Sudah lebih dari seratus tahun sejak dr. Bier mengalami dan menulis laporan kasus pertama terhadap post dural puncture headache. Deskripsi dr. Bier terhadap
2.3.1 Defenisi PDPH (Post Dural Puncture Headache)
sakit kepala postural berat ini masih lazim dipakai sampai saat ini
Sebuah nyeri yang biasanya sangat berat, tumpul, bilateral, biasanya pada daerah frontal, retro orbita dan oksipital yang menjalar ke leher, dimana biasanya diperberat bila posisi tegak lurusdan berkurang pada posisi tidur. Nyeri kepala bisa berdenyut atau konstan dan biasanya disertai dengan fotofobia, mual, muntah, gangguan pendengaran atau penglihatan.28 Onset nyeri kepala akibat PDPH ini bisa terjadi pada 12 sampai 72 jam setelah tindakan, tetapi bisa juga ditemukan segera setelah tindakan. Pasien pasien yang mengalami Post Dural Puncture Heachache
tidak boleh diabaikan. Bilatidak ditangani nyeri bisa berlangsung sampai berminggu- minggu, dan pada kasus-kasus yang sangat jarang, bisa diperlukan tindakan operasi untuk mengatasinya.
Post Dural Puncture Headache (PDPH) merupakan komplikasi dari tusukan
29
pada dura mater (salah satu meningen yang mengelilingi korda spinalis). PDPH sering terjadi pada anestesi spinal dan lumbal, dan juga epidural anestesi.PDPH bisa timbul dalam hitungan jam sampai hari setelah tusukan dan memberikan tanda dan gejala seperti pusing mual dan menjadi makin berat bila pasien mengambil posisi tegak lurus. Jadi PDPH bisa disimpulkan sebagai sakit kepala beratyang bisa disertai mual atau muntah setelah tusukan spinal dengan ciri khas memberat bila berubah posisi duduk atau tegak lurus dan menghilang atau berkurangbila posisi tidur datar. Dari pernyataan di atas, diambil kriteria Post Dural Puncture Headache21:
1. Timbul setelah mobilisasi
2. Diperberat dengan perubahan posisi duduk atau berdiri dan batuk, bersin 3. Berkurang atau hilang dengan posisi tidur terlentang
4. Nyeri sering terlokalisir pada occipital, frontal atau menyeluruh
2.3.2 Klasifikasi PDPH
Nyeri sakit kepala PDPH menurut Crocker (1976) dikelompokkan menjadi 4 skala yakni:
• Nyeri kepala ringan yang memungkinkan periode lama untuk duduk / berdiri dan tanpa ada gejala tambahan lain
21
• Sakit kepala sedang, yang membuat pasien tidak dapat bertahan berada pada posisi tegak lurus selama lebih dari setengah jam. Biasanya di sertai dengan mual, muntah dan gangguan pendengaran dan penglihatan.
• Sakit kepala berat yang timbul segera ketika beranjak dari tempat tidur, berkurang bila berbaring terlentang di tempat tidur. Sering disertai dengan mual, muntah, gangguan penglihatan dan pendengaran.
• Nyeri kepala sangat berat yang timbul bahkan ketika penderita sedang berbaring terlentang di tempat tidur dan bertambah makin berat bila duduk atau berdiri, untuk makan tidak mungkin dilakukan karena mual dan muntah.
Keluhan PDPH ini diduga merupakan akibat dari hilangnya cairan serebrospinal ke dalam ruang epidural. Berkurangnya tekanan hidrostatik pada ruang
subaraknoid akan menyebabkan regangan terhadap meningens sehingga terjadi tanda dan gejala penyerta. Hal ini disebabkan hilangnya Cerebro Spinal Fluid (CSF) lebih cepat dari produksinya sehingga terjadi traksi terhadap struktur-struktur yang menyangga tidak, terutama dura dan tentorium. Peningkatan traksi pada pembuluh
darah juga menambah nyeri kepala. Traksi pada syaraf kranial dapat menyebabkan diplopia (biasanya pada syaraf kranial keenam) dan tinnitus.
Jan dkk, membagi tingkat keparahan dari PDPH dengan skala analog numerik verbal 0 sampai 10 (0=tanpa nyeri dan 10=nyeri yang paling tidak tertahankan). Untuk mempermudah, Shaik dkk (2008), membagi skala 0 – 10 ini menjadi 3 tingkat, yakni ringan, sedang dan berat, sesuai dengan yang tertera pada tabel.
TABLE 4: KLASIFIKASI PDPH
30
KLASIFIKASI PDPH
Ringan Sedang Berat
Tidak ada gangguan dalam aktivitas
Terjadi gangguan dalam aktivitas
Hanya dapat berbaring di tempat tidur Tidak dibutuhkan penanganan Dibutuhkan analgesia secara regular Anoreksia 2.3.3 Patofisiologi PDPH
2.3.3.1 Anatomi Dura Mater Spinal
Dura mater spinal adalah sebuah tuba yang menjalar dari foramen magnum menuju segmen kedua dari sakrum. Dura mater terdiri dari korda spinalis dan akar- akar nervus yang menembusnya. Dura mater itu sendiri merupakan jaringan konektif yang padat yang terdiri dari serat kolagen dan elastis. Deskripsi klasik dari dura mater spinal adalah serat kolagen yang menjalar dengan arah longitudinal.
Hal ini telah didukung oleh penelitian histologis terhadap dura mater. berdasarkan hal ini merekomendasikan agar jarum cutting spinal diorientasikan paralel dibandingkan dengan arah memotong serat-serat longitudinal ini. Akan tetapi, dari studi miskroskopik elektron dan cahaya telah melawan teori klasik terhadap anatomi dura mater ini. Studi ini menunjukkan bahwa dura mater terdiri dari serat
kolagen yang tersusun berlapis-lapis, dimana tiap lapis terdiri dari serat kolagen dan elastis yang tidak menunjukkan orientasi yang spesifik.
Pada permukaan luar atau permukaan epidural memang teratur dengan arah longitudinal, tetapi pola ini tidak berulang pada lapis-lapis berikutnya. Dari penilaian lebar terhadap ketebalan dura menunjukkan bahwa dura posterior bervariasi dalam ketebalan sepanjang spinal, baik dalam individu maupun antar individu. Perforasi dura pada area yang tebal akan menyebabkan kebocoran CSF yang lebih sedikit dibanding perforasi pada area yang tipis, dan hal ini dapat menjelaskan kejadian yang tidak terduga pada akibat perforasi dura.8 Lapisan struktur tulang belakang yang akan dilewati jarum spinal untuk masuk ke dalam ruang subarakhnoid adalah Kulit Jaringan Subkutan Ligamen Supraspinous ligamen Interspinous Ligamentum Flavum Ruang Epidural Ruang Subdural Ruang Subarachnoid
Gambar 2 Anatomi Dari Dura Meter
2.3.3.2 Cairan Serebrospinal
Produksi CSF terjadi terutama pada pleksus koroid, tetapi ada beberapa bukti yang menunjukkan adanya produksi ekstrakoroidal. Sekitar 500 cc dari CSF diproduksi perhari (0.35 cc/min). Volume CSF pada orang dewasa adalah sekitar 150 cc, dimana setengahnya berada di dalam kavitas kranial. Tekanan CSF pada regio
lumbal pada posisi horizontal adalah 5-15 cm H2O. Diperkirakan pada posisi berdiri akan meningkat sampai 40 cm H2O. Tekanan CSF pada anak-anak akan meningkat sesuai umur.8
PDPH diduga disebabkan oleh kebocoran CSF melalui tusukan pada dura. Ada dua mekanisme yang menyebabkan PDPH. Salah satunya adalah menurunnya struktur intrakranial pada posisi tegak yang menyebabkan traksi pada meningen, saraf kranial dan saraf servikal hingga menghasilkan nyeri pada daerah frontal, oksipital dan servikal. Mekanisme kedua adalah mekanisme kompensasi vasodilatasi yang merupakan respon dari rendahnya tekanan intrakranial sehingga mengakibatkan nyeri kepala. Posisi tegak memperburuk sakit kepala karena berkurangnya tekanan intrakranial dengan meningkatkan laju hilangnya CSF melalui punksi dural.
Bier di tahun 1899 menyatakan PDPH disebabkan oleh bocornya cairan CSF yang dipengaruhi oleh lubang jarum di dura. Hart J.R dan Whitacre R.J mengambarkan sakit kepala karena bocornya CSF diakui karena adanya ketegangan pada pembuluh darah dan saraf kranial yang disebabkan oleh penarikan cairan tidak akibat tusukan di dura. Doktrin Munro Kelly menyatakan bahwa jumlah volume otak, CSF dan volume darah intrakranial adalah konstan. Konsekuensi dari penurunan volume CSF dikompensasi oleh peningkatan volume darah. Venodilatasi ini kemudian mengakibatkan sakit kepala
13
31
Turnbull D.K. dan Sheperd D.B. menjelaskan dura mater yang terdiri dari serat kolagen yang terlihat dalam beberapa lapisan sejajar dengan permukaan. Setiap lapisan terdiri dari kolagen dan serat, ketebalan dura pada tingkat spinal tidak dapat diprediksi pada setiap orang. Dan mungkin ada serat yang kurang tebal sehingga mudah terjadi kebosoran CSF dengan pengaruh besarnya ukuran jarum.8
Gambar 3: Korda Spinalis Dan Mekanisme PDPH