BLOK SOMATIK Blok Nervus Trigeminal
3. PENYAKIT DEGENERATI DISKUS
Diskus interverbralis kurang lebih 1/3 dari berat kolumna spinalis. Bagian tengah ini oleh material gelatinus. Material degeratif ini dan menjadi fibritik dengan bertambahnya umur dan trauma. Nukleus pulposus dikelilingi oleh annulus fibrotik yang lebih tipis diposterior dan diikat superior dan inferior dengan plat kartilagenus.Nyeri disk (diskogenik)mempunyai mekanisme utama (1)protusion atau extrussi dari nucleus pulposus posterior atau (2) hilangnya tingginya discus, akibat formasi reaktifuntuk bonyspurs(osteofit)dari lingkaran corpus vertebralis diatas dan dibawah discus. Penyakit discus degeneratif sering mengenai vertebral lumbar karena ditemukan gerakan besar dan ligamentum longitudinal yang tipis L2-5.
HERNIA DISKUS
Kelemahan dan degeneratif dari annulus fibrosus dan ligamentum longitudinal dapat menyebabkan hernia nucleus pulposus posterior ke dalam spinal . 90 % hernia discus terjadi antaraL5-S1 atau L4-L5. Gejalanya
biasanya timbul diikuti trauma flexi dan mungkin karena;(1)bulging, (2)protusi, (3) ekstrusi discus. Hernia discus biasanya terjadi posterolateral dan sering menekan akar saraf terdekat,menghasilkan nyeri yang dijalarkan sepanjang dermatom (radikulopati). Istilah sciatica kadang digunakan karena compresi akar saraf lumbar bawah menghasilkan nyeri sepanjang saraf sciatika. Bila material discus dikeluarkan sepanjang annulus fibrosus dan ligamentum longitudinal posterior bebas fragmen menjadi mendesak kanalis spinalis atau foramina intervertebralis, nyeri mungkin karena reaksi kimiawi dari glikoprotein yang dikeluarkan discus. Kurang umum pembesaran discus atau fragmen besar keluar posterocentral,menekan cauda equine.pada dura sac,pada pasien ini untuk nyeri bilateral, retensi urin atau kadang inkontinensial feca..
Onset nyeri disk secara khusus dikaitkan dengan angkat barang berat.
Nyeri berkurang dengan ikatan,pengankatan, duduk yang lama atau sesuatu yang mnyebabkan peningkatan tekanan abdomen, seperti bersin,batuk atau penekanan. Matirasa atau lemah adalah indikatif radikulopti.Pembesaran discus sampai ligamentum longitudinal posterior juga mengakibatkan low back pain yang menyebar ke panggul dan pantat.Dengan posisi pasien supine dan lutut extensi maksimam, tungkai bawah
Gambaran radiografi vertebra lumbal biasanya tersedia anterior-posterior,lateral,dan oblique. Bone scan juga membantu pada pasien dengan pertumbuhan keganasan. Meskipun banyak modalitas sensitif mendeteksi hernia discus dengan MRI, teknologi ini tidak menunjukan akurasi detail tulang seperti CT Scan. Gambaran Radiologi sebaiknya dihubungkan dengan gejala, karena lebih dari 30-40% pasien asimptomatik mempunyai abnormalitas CTscan atau MRI.CTscan myelografi paling sensitive untuk mengevaluasi kompresi saraf yang terjadi. Discografi dilakukan bila nyeri tidak sesuai dengan gambaran klinisnya. Teknik ini terdapat tiga lembar data; nukleogram, pengukuran tekanan discus, nyeri yang sesuai.
Nukleogram menunjukan lokasi dan perluasan discus dan kerusakanya.
Nyeri dikaitkan dengan tekanan 15-50 psi dipertimbangkan secara umum adanya factor mekanik. Nyeri yang sesuai akan tampak bila nukleogram menghasilkan nyeri pasien.
Riwayat alamiah biasanyan jinak dan durasi nyerinya kurang dari 2 bulan.
Lebih dar 75% pasien yang diterapi non bedah, bahkan sudah radikulopati, mempunyai komplit atau hampir total hilang nyerinya. Tujuan dari terapi sebaiknya untuk menyingkirkan nyeri, merehabilitasi pasien untuk bekerja kembali,dan menyarankan fitness. Back pain akut karena hernia discus diterapi dengan bed rset total 3 hari dan dengan obat analgesi.
Istirahat total menghasilkan surutnya trauma akut. NSAID sangat berguna.
Penggunaan jangka pendek opioid diindikasikan untuk pasien dengan nyeri berat. Setelah gejala akut mereda, pasien sebaiknya mengikuti terapi “back school” agar mendapat fitness punggung. Termasuk terapi fisik panas dan dingin dan pijat. Bedah dekompresi sebaiknya ditujukan untuk pasien dengan nyeri refrakter,tapi percobaan dengan steroid epidural merupakan
pertimbangan pertama. Untuk pilihan pasien,laminektomi mempercepat kesembuhan dan menurunkan insiden kekambuhan.
Bila gejala menetap selama 3 bulan, nyeri kemungkinan kronik dan membutuhkan pendekatan multidisiplin. Terapi fifsik menjadi komponen penting untuk rehabilitasi. NSAID dan antidepresan juga membantu. Bila nyeri diskogenik menetap selama 6 bulan, terapi elektrotermal discus (IDET) perlu dipertimbangkan untuk pasien muda(<55 tahun) dengan discus yang terkena single. Kriteria lain termasuk ketinggian discus (>50%), defek anuler posterior dan tidak ada stenosis spinal. Teknik yang melibatkan fluoroskopi perkutaneus denga probe khusus ke discus tersebut menggunakan kanul G17. Probe ini kemudian digulung pada daerah yang terkena dan dipanaskan. Panas menyebabkan discus dan munkkin saraf akhir koagulasi (serabut C). komplikasinya trauma akar saraf (selama memasukan dengan jarum,cauda equine, herniasi discus, dan bocornya cateter.
STEROID EPIDURAL
Injeksi steroid epidural paling efektif untuk menghilangkan nyeri yang berhubungan dengan kompresi akar saraf. Penelitian patologi menunjukan seringnya terdapat peradangan setelah hernia discus. Pertimbangan klinis muncul berkaitan dengan resolusi edema akar saraf. Injeksi steroid epidural jelas dengan local anestesi. Injeksi ini paling efektif diberikan dalam waktu 2 minggu dari mulai onset nyeri sehingga meringankan kompresi neural dan iritasi.Penelitian jangka panjang menunjukan kegagalan pada pasien lebih dari 3 bulan.
Dua agen steroid yang sering dipakai adalah prednisolon asetat (40-80mg)dan triamsinolon diasetat (40-80mg). Steroid diinjeksikan dengan larutan salin atau anestesi local dengan jumlah dengan volume 6-10 ml atau 10-20 ml untuk injeksi lumbal dan caudal. Injeksi terusan opioid tidak memberi keuntungan. Injeksi dengan anesrtesi local selama masuknya steroid membantu pasien dari spasme otot, tapi dengan resiko komplikasi intravaskuler,intratekal dan subdura. Anestsi local menghilangkan nyeri sampai efek antiinflamasi dari sterid muncul, bias any 12-48 jam. Nyeri sering timbul saat ineksi. Injeksi steroid epidural pasling efektif bila ada trauma didaerah tersebut. Hanya injeksi tunggal yang diberikan bila untuk menghilangkan nyeri. Bila tidak ada respon. Injeksi kedua diberikan dengan 2-4 minggu kemudian. Dosis besar dan lebih sering akan meningkatkan resiko supresi adrenal dan efek samping sistemik. Banyak Praktisi nyeri menggunakan fluoroskopi untuk injeksi epidural dan konfirmasi tempat dengan radiokontras (epidurogram). Injeksi steroid epidural transforaminal dilaporkan lebih efektif daripada teknik epidural standart. Jarum diarahkan dengan panduan fluoroskopi masuk ke foramen dari akar saraf tersebut dan kontras diinjeksikan untuk konfirmasi sebelum dimasukan steroid keepidural tadi.
Injeksi caudal lebih disukai pada pasien dengan bedah punggung, karena scaring dan distorsi sering membuat injeksi epidural lumal lebih sulit, sayangnya, migrasi steroid ke epidural kurang optimal. Injeksi subarahnoid tidak direkomendasikan karena etylen glikol telah berimplikas arahnoiditis adesif setelah injeksi subarahnoid. Komplikasi lain meningitis aseptic, cryptococal,dan tuberculosis.
STENOSIS SPINAL
Degenerasi nucleus pulposus menurunkan tingginya discus dan mengakibatkan bentuk osteofit (spondilosis) pada lingkaran corpus vertebra dan ligamentum spinal, mengakibatkan penyempitan foramina intervertebralis dan saluranspinal. Kompresi neural dapat menyebabkan radikulopati mirip hernia discus. Formatio osteofit ekstensif dapat mengkompresi akar saraf dan menyebabkan nyeri bilateral. Bila pertumbuhan ini mengganggu cauda equine, istilah stenosis spinal dipakai.
Stenosis spinal adalah penyakit usia lanjut. Back pain biasanya menyebar ke kedua pantat,paha dan tungkai. Secara karakteristik jelek dengan latihan dan dihilangkan dengan istirahat, terutama duduk dengan fiksasi vertebra.
Istilah pseudoclaudikatio kadang dipakai. Diagnosis disarankan dengan adanya kelainan klinis dan konfirmasi MRI,CT San atau vertebra dengan myelografi. Elektromyeografi dan evoked potensial somatosensoris dapat dipakai mengevaluasi neurological.
Terapi konservatif dan steroid epidural secara umu mempunyai peran terbatas. Pasien dengan stenosis ringan sampai berat dan gejala radikuler mungkin mengubtungkan dengan steroid epidural. Gejala berat adalah indikasi untuk dekompresi, pseudoclaudicatio biasanya sementara,sedangkan nyeri punggung ini biasanya menetap.