIP 19681013 199603 2 002

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Drg Dewi Arianti NIP. 19750208 200212 2 006 Bendahara Pengeluaran Pembantu Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 198402 2 001 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014

(29)

Tempat

INVOICE

Berikut ini kami sampaikan rincian: belanja Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.Tanggal 1 s.d 4 April 2014 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar sebagai berikut : Biaya belanja Penggandaan peserta pada Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas

puskesmas RP 14.800.500,-

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA TOTAL

1 Diagram alur Rujukan Dini 100 Lembar 9.100 910.000

2 Buku Pedoman SDIDTK 85 Buku 44.850.00 3.812.250

3 Buku Instrumen SDIDTK 85 Buku 53.850.00 4.577.250

4 Buku Pedoman Pola Asuh 85 Buku 18.800 1.598.000

5. Format Pencatatan SDIDTK 10 Buku 79.800 798.000

6 Kartu Test Daya Lihat F4 BW 85 Lembar 8.800. 748.000

7 Kartu E Karton 30 Lapis Vinil 85 Lembar 8.800 1.011.500

Jumlah sebelum pajak 13.455.000

PPN 10 % 1.345.500

Total penawaran 14.800.500

Pembulatan 14.800.000

Terbilang : == Empat Belas Juta Delapan Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah,-===

Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No.Rekening 0010010266891 atas nama Nana Mulyana CV Mubarok

Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih. Hormat Kami

Nana Mulyana Direktur

(30)

Padahari iniRabutanggalDuapuluhDuaBulanOktober TahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini : Padahari iniRabutanggalDuapuluhDuaBulanOktober TahunDua Ribu empat belas

Padahari iniRabutanggalDuapuluhDuaBulanOktober TahunDua Ribu empat belas 1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

2. Nama : Nana Mulyana

Jabatan : Direktur CV Mubarok

Alamat : Jalan H Samsudin gg Enja No 23/99 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/137 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 20 Mei 2014 2. Berita Acara Serah Terima hasil Pekerja Nomor : 027 /027 / Pjb PBJ.B- Dinkes 2014

3. Berita Acara penyelesaian Pekerjaan No 15 /BAPP/MBR/VI/2014,tanggal 3-6-2014

Pekerjaan :Penggandaan Peserta Pelatihan SDIDTK bagi petugas puskesmas DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.06.02

Besar Biaya : Rp.14.800.500,-

Sumber Biaya : APBD

Jumlah yang dibayarkan Rp. 14.800.500,-

Terbilang : == Empat Belas Juta Delapan Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah,-===

Potongan PPN Rp. - 1.345.500

Jumlah Pembayaran Bersih Rp 13.253.175,- Terbilang : Tiga Belas Juta Dua ratus Lima Puluh Tiga Ribu Seratus Tujuh Puluh Lima Rupiah,-===

Pengadaan

(31)

nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No.Rekening 0013600006463 Karang Setra Hotel, PT.Brajatama

PT.BRAJATAMA KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H.Marwoto ,SE dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

General Manager NIP.19630131 198903 2 003

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931/ 0146 /1.02.01.01/LS /2014 Tanggal 3 September2014 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp. 14.800.500,- (Terbilang : Empat Belas Juta Delapan Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah)

untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Penggandaan Modul pelatihan Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.

(32)

KUASA PENGGUNA

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes

NIP 19630131 198903 2 003

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931/ 0146 /1.02.01.01/LS /2014 Tanggal 3 September2014 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp. 14.800.500,- (Terbilang : Empat Belas Juta Delapan Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah)

untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Penggandaan Modul pelatihan Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.

Bandung 3 - 9 2014

KUASA PENGGUNA

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes

NIP 19630131 198903 2 003

(33)

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931/ 0312 /1.02.01.01/LS / 2014 Tanggal 21November2014 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp.13.778.600,- (Terbilang :Tiga Belas juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah)untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Penggandaanpelatihan Kegiatan : PelatihanMTBS bagi puskesmas Program Pelayanan

Kesehatan Anak Balita guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD

2. Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS

Bandung 21 – 11 - 2014

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes

(34)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 4367 -KPA YANKES / 2014

Padahari ini,JumattanggalTujuh November TahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini : 1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

2. Nama : H.Marwoto

Jabatan : General Manager, Karang Setra Hotel,Spa PT. BRAJATAMA Alamat : Jalan Bungur no 2 Bandung

Berdasarkan :

1. Surat PerintahMulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/372 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 13 Agustus2014

2. Berita Acara Serah Terima hasil Pekerja Nomor : 027 /043 / Pjb PBJ.B- Dinkes 2014 Tanggal 30- 8- 2014

3. Berita Acara penyelesaian Pekerjaan No 409825 /BAPP/ KSH/VIII/2014,tanggal 30- 8-2014

(35)

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar

Pekerjaan :Mamin Peserta Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas DPA SKPD Nomor Rekening Belanja

Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04

Besar Biaya : Rp.35.640.000,-

Sumber Biaya : APBD

Jumlah yang dibayarkan : Rp. 35.640.000,-

Terbilang : == Tiga puluh Lima Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah Potongan PPN : Rp-

Potongan PPH psl 23 : Rp 648.000

Jumlah Pembayaran Bersih : Rp 34.992.000

Terbilang : == Tiga Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh dua Ribu Rupiah Pajak Daerah : RP -

(36)

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No. 0010010266891 atas nama Nana Mulyana CV Mubarok

CV.MUBAROK KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Nana Mulyana dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

(37)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/ /1.02.01.01 /LS/ 2016 Tanggal SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas :

1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran

yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran pe rincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Bandung ,

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes

NIP.19630113 198903 2 003

(38)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 0312/ 1.02.01.01 / LS / 2014 Tanggal 12Desember2014 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp.12.466.300- ( Terbilang :Dua BelasJuta EmpatRatus Enam Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah )untuk keperluan SKPD

Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Penggandaan Modul pelatihan MTBS bagi Petugas puskesmas Program Pelayanan

Kesehatan Anak Balita guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD 2. Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk

pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS

Bandung , 12– 12 - 2014

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

(39)

Padahari iniJumattanggalSatuBulanDesember TahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini :

2. Nama : Teddy angriadi Jabatan : Manager Oprasional

Alamat : Jalan Supratman no 98 BandungDesemberDesemberDesember 20142014

2014

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 561 pjb.PBJ.D-Dinkes / 2014 tanggal 10 Oktober 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 132/BAPP / CPS / /2014 Tanggal 14 - 11 – 2014

3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 072 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 10 Oktober 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/560 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 10 Oktober 2014

Pekerjaan : Mamin Hotel Pelatihan PKPR bagi petugas Puskesmas DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04

Besar Biaya : Rp 11.137.500,-

Sumber Biaya : APBD

Jumlah yang dibayarkan Rp.

Terbilang : Sebelas Juta Seratus Tiga Tujuh Ribu lima Ratus Rupiah

Potongan PPN Rp.

Jumlah Pembayaran Bersih Rp 10.935.000

Terbilang : Sepuluh Juta Dua Belas Ribu Lima Ratus Rupiah

Pajak Daerah Rp. 1.012.500

(40)

transfer ke Rekening nama Bank BNP.No.Rekening 888.0.800705-0 pemegang rekenang a.n Mitra,CV

CV Mitra KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Teddy angriadi dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Manager Oprasional NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/5125 -KPA YANKES/2014

Padahari iniJumatTanggalDuaBelasBulanDesemberTahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini :

Jabatan : Direktur CV CiptaPesona Sejahtera Alamat : Jalan boncenang no 4 Bandung

(41)

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 649 / pjb.PBJ.D-Dinkes / 2014 tanggal 10 Oktober 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 30/BAPP / CPS /X /2014 Tanggal 28 - 11 – 2014

3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 086 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 28 – 11 - 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/648 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 10 Oktober 2014

Pekerjaan : BelanjaCetak Program kesehatanAnak

Sumber Biaya : APBD

Jumlah yang dibayarkan Rp. 15.457.200

Terbilang : Lima BelasJutaEmpatRatus Lima PuluhTujuhRibuDuaRatus Rupiah

Potongan PPN ( 10 % ) Rp. 1.405.200

Potongan PPH psl 23 Rp. 210.780,-

Terbilang : TigaBelasJutaDelapanRatusEmpatPuluhSatuRibuDuaRatusDuaPuluh Rupiah

(42)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027 / 014 /KPA / Yankes / IV /2015

PadaHari iniSeninTanggalEnamBulan April TahunDua RibuLima Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 352 / pjb.PBJ.D-Dinkes / 2014 tanggal 5 November 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 30/BAPP / CPS /X /2014 Tanggal 28 - 11 – 2014

3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 052 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 28 November -- 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/648 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 28 November 2014

Pekerjaan : BelanjaCetakProgram kesehatanAnak

Sumber Biaya : APBD

Jumlah yang dibayarkan : Rp. 15.457.200

Terbilang : Lima BelasJutaEmpatRatus Lima PuluhTujuhRibuDuaRatus Rupiah

Potongan PPN ( 10 % ) Rp. 1.405.200

Potongan PPH psl 23 Rp. 210.780,-

Terbilang : TigaBelasJutaDelapanRatusEmpatPuluhSatuRibuDuaRatusDua`Puluh Rupiah

(43)

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.1 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekening a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

(44)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/ /1.02.01.01 /LS/ 2014 Tanggal 6 April 2015 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas :

1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran

yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional

2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang

berlaku

3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Bandung, 6 – 4 - 2015 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

(45)

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / / 1.02.01.01 / LS / 2015 Tanggal Enam April 2015 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp.15.457.200,- ( Terbilang :Lima Belas Juta Empat Ratus Lima PuluhTujuh Ribu DuaRatusRupiah ) untuk keperluan SKPD

Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Mamin pelatihan Kegiatan : Pelatihan PKPR bagi puskesmas Program Pelayanan

Kesehatan Anak Balita guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD 2. Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk

pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS

Bandung ,6 – 4 - 2015

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

(46)

Nomor : 015 / KW- CPS / IV / 2015

Uang sejumlah : ==== Lima belas Juta EmpatRatus Lima PuluhTujuhRibuDuaRatus Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran : PengadaanTahun 2014 Pekerjaan belanja Cetak Sarana Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita Kegiatan : belanja Cetak Sarana Program Pelayanan Kesehatan Dasar

program kesehatan Anak balita

Dengan Nomor SPMP :027/649 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 5 November 2014 No BAPP :30 /BAPP-/CPS /XII/2014 Tanggal : 28 - 11 - 2014

SPB/J Nomor : 027/648 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 5 November 2014

Bandung , 6 - 4-2015

Yang Menerima

Rp == 15.457.200,-.===

Evi Sopiah

NIP 19681013 199603 2 002

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dr Ira Dewijani NIP. 19740601 200501 2 006 Bendahara Pengeluaran Pembantu Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006

(47)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 JalanSupratman no 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

Padahari iniSenintanggalEnamBulan April TahunDua RibuLima Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/352 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 25 /BAPP / VIII /2014 Tanggal 22 - 08 – 2014

3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 052 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 22 - 8 - 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/351/Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014

Pekerjaan : Penggandaan Modul Peserta Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas

Sumber Biaya : APBD

Terbilang :Dua Belas Juta EmpatRatusEnamPuluhEnamRibuTiga Ratus Rupiah

Potongan PPN Rp. 1.133.300

Potongan PPH psl 22 (1,5%) Rp. 169.995

Jumlah Pembayaran Bersih Rp 11.163.005 Terbilang : SebelasJutaSeratusenamPuluhTigaRibu Lima Rupiah

Pajak Daerah Rp. –

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang

(48)

rekenang a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

(49)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman no 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 / 192 –BinaYankes /2015

Padahari ini Rabu tanggal Sembilan Belas Bulan Agusus TahunDua RibuLima Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

2. Nama : Tinoy Kusdina Dewi

Jabatan : Direktur CV IHSAN

Alamat : Komp Sadang Serang gg Intan VI no 5 kota Bandung

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 148 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2015 tanggal 10 April 2015 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 07 /BAPP / ISN / IV /2015 Tanggal 30 - 04 – 2015 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 005 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2015 Tanggal 30- 4 - 2015 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/ 147 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2015 tanggal 10 April 2015

PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Anak Berkebutuhan Khusus Pekerjaan : Penggandaan

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.16.32 .5.2.2.06.02

Besar Biaya : Rp 11.174.350

Sumber Biaya : APBD

Terbilang :SebelasJutaSeratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah

Potongan PPH psl 22 (1,5%) Rp 152.377

Terbilang : Sepuluh Juta Enam Ribu SeratusDuaPuluh Tiga Rupiah

(50)

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 0010010266888 CV.IHSAN pemegang rekenang a.n Tinoy Kusdina Dewi selaku Direktur

CV. IHSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Tinoy Kusdina Dewi dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

(51)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 0195 / 1.02.01.02/ LS /

2015 Tanggal Agustus2015 SKPD yang kami ajukan

sebesar Rp 11.174.350 ,- ( Terbilang :Sebelas Juta

Seratus Tujuh Puluh EmpatRibu Tiga Ratus Lima PuluhRupiah )

untuk keperluan SKPD

Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan

belanja Penggandaan guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD

2. Jumlah uang belanja Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk

pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan

dengan pembayanan LS

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung ,19 Agustus 2015

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes

NIP 19630131 198903 2 003

(52)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/0195 /1.02.01.02 /LS/ 2015 Tanggal Agustus

2015 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini

menyatakan dengan sebenarnya atas :

1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti

pengeluaran

yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan

sesuai ketentuan

yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi

pengawasan fungsional

2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai

ketentuan pajak yang berlaku

3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Bandung19 Agustus - 2015

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUN

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes

NIP.19630113 198903 2 003

(53)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

D I N A S K E S E H A T A N

JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 / 192 –BinaYankes / 2015

Padahari initanggalBulan September TahunDua RibuLima Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

4. Nama : Tike Dwi Chandrawati

Jabatan : Direktur PT Bima Sakti Abadi Jaya Alamat : JI Pratista II no 99 Antapani

Berdasarkan :

1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 148 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2015 tanggal 10 April 2015 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 07 /BAPP / ISN / IV / 2015 Tanggal 30 - 04 – 2015 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 005 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2015 Tanggal 30- 4 - 2015 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/ 147 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/ 2015 tanggal 10 April 2015

PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Anak Berkebutuhan Khusus Pekerjaan : Penggandaan

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.16.32 .5.2.2.06.02

Besar Biaya : Rp 11.174.350

Sumber Biaya : APBD

Terbilang :SebelasJutaSeratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah

Potongan PPH psl 22 (1,5%) Rp 152.377

Terbilang : Sepuluh Juta Enam Ribu SeratusDuaPuluh Tiga Rupiah

(54)

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 0010010266888 CV.IHSAN pemegang rekenang a.n Tinoy Kusdina Dewi selaku Direktur

CV. IHSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Tinoy Kusdina Dewi dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

(55)