BLOK SOMATIK Blok Nervus Trigeminal
A. DYSTROPI SIMPATIS REFLEKS (CRPS TIPE I)
Bentuk ini nyeri maintained secara khas mengenai ekstremitas dan diikuti trauma minor secara relative. Kejadian umum yang mengawali yaitu trauma,(kontusi,benturan,atau laserasi).pembedahan,sprain,fraktur atau dislokasi. Mungkin dengan release carpal tunnel, fasciotomi palmar atau artroplasti. Trauma kadang-kadang terjadi.Sindrom yang mirip dengan rasa terbakar, neuralgia postherpetika, multiple sklerotik,neuropati diabetika, infark myokard,stroke, kanker, hernia discus intervertebralis dan penyakit sendi degeneratif. Tiga fase ini dapat diidentifikasi. Scan tulang menunjukan meningkatnya uptake pada sendi kecil selama fase akut,termografi menunjukan hiperemisi asimetrik. Meskipun nyeri bisa hilang spontan, banyak pasien yang menjadi disabilitas fungsional berat.
B. CAUSALGIA (CRPS TIPE II)
Causalgia, yang berarti nyeri seperti terbakar, secara khas dengan kecepatan tinggi (mis. Gunshot) trauma pada saraf besar. Nyerinya sering medium onset dan dikaitkan dengan alodynia,hiperpatia dan disfungsi vasomotor dan sudomotor. Semuanya meningkatkan tonus simpatis seperti takut,cemas,berisik,silau membangkitkan nyeri. Sindrom ini mempunyai progresi bervariasi dari hari sampai bulan. Causalgia seringnya mengenai pleksus brakhialis dan bagian tibialis dari saraf sciatic pada ekstremitas bawah. Awalnya pasien mengalami nyeri dramatis dari blockade simpatis.
TERAPI
Pasien sering respon secara dramatis terhadap blok simpatis,tapi terapi harus multidisipliner untuk menghindari disabilitas fungsionan dan psikologi.
Terapi fisik memainkan peranan central. Banyak pasien kembali spontan normal, tapi tanpa terapi, sebagiab pasien menjadi disabilitas fungsional dan irreversible. Blok simpatis sama efektifnya. Blok ini sebaiknya diteruskan sampai responnya flat dan pengobatan diakhiri. Blok simpatis memfasilitasi terapi fisik yang biasanya dengan gerakan aktif tanpa beban. Sebagian pasien membutuhkan 3-7 kali blok.Hasil pengobatan akan tinggi(lebih 90%) bila diterapi awal 1 bulan gejala dan menurun sesuai waktu. Banyak pasien berhasil dengan TENS. Rangsangan Kolumna dorsalis(medulla spinalis) efektif untuk beberapa pasien dengan gejala lama. Bloker alfa adrenergic oral, seperti phenoxybenzamin atau prazosin,klonidin,antikonvulsan dan
antidepresan juga bermanfaat. Bedah Simpatektomi untuk kasus kronis sering kurang memuaskan karena hanya menghilangkan sementara.
HERPES ZOSTER AKUT DAN NEURALGIA POSTHERPETIKA
Herpes zoster akut menunjukan reaktivasi dari virus varicella zoster. Pada tahap awal masa anak-anak terinfeksi (chickenpox), virus menginfeksi ganglia dorsalis, dimana tinggal laten sampai reaktivasi. Penyakit ini ditandai rash vesikuler,rash dermatom yang disertai nyeri berat. Dermatom T3-L3 aer terjadi pada semua umur tapi sering pada orang tua.Gangguan ini self limited pada usia muda(<50 th). Terapi utama dukungan obat analgesi oral dan acyclovir oral,famciclovir atau valacyclovir. Terapi Antivirus menurunkan durasi rash dan cepat sembuh. Pasien yang immunocompromised dengan infeksi tersebar membutuhkan terapi acyclovir intravena.
Pasien tua mungkin terus merasakan nyeri radikuler, bahkan setelah rash sembuh. Insiden neuralgia postherpetika (PHN) diperkirakan 50% pada pasien lebih tua dari 50 tahun. Tambahan lagi PHN sering sulit diterapi.
Kortikosteroid peroral selama infeksi akut menurunkan inside PHN,tapi masih controversial. Kortikosteroid meningkatkan diseminasi pada pasien imunodefisiensi. Blok simpatis selama herpes zoster akut menghasilkan analgesi yang baik dan juga dilaporkan menurunkan insiden PHN. Terakhir mendorong bahwa PHN diperantarai saraf simpatis. Penelitian menunjukan bila blok simpatis diberikan pada 2 bulan setelah rash,PHN akan sembuh pada 80%pasien. Walapun neuralgia sudah dihilangkan, blok simpatis umumnya tidak efektif. Andidepresan, antikonvulsan, opioid dan TENS berguna untuk beberapa pasien. Penggunaan patch lidokain 5% (lidoderm 700mg) pada daerah nyeri dapat membantu pasien, mungkin karena penurunan sensitisasi perifer dan reseptor.
HEADACHE
Headache adalah keluhan utama hampir pada semua orang selama periode hidupnya. Pada kasus besar, headache tidak mencerminkan latar belakang penyakit dan tidak dijumpai atau jadi berat pada pasien yang mempunyai perhatian terhadap medis. Bagaimanapun juga, seperti nyeri lain, dokter harus selalu mempertimbangkan kemungkinan latar belakang gangguannya.
Seorang dokter sebaiknya menggabungkan gejala-gejala atau temuan klinis untuk menyokong latar belakang patologi.Gangguan dimana keluhan utamanya headache akan dibahas dibawah. Ada beberapa variabilitas pada presentasi klinis dan overlap pada simtomatologi pada sindrom headache, terutama anatra tension headache dan migraine headache.
TENSION HEADACHE
Tension headache secara klasik digambarkan nyeri seperti ada ikatan kuat atau tidak nyaman seringnya dikaitkan dengan ikatan pada otot-otot leher.Headache bisa frontalis,temporalis atau occipialis lebih sering bilateral daripada unilateral. Intensitas nyeri khasnya bersifat gradual dan
fluktuatif,beberapa jam samai bebeapa hari. Ini dikaitkan dengan stress emosional atau depresi. Terapinya simtomatik dengan NSAID.
MIGRAIN HEADACHE
Migrain headache digambarkan secara khas dengan trobing dan pounding dan sering disertai fotofobia.scotomata,mual,muntah dan disfungsi neurologist sementara(aura). Yang terakhir,mungkin sensoris,motorik,visual,atau olfaktorius. Migrain klasik dengan definisi, diawali aura,dimana pada migraine yang umum tidak ada. Nnnnnnnnyeri biasanya unilateral tapi dapat bilateral dengan lokasi frontotemporal dan berlangsung 4-72 jam. Migrain primer mengenai anak-anak(kedua jenis kelamin)dan dewasa muda (dominant perempuan). Riwayat keluarga sering didapatkan. Provokasi tes dengan bau, makanan (mis anggur merah ),menses dan deprivasi tidur. Tidur yang khusus dapat menghilangkan headache Mekanismenya kompleks dan mungkin ada disfungsi nucleus trigeminal,vasomotor,otonomik(system stem brain serotinergik). Terapinya abortif(menghentikan serangan) dan prophilaktik.
Terapi abortif cepat termasuk oksigen,sumatriptan (6mg subcutaneous),dyhidroergotamin(1mg IM atau subkutaneus),intravena lidokain (100mg), buthorpanol nasal (1-2 mg) dan blok sphenopalatin. Obat lain, nasal spray zolmitriptan, dyhidroergotamin nasal spray atau serotonin
5-HT reseptor agonis oral
(almotriptan),frovatriptan,naratriptan,rizatriptan,eletriptan atau sumatriptan). Terapi prophilactik dengan beta adrenergic bloker,calcium chanel bloker,asam valproat dan amitriptilin.
CLUSTER HEADACHE
Cluster headache secara klasik unilateral dan periorbital terjadi cluster satu sampai tiga serangan dalam sehari periode 4-8 minggu. Nyeri digambarkan seperti panas,sensasi drilling dimana pasien jadi terbangun saat tidur.
Berlangsung 30-120menit. Remisinya setahun sekali. Mata merah,air mata menetes,pilek hidung,dan ptosis (sindrom horner) adalah temuan klasik.
Headache berlangsung episodic tapi jadi kronik tanpa remisi. Cluster headache utamanya mengenai laki-laki(90%).Terapi abortif yaitu oksigen dan blok sfenopalatin. Terapi prophilaktik dengan lithium dan prednisone jangka pendek dan verapamil.
ARTRITIS TEMPORAL
Artritis temporal adalah gangguan peradangan arteri ekstrakranial.
Headache terjadi bilateral atau unilateral, tumpul dan membosankan dan lokasinya daerah temporal pada kira-kira 50% pasien. Nyerinya berlangsung beberapa jam dan sesekali dan jelek pada malam hari dan cuaca dingin.
Lunaknya kulit kepala biasanya ada. Artritis temporal adalah gangguan yang umum terjadi [pada usia tua (>55th dengan insiden 1 dalam 10000 pertahun dengan dominant wanita. Polymyalgia rematik, demam,dan berat badab turun juga ada. Diagnosis awal penting karena tanpa terapi progresif
menjadi buta karena melibatkan arteri optalmikus. Terapi Kortikosteroid sangat efektif. Biopsi arteri temporal dapat untuk konfirmasi.
NEURALGIA TRIGEMINAL
Nyeri pada neuralgia trigeminal (tic doloreux)unilateral secara klasik, biasanya lokasi di V2atau V3 distribusi saraf trigeminal. Ini mempunyai shock elektrik kedua lebih 2 menit dan sering dicetuskan dengantrigger area dengan cabang saraf yang terkena. Spasme otot fasial ada. Ini menyerang usia pertengahan dan pasien tua dengan perbandingan 2:1 perempuan dan laki-laki. Pada banyak pasien mengalami iritasi dari pembuluh darah yang berkelok di fossa posterior. Obat pilihannya adalah carbamazepin. Phenitoin atau baclofen bisa ditambahkan, terutama pada pasien yang tidak toleran dengan dosis permintaan carbamazepin. Terapi invasive untuk pasien yang tidak toleran dengan terapi obat termasuk injeksi gliserol atau ablation radiofrekuensi ganglion gasserian dan microsurgical dekompresi dari saraf trigeminal (prosedur Jannetta)
DISKUSI KASUS;
ANALGESI SETELAH BEDAH THORACOABDOMINAL
Seorang laki-laki 21 th dikirim ke recovery room setelah operasi diseksi limphonodi thoracoabdominal kanan karena pertumbuhan keganasan testis.
Incisinya melebar dari costa 8 sampai pubis dan terdapat thorakostomi kanan(chest tube). Dia terpasang kateter epidural untuk terapi nyeri post operatif. Sayangnya penempatan kateter sangat sulit karena gemuk dan tidak koperatif. Dia sudah ekstubasi dan sadar dari anestesianya dan nyeri berat dicatatan respirasinya 35X/menit. Sejumlah 10 mg morfin diberkan intravena sebelum keluhan nyeri dan jadi sangat mengantuk.
Sementara itu pasien mendapat 50% oksigen dengan face mask, PaO258 mmHg,PaCO2 53 mmHg;pH 7,25 dan HCO3-21 mEq. Gambaran paru bersih postoperative.
Mengapa pada Pasien Ini Menejemen Nyeri Sangat Penting?
Pasien ini mempunyai resiko tinggi komplikasi paru karena gemuk dan incise yang luas thoracoabdominal. Dia tidak bisa ambil nafas dalam atau batuk secara efektif dan cenderung hipoksemia dan asidosis respiratorik.
Faktanya, status respirasinya tidak baik., endotrakheal intubasi dengan control respirasi ventilator perlu dipertimbangkan. Foto thoraks sangat membantu mengetahui residual pneumothoraks kanan, hematothorak atau atelektasis lobaris yang bisa menjelaskan status respirasinya. Penjelasan temuan ini nyeri inadekuat hilang dengan kombinasi opioid dan mencetuskan depresi nafas. Hipoksemia menyebabkan mikroatelektase dan capasitas residual fungsional rendah,dimana hipoventilasi disebabkan splinting dari nyeri incisional efek residual dari zat anestesi(termasuk opioid) dan morfin postoperative. Jelasnya, analgesi opioid yang sempurna tidak didapatkan tanpa depresi nafas dan tidur dalam.
Apakah Ada Tambahan Obat Lain Untuk Nyeri pada Pasien Agar lebih Optimal?
Opioid intravena tambahan akan menyebabkan depresi nafas dan ini dihindari (kecuali direintubasi). Opioid intratekal mungkin relative analgesi cepat pada bagian incise abdomen tapi membutuhkan beberapa jam untuk analgesianya;teknik ini juga mencetuskan depresi nafas.
Ketorolac intravena dapat ditambahkan tanpa mendepresi nafas menurunkan kebutuhan opioid. Penggunaan ketorolac secepatnya setelah diseksi,bagaimanapun juga berbahaya karena efek antiplatelet dan resiko perdarahan posoperatif.
Ketamin dosis rendah (10-20mg/jam) adalah analgesi poten dan tidak mendepresi nafas. Pada dosis tinggi, menyebabkan sdeasi dalam dan efek psikotomimetik. Meskipun infuse ketamin merupakan option baik, sedasi dalam perlu diperhatikan.
Blok intercosta multiple dapat diberikan sebagai analgesi poten untuk incise thoraksik dan diindikasikan untuk pasien ini. 4-5 mm bupivakain 0,25 % dapat dipakai sesuai level dermatom yang cocok.Tambahan lagi, karena pasien sudah ada chest tube,resiko pnemothoraks minimal. Teknik yang hampir sama untuk analgesi pada obesitas adalah analgesi intrapleura.
Apakah Analgesi Intrapleura?
Teknik ini diberikan analgesi pada dinding dada dan abdomen atas.
Penempatan kateter dalam jaringan dinding dada untuk memasukan anestesi local pada beberapa saraf intercosta. Istilah intrapleura dan interpleura dapat terbalik tapi yang terakhir lebih disukai.
Apakah Dasar Anatomi Analgesi interpleura?
Posterior space interkostal mempunyai 3 lapisan;lapisan otot, membrane intercosta posterior(aponeurosis otot intercosta interna)dan otot intimus intercostalis (bagian dari kelompok otot tranversus thoraksis,yang terusan dari transversusu abdominis). Sarasf intercosta berjalan antara membrane intercostals posterior dan otot intimus intercostals. Sedangkan membrane intercostals posterior membentuk komplit lapisan barier otot intercostals eksterna, otot intimus intercostals tidak komplit dan bebas dilewati cairan masuk ke space subpleura.Jadi analgesi interpleura dapat diberikan dengan kateter dalam ke otot intercostalis interna tapi superficial dari pleura parietal atau antara lapisan viscera dan parietal dari pleura. Pada kasus ini, anestesi local diinjeksikan dekat saraf intercosta. Jumlah saraf yang terkena tergantung level dari kateter,volume zat anestesi dan efek grafitasi.
BAGAIMANA ANESTESI INTERPLEURA DILAKUKAN?
Kateter single epidural biasanya jarumTuohy antara level T6 dan T8. Jarum dimasukan antara 8cm lateral dari posterior midline dan posterior garis axilaris.Kemudian jalan ke daerah inferior costa dan terus ke posisi dalam membrane posterior intercosta lapisan costa,atau antara space parietal dan
viscera. Pertama kali, bunyi pop melawan jarum masuk ke membrane intercostals posterior. Pada kedua kalinya,teknik loss of resistence dapat digunakan untuk identifikasi cavum pleura. Kateter dimasukan 3-6cm dari ujumg jarum dan difiksasi setelah jarum ditarik. Anestesi local (20-25 ml,biasanya 0,25% bupivakain)diinjeksikan. Rata-rata durasinya sekitar 7 jam (antara 2-18 jam) Konsentrasi puncak plasma\anestesi local terjadi 15-20 menit setelah injeksi. Penambahan epinefrin pada larutan bupivakain menurunkan dan memperlama konsentrasi dalam plasma. Infus kontinyu juga bisa dilakukan denga rata-rata 0,125 ml/kg/jam
APAKAH ADA INDIKASI LAIN UNTUK ANALGESI INTERPLEURA?
Analgesi interpleura sangat efektif untuk pasien dengan multiple fraktur costa dan yang akan dilakukan cholesistektomi. Teknik ini juga dapat digunakan untuk nyeri dinding dada karena kanker herpes zoster akut dan neuralgia postherpetika.
APAKAH BAHAYANYA ANESTHESI INTERPLEURA?
Pneumothoraks adalah resiko nyata bila chest tube tidak sedia ditempat.
Blok simpatis unilateral mungkin dilakukan dan dapat menghasilkan sindromhorner. Hematom dinding dada pernah terjadi. Absorbsi sistemik nyata, konsentrasi plasma tinggi dari anestesi local dapat ditemukan dengan infuse kontinyu, terutama setelah 2 hari. Untungnya, laporan klinis dari toksisitas sistemik jarang (kejang). Kadang-kadang, anestesi local dapat menyebar ke ruang epidural.