Emboli udara vena merupakan komplikasi yang diakui dari banyak prosedur bedah. Sejumlah laporan kasus emboli udara vena pada pasien obstetri telah muncul dalam literatur medis sejak awal abad kesembilan belas.109 Bahkan laporan terbaru yang diterbitkan, telah mendokumentasikan terjadinya morbiditas maternal sebagai akibat dari emboli udara vena selama operasi caesar.110-112 Pada tahun 1987, diterbitkan studi pertama kami tentang emboli udara vena selama operasi caesar.1 Selanjutnya orang lain telah mengkonfirmasi pengamatan kami bahwa emboli udara vena adalah sering terjadi selama operasi caesar2-5 dan persalinan pervaginam.113Emboli udara
vena mungkin dapat berhubungan dengan gejala (misalnya, dyspnea, nyeri dada) dan tanda-tanda (misalnya, penurunan mendadak saturasi O2, hipotensi, aritmia) biasa ditemui saat melahirkan sesar.1-4
a. Insiden
Satu studi ditentukan bahwa subklinis emboli udara vena (sebagaimana ditentukan oleh analisis end-tidal nitrogen) terjadi pada 97% pasien yang mendapat anestesi umum pada operasi Caesar.6 Penelitian lain telah mencatat bahwa emboli udara vena terjadi pada sebanyak 67% dari pasien yang mendapat anastesi regional pada operasi caesar.1-5 Pemantauan menggunakan Prekordial Doppler dapat mendeteksi volume udara intracardiac sekecil 0,1 mL. Dalam sebuah penelitian, menggunakan echocardiography transthoracic mengkonfirmasi semua episode Doppler-mendeteksi emboli udara vena selama operasi caesar.2 Pada penelitian yang sama, menunjukkan bahwa sepertiga dari episode emboli udara vena selama operasi caesar tidak terdeteksi dengan mendengarkan sinyal Doppler, atau anestesi umum dikaitkan dengan peningkatan risiko emboli udara vena selama operasi Caesar.2,6 Pada kasus lain, emboli udara vena adalah sering terjadi dan bias terjadi kapan saja selama persalinan.1-6,114 b. Patofisiologi
Sebuah gradien sekecil -5 cmH2O antara operasi besar dan jantung memungkinkan sejumlah besar udara yang akan masuk ke dalam sirkulasi vena. Biasa uterus yang posisi kirinya salah dan pada posisi Trendelenburg (biasanya diminta dilakukan selama persalinan sesar) meningkatkan
gradient ini. Secara teori, setiap penyebab penurunan CVP (misalnya perdarahan) juga dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya emboli udara vena.
Tiga studi telah memberikan data yang bertentangan mengenai pengaruh posisi ibu pada terjadinya emboli udara vena selama operasi caesar.3,6,115 Posisi trendelenburg mungkin sebaiknya dihindari. Penempatan pasien dalam posisi trendelenburg terbalik kemungkinan besar tidak secara signifikan mengurangi kejadian emboli udara vena. Namun, setidaknya dua studi telah mengamati bahwa posisi rahim keluar berhubungan dengan peningkatan insiden Doppler emboli udara vena selama operasi caesar.5,116
Morbiditas dan mortalitas dari emboli udara vena terkait dengan volume dan laju infus udara ke dalam sirkulasi central maupun pada bagian yang terjadi emboli. Volume yang besar (lebih dari 3 mL/kg) udara yang berakibat fatal, kemungkinan besar karena obstruksi saluran keluar pada ventrikel kanan (disebut air lock). Udara dalam jumlah yang lebih kecil dapat menyebabkan kedap udara ventilasi, perfusi mismatch, hipoksemia, gagal jantung kanan, aritmia, dan hipotensi. Sebuah embolus udara masuk ke dalam sirkulasi arteri (melalui foramen ovale) menyebabkan sekuele kardiovaskular dan neurologis dan morbiditas.
Emboli udara vena yang banyak bisa ada secara tiba-tiba, dramatis, dan menyebabkan hipotensi, hipoksemia dan bahkan serangan jantung.110.111.112 Namun, emboli udara vena menyebabkan respon hemodinamik yang signifikan (yaitu penurunan lebih dari 20% tekanan darah) hanya 0,7% sampai 2% dari kelahiran.2,4 Biasanya, gambaran klinis jauh lebih dramatis. Emboli udara vena telah dihubungkan dengan nyeri dada (kurang dari 50% kasus),1,3-5,114 penurunan SaO2 (25% kasus,4,5 dan dyspnea (20% sampai 50% dari kasus).1,4
Perubahan gambaran EKG, termasuk depresi segmen ST, terlihat pada 25% sampai 50% dari semua pasien yang telah menjalani persalinan sesar.114,118-119 Tidak jelas apakah emboli udara vena bertanggung jawab untuk perubahan EKG tersebut. Perubahan EKG ini juga secara klinis tidak jelas. Satu studi yang digunakan prekordial Doppler, echocardiography transthoracic, dan analisis segmen ST untuk melengkapi pemantauan EKG selama operasi sesar elektif. Meskipun penurunan fraksi ejeksi yang diukur dengan ekokardiografi kadang-kadang dikaitkan dengan episode depresi segmen ST, dinding daerah kelainan gerak tidak terdeteksi.114 Doppler membuktikan emboli udara vena tidak dikaitkan dengan depresi segmen ST di studi ini, tetapi kedua modalitas yang digunakan secara bersamaan dalam satu per empat dari subyek.114
Kaunitz dkk.8 melaporkan bahwa emboli udara vena bertanggungjawab untuk 1% dari kematian ibu di Amerika Serikat. Namun, ada kemungkinan bahwa beberapa kematian ini dihasilkan dari episode emboli udara vena saat berhubungan seks orogenital.120,121 Ada bukti bahwa emboli udara vena biasa terjadi selama operasi caesar, morbiditas dan mortalitas ibu jarang terjadi. Saya tidak merekomendasikan penggunaan rutin Doppler prekordial selama operasi caesar. Namun, pasien dengan resiko tinggi (mereka yang hipovolemik atau mereka dengan shunts intrakardiak) dapat mengambil manfaat dari penggunaan Doppler prekordial. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi terhadap keluhan nyeri dada atau dyspnea, penurunan SaO2, hipotensi, atau aritmia. Pengenalan dini tanda-tanda dan gejala emboli udara vena harus direspon dengan tepat.
Table 2.4 Resuscitation of the patient with massive venous air embolism
Prevent further eir entrainment (e.g., flood surgical field, change position).
Discontinue nitrous oxide and give 100% oxygen. Support ventilation as needed.
Support circulation.
If hemodynamic instability persists, consider placement of a multi-orifice central venous catheter to attempt aspiration of air.
Expedite delivery.
If there is delaved emergence from general anesthesia, consider neurodiagnostic imaging to rule out intracerebral air. Patients with evidence of paradoxical cerebral arterial gas embolism may benefit from hyperbaric oxygen therapy.
BAB III PENUTUP
Kesimpulan
Masalah emboli merupakan penyebab utama pada mortalitas maternal.
Pendekatan awal, diagnosis dini dan terapi dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan masalah emboli.
Terapi untuk trombosis vena dalam berfokus pada pencegahan emboli pulmonal. Terapi untuk emboli pulmonal berfokus pada pencegahan tromboemboli paru berulang.
Emboli cairan amnion dapat terjadi kapan saja selama antenatal, partum dan postpartum.
Sindrom emboli cairan amnion dapat terjadi dyspnea, sianosis bahkan kolaps sistem kardiovaskular. Tanda dan gejala ini sama dengan fenomena pada emboli yang lain. Pada sebagian kasus, onset emboli cairan amnion lebih berbahaya dan menyerupai komplikasi obstetri lain (seperti eklampsia dan perdarahan)
Emboli udara vena biasa terjadi selama operasi sesar. Sebagian besar emboli ini ringan. Emboli udara vena yang besar jarang terjadi pada persalinan pervaginam dan operasi sesar, tetapi dapat berakibat fatal.