2.4 Differential Diagnosa Dari PDPH Pada Wanita Hamil
2.4.5 Keganasan
32
Sakit kepala berkaitan dengan neoplasma intrakranial dengan jenis tipikal, dan tanpa denyut yang diikuti dengan mual, muntah dan memberat pada saat beraktifitas, batuk dan bersin. Dan tanda fokal dengan peningkatan tekanan intrakranial.32
2.4.6 Withdrawal Kafein
Withdrawal kafein dapat menyebabkan sakit kepala, meningkat kelelahan, dan kecemasan, dan telah dilaporkan terjadi setelah sedikitnya 3 hari paparan 300 mg per hari atau 7 hari paparan 100 mg per hari (50-100 mg kafein per minuman kopi).
Withdrawal kafein bisa menjadi penyebab sakit kepala paska operasi Meskipun belum dikonfirmasi sebagai penyebab sakit kepala paska persalinan.
2.4.7 Meningitis
32
Sakit kepala berat pada meningitis digambarkan dengan nyeri kepala yang disertai dengan demam, kekakuan, dan adanya tanda Kernig dan Brudzinski postif, muntah, kejang, dan ruam kulit juga dapat terjadi. Patogen meliputi streptokokus B, staphylococcus epidermidis, kelompok A. hemolitik streptococcus, dan agen parasit baru-baru ini, taenia solium, menyebabkan neurocysticercosis
2.5 Terapi PDPH
34
Ada beberapa terapi yang sering dipakai untuk penanganan PDPH, baik terapi konservatif maupun agresif. Terapi konservatif meliputi istirahat, hidrasi pasien, posisi telungkup, stagen abdomen, pemberian kafein baik melalui oral atau parenteral. sumatriptan dan pemberian Hormon Adrenokortikotropin (ACTH)/kortikosteroid. Sedangkan terapi agresif berupa suntikan intratekal salin, kateter intratekal, epidural
saline, epidural blood patch dan epidural dekstran.
2.5.1 Terapi Konservatif
31
• Istirahat
Istirahat di tempat tidur akan mengurangi gejala PDPH. Namun, tinjauan literatur menunjukkan bahwa istirahat setelah punksi dural tidak mengurangi resiko berkurangnya sakit kepala, bahkan adanya kecenderungan peningkatan sakit kepala pada pasien yang istirahat. Tidak adanya bukti bahwa dengan memperpanjang durasi istirahat
dapat menurunkan kemungkinan sakit kepala. mobilisasi awal setelah punksi dural harus dilakukan, pasien dengan sakit kepala harus mobilisasi sebanyak yang mereka mampu
• Hidrasi Pasien
.
Salah satu yang menjadi faktor penentu terjadinya PDPH adalah status hidrasi pasien, dimana konsep hidrasi pada PDPH masih banyak salah dimengerti. Tujuan dari hidrasi adalah untuk memastikan kecepatan produksi CSF optimal, dimana pasien dalam keadaan dehidrasi akan menyebabkan produksi CSF yang berkurang. Sehingga, bila seseorang sudah terehidrasi dengan baik, dan kecepatan produksi CSF normal, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa hidrasi yang berlebihan akan membantu meningkatkan kecepatan produksi CSF. Oleh karena itu tidak diperlukan pemberian cairan berlebihan pada pasien yang telah terehidrasi dengan baik, dan penting untuk memastikan bahwa pasien dalam kondisi terhidrasi baik sebelum dilakukan tindakan anestesi spinal. Pada penelitian ini, kami memastikan pasien dalam keadaan terhidrasi baik dengan melakukan terlebih dahulu Tilt Test.33
• Posisi Tengkurap
Tilt test adalah tes kecukupan cairan / hidrasi pada pasien, dengan memperhitungkan faktor posisi dan gravitasi, dilakukan dengan mengukur tekanan darah pasien saat terlentang mendatar dan kemudian mengukur tekanan darah pasien setelah diposisikan tidur terlentang dalam posisi head up dengan sudut 40– 50 selama 10 menit. Bila terjadi perbedaan Mean Arterial Presure (MAP) lebih dari 10%, maka dinyatakan Tilt Test positif dan pasien masih belum terhidrasi dengan cukup.
Posisi tengkurap dapat meredakan sakit kepala pada beberapa pasien dengan PDPH, tetapi tidak ada penelitian yang diterbitkan mendukung
hal ini, kemungkinan adanya peningkatan tekanan intra abdominal dan adanya penekanan di tulang belakang ke kompartemen intrakranial. Posisi tengkurap mungkin bermanfaat pada pasien yang sayatan bedahnya tidak menghalangi
• Stagen Abdomen
posisi ini
Pada tahun 1975 sebuah studi tunggal yang meliputi ibu hamil menyarankan bahwa bahan pengikat perut mencegah perkembangan nyeri kepala spinal. Hal ini dapat mengurangi PDPH dengan mekanisme yang sama seperti posisi tengkurap
• Kafein
. Dan penggunaan stagen abdomen masih dilakukan sampai sekarang.
Kafein bekerja menstimulasi produksi CSF. Kafein membantu dengan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah intrakranial.32 Sebuah studi dari 41 pasien dengan sakit kepala tidak yang tidak responsif terhadap tindakan konservatif menunjukkan bahwa pemberian kafein 500 mg intravena menyebabkan adanya pengurangan gejala pada 70% dari subyek. Ukuran kecil dari studi dan kurangnya kelompok kontrol meragukan rutin penggunaan terapi ini. Seperti kafein intravena tidak tersedia di banyak rumah sakit, penggunaan kafein oral telah diusulkan sebagai pengganti. Kafein oral, 300 mg, menghasilkan penurunan yang lebih signifikan dalam intensitas sakit kepala dibandingkan plasebo
• Sumatriptan .
Serotonin Agonis Sumatriptan adalah vasokonstriktor otak yang digunakan untuk mengobati migrain. Salah satu studi melaporkan berkurangnya PDPH pada empat dari enam pasien yang diobati dengan 6 mg subkutan Sumatriptan. Tapi setelah satu jam hanya satu pasien yang gejalanya benar-benar berkurang.
• Hormon Adrenokortikotropin
Sejumlah laporan kasus telah menyarankan peran terapi untuk kortikosteroid atau hormon adrenokortikotropin. Sebuah penelitian secara acak tunggal menunjukkan bahwa hidrokortison dosis tinggi mengurangi keparahan sakit kepala spinal dibandingkan dengan plasebo. Dan sebuah penelitian lain secara acak tidak bisa menunjukkan manfaat apapun untuk pemberian ACTH
2.5.2 Terapi Agresif
• Intratekal Saline
Injeksi 10 ml saline yang bebas pengawet melalui jarum Tuohy setelah kejadian punksi dural dapat menurunkan kejadian sakit kepala dari 62% menjadi 32%. Injeksi normal saline melalui kateter intratekal yang dilakukan setelah punksi dural dapat juga mengurangi sakit kepala, namun jumlah pasien dalam kelompok ini terlalu kecil untuk mencapai signifikansi statistik
•
. Kateter Intratekal
Setelah dilakukannya punksi dural selama penempatan epidural, kateter dapat ditempatkan dalam ruang subarachnoid untuk memberikan anestesi spinal kontinyu. Beberapa studi telah menyarankan bahwa teknik ini akan mengurangi timbulnya sakit kepala setelah spinal. Bahkan, salah satu studi menunjukkan hasil yang lebih baik ketika kateter tetap di tempat selama 24 jam setelah melahirkan
•
. Epidural Saline
Infus epidural yang terus menerus dengan normal saline telah dilaporkan berguna untuk mencegah atau meringankan gejala PDPH setelah punksi dural. Sayangnya, penghentian infus biasanya
menyebabkan kambuhnya sakit kepala. Teknik ini mungkin berguna pada pasien yang menolak Epidural Blood Pacth
• Epidural Blood Patch
.
Terapi yang berupa Epidural Blood Patch, merupakan penanganan yang sangat efektif terhadap PDPH. Dengan melakukan injeksi 15-20 cc darah autologous ke ruang epidural pada satu interspace
dibawahnya atau pada tempat tusukan dura. Hal ini dipercaya akan menghentikan kebocoran yang terjadi pada CSF oleh karena efek massa atau koagulasi. Efeknya bisa terjadi segera atau beberapa jam setelah tindakan ketika produksi CSF secara perlahan akan meningkatkan tekanan intrakranial yang dibutuhkan.32
•
Epidural Blood Patch telah diusulkan sebagai standar emas untuk pengobatan PDPH, dengan laporan awal menunjukkan tingkat keberhasilan setinggi 95% Epidural Dekstran
Pada pasien yang tidak dapat menerima EBP karena demam, atau yang menolak EBP karena alasan agama, epidural dekstran telah digunakan dengan beberapa keberhasilan. Hal ini belum pernah dipelajari sebelumnya, karena adanya kekhawatiran tentang potensi neurotoksisitas dan resiko reaksi alergi. Tetapi penggunaan epidural dekstran infus harus dipertimbangkan.
2.6 Kerangka Teori
Gambar 4 Kerangka Teori
Anestesi Spinal
Robekan Dura
Kebocoran CSF
Struktur Intrakranial Menurun Pada Posisi Tegak
PDPH
Nyeri Pada Daerah Frontal, Oksipital Dan Servikal. Traksi Pada Meningen, Saraf Kranial Dan Saraf
Servikal Jarum Spinal
2.7 Kerangka Konsep
Gambar 5: Kerangka Konsep