BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN
3.10 Etichal Clearance
Sebelum melakukan penelitian, skripsi ini diajukan ke Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk mendapatkan persetujuan etik. Hal ini bertujuan agar penelitian ini dapat dipertanggungjawabkan secara etika dan legitimasi.
Setelah memeroleh persetujuan dari Komisi Etik, peneliti akan memberi penjelasan dan meminta persetujuan dari subjek, yaitu berupa informed consent. Penelitian akan dilaksanakan jika informed consent telah disetujui subjek.
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini mengenai perbandingan teknik penjahitan figure of eight dengan simple interrupted terhadap penyembuhan luka pasca odontektomi molar tiga mandibula di RS Grand Medistra Medan. Penelitian ini dilakukan pada bulan Februari hingga April 2020. Prosedur penelitian ini adalah membandingkan skor penyembuhan luka dengan teknik figure of eight dengan teknik simple interrupted secara klinis pada hari pertama dan hari ketujuh pasca odontektomi. Sampel penelitian ini adalah seluruh pasien odontektomi molar tiga mandibula di RS Grand Medistra Medan pada bulan Februari hingga April 2020 yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
4.1 Distribusi Skor Penyembuhan Luka Berdasarkan Teknik Penjahitan pada Hari Pertama Pasca Odontektomi
Berdasarkan tabel 4 diperoleh hasil penelitian yang menunjukkan sebanyak 38,5% sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan figure of eight memiliki skor baik dan 61,5% memiliki skor sedang. Kemudian sebanyak 7,7% sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan simple interrupted memiliki skor baik, 15,4% sampel memiliki skor sedang dan sebanyak 76,9% sampel memiliki skor buruk.
Tabel 4. Distribusi skor penyembuhan luka berdasarkan teknik penjahitan pada hari pertama pasca odontektomi
4.2 Distribusi Skor Penyembuhan Luka Berdasarkan Teknik Penjahitan pada Hari Ketujuh Pasca Odontektomi
Berdasarkan tabel 5 diperoleh hasil penelitian yang menunjukkan sebanyak 100% sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan figure of eight memiliki skor baik.
Kemudian sebanyak 84,6% sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan simple interrupted memiliki skor baik, dan sebanyak 15,4% memiliki skor buruk.
Tabel 5. Distribusi skor penyembuhan luka berdasarkan teknik penjahitan pada hari ketujuh pasca odontektomi
Teknik Penjahitan
Skor Penyembuhan Luka
Total
Baik Sedang Buruk
n % N % n % n %
Figure of eight 13 100 0 0 0 0 13 100
Simple Interrupted 11 84,6 2 15,4 0 0 13 100
A
B
Gambar 12. Respon Inflamasi sampel pada hari pertama pasca odontektomi (A) Figure of eight (B) Simple Interrupted
4.3 Hubungan Teknik Penjahitan Terhadap Penyembuhan Luka pada Hari Pertama Pasca Odontektomi
Berdasarkan tabel 6 diperoleh bahwa nilai rerata skor penyembuhan luka pada sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan figure of eight sebesar 1,615±0,506 sementara nilai rerata skor penyembuhan luka pada sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan simple interrupted sebesar 2,692±0,630 dengan nilai p sebesar 0,000.
Dengan demikian dapat diambil kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara penyembuhan luka dengan teknik penjahitan luka pada hari pertama pasca odontektomi.
A
B
Gambar 13. Respon Inflamasi sampel pada hari ketujuh pasca odontektomi (A) Figure of eight (B) Simple Interrupted
Tabel 6. Rerata skor penyembuhan luka pada hari pertama pasca odontektomi
Teknik Penjahitan Mean±SD N % p-value
Figure of Eight 1,615±0,506
13 100 0,000
Simple Interrupted 2,692±0,630
4.4 Hubungan Teknik Penjahitan Terhadap Penyembuhan Luka pada Hari Ketujuh Pasca Odontektomi
Berdasarkan tabel 7 diperoleh bahwa nilai rerata skor penyembuhan luka pada sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan figure of eight sebesar 0,864±0,375 dan nilai rerata skor penyembuhan luka pada sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan simple interrupted sebesar 1,153±0,375 dengan nilai p sebesar 0,05. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara penyembuhan luka dengan teknik penjahitan luka pada hari ketujuh pasca odontektomi.
Tabel 7. Rerata skor penyembuhan luka pada hari ketujuh pasca odontektomi
Teknik Penjahitan Mean±SD N % p-value
Figure of Eight 0,864±0,375
13 100 0,05
Simple Interrupted 1,153±0,375
BAB 5 PEMBAHASAN
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan penyembuhan luka jaringan lunak pada hari pertama dan hari ketujuh pasca odontektomi molar tiga mandibula dengan menggunakan teknik penjahitan figure of eight dan simple interrupted. Penelitian terdahulu membandingkan teknik jahitan pada sampel yang berbeda. Penelitian lainnya juga membandingkan teknik jahitan hanya dengan melakukan pengukuran lebar soket.16 Pada penelitian ini, peneliti akan membandingkan dua teknik jahitan pada sampel yang sama dan dengan menilai tanda-tanda inflamasi. Pada penelitian ini akan dilihat tanda-tanda inflamasi pada hari pertama dan hari ketujuh. Hal ini berkaitan dengan proses inflamasi yang terjadi pada hari pertama dan untuk hari ketujuh akan dilihat apakah masih terdapat tanda inflamasi yang seharusnya sudah selesai pada hari keenam.
Untuk menghindari terjadinya bias pada penelitian ini, maka proses odontektomi serta penjahitan luka dilakukan oleh satu operator. Hal ini bertujuan untuk meminimalisir faktor lain yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka pasien.
Seluruh prosedur bedah melibatkan pembentukan luka dan penutupan luka melalui reposisi dan perapatan flep bedah dengan menggunakan penjahitan untuk menghasilkan penyembuhan yang optimal. Pada penelitian ini juga, setelah dilakukan proses odontektomi diharapkan terjadi penyembuhan yang optimal (penyembuhan primer). Luka dengan penyembuhan sekunder umumnya tidak membutuhkan drainase serta menunjukkan penurunan persentase komplikasi pasca operasi. Penyembuhan primer pasca operasi disebut juga sebagai penutupan luka primer. Luka biasanya ditutup dengan menggunakan teknik steril dengan melakukan penjahitan. Jahitan bertujuan untuk menstabilkan pinggiran luka.26,27
Terdapat beberapa jenis teknik penjahitan, salah satu yang paling sering digunakan pada bidang bedah mulut yaitu simple interrupted. Kelebihan dari teknik jahitan ini adalah jahitan ini bersifat independen. Dengan demikian apabila salah satu
jahitan longgar atau lepas tidak akan mempengaruhi jahitan lainnya. Namun, teknik jahitan ini juga memiliki kekurangan yaitu jahitan ini akan meninggalkan bekas setelah terjadinya bengkak pasca operasi. Selain itu karena jahitan ini memiliki banyak simpul, maka hal tersebut akan mengurangi kekuatan benang hingga 50%.2,13
Teknik jahitan figure of eight merupakan teknik jahitan yang digunakan pada bidang yang membutuhkan teknik jahitan yang stabil, aman, dan dapat menutup dengan cepat. Keuntungan dari teknik jahitan ini adalah kecepatan serta kemungkinan penutupan luka pada dua bidang, dan juga teknik jahitan ini menyatukan dua permukaan. Kekurangan terbesar dari teknik jahitan ini adalah terdapat cukup banyak bagian benang yang terperangkap di dalam jaringan yang kemungkinan dapat menggangu proses penyembuhan.27
Penilaian penyembuhan luka dilakukan pada hari pertama dan hari ketujuh pasca odontektomi. Proses penyembuhan luka merupakan proses kompleks yang terdiri dari 3 fase, yaitu fase inflamasi, fase proliferasi dan fase remodeling. Menurut Lawrence dkk, PMNs merupakan sel pertama yang muncul dan akan menjadi sel dominan selama 48 jam. PMNs merupakan asal dari banyak mediator inflamasi, seperti komplemen. Monosit muncul setelah PMNs, dan akan mencapai jumlah maksimum selama 24 jam. Menurut Prasetyono dkk, fase pertama penyembuhan luka (fase inflamasi) dimulai ketika luka terjadi dan terus berlanjut selama empat hingga enam hari. Fase ini dimaksudkan untuk membuang jaringan yang mengalami devitalisasi dan mencegah infeksi. Fase ini juga dikarakteristikkan dengan peningkatan permeabilitas vaskuler. Sel PMN akan membersihkan bakteri yang menyerang dan juga debris sel.
Monosit akan masuk ke daerah luka dan berubah menjadi makrofag. Makrofag akan memfagosit debris dan bakteri. Makrofag juga berperan dalam produksi growth factor yang diperlukan untuk pembentukan matriks ekstraseluler dan juga pembentukan pembuluh darah baru. Beberapa tanda klinis yang mengkarakteristikkan fase inflamasi adalah panas, edema, sakit, dan penurunan fungsi.19,28,29 Pada penelitian ini akan didapati tanda inflamasi yang signifikan pada hari pertama daripada hari ketujuh. Hal ini terjadi karena proses inflamasi dimulai sejak saat terjadi luka hingga hari keenam,
sehingga akan didapati tanda inflamasi yang lebih signifikan dibanding hari ketujuh.
Pada hari ketujuh proses penyembuhan sudah memasuki fase proliferasi dan fase inflamasi telah selesai.22
Rasa sakit akut merupakan stressor utama yang memicu terjadinya respon inflamasi. Hal ini mengarah pada peningkatan hormone tertentu, peningkatan konsumsi oksigen miokardium, dan vasokonstriksi. Rasa sakit pasca operasi merupakan salah satu bentuk rasa sakit akut. Prosedur operasi menghasilkan kerusakan jaringan secara lokal, yang mengakibatkan rilisnya prostaglandin, histamin, serotonin, bradykinin, substansi P, dan mediator lainnya, produksi stimulus noksius dan iritasi pada ujung saraf bebas dan nosiseptor.Metode penilaian numerik yang paling sering digunakan untuk menilai intensitas rasa sakit adalah metode visual analogue scale (VAS), teknik pengukuran ini sudah digunakan secara luas. Pelaksanaannya yaitu dengan menggunakan garis lurus sepanjang 10 cm dan mengukur jarak (dalam mm) dari titik tidak sakit hingga ke titik yang ditunjuk oleh pasien. Teknik ini menghasilkan rentang skor 0-100. Semakin tinggi skor menunjukkan semakin tinggi intensitas rasa sakit pasien. Pada teknik ini rasa sakit dikategorikan menjadi 4 kategori yaitu tidak sakit (0-4 mm), ringan (5-(0-4(0-4 mm), sedang ((0-45-7(0-4 mm), dan parah (75-100).30,31
Pembengkakan pasca operasi sebagai akibat cederanya jaringan.
Pembengkakan adalah akumulasi dari cairan yang berada di ruang interstisial karena transudasi dari pembuluh yang rusak dan obstruksi limfatik oleh fibrin. Terdapat faktor yang menentukan derajat pembengkakan pasca operasi yaitu jumlah jaringan yang rusak, semakin besar jaringan yang rusak semakin besar pula pembengkakan yang dihasilkan. Selain itu semakin sedikit jumlah jaringan ikat yang terdapat pada area yang rusak semakin besar pembengkakan yang dihasilkan.32
Pada penelitian ini teknik penjahitan figure of eight menunjukkan penyembuhan luka yang lebih baik dibandingkan dengan teknik penjahitan simple interrupted, baik pada hari pertama maupun hari ketujuh pasca odontektomi. Hal ini terjadi karena teknik penjahitan figure of eight yang merupakan teknik penjahitan khusus dapat menghasilkan barrier terhadap perpindahan klot. Figure of eight dapat
membantu menahan prokoagulan dan zat lainnya pada soket. Selain itu teknik penjahitan figure of eight memiliki stabilitas yang baik. Sedangkan pada teknik penjahitan simple interrupted pada umumnya kekuatan benang akan berkurang hingga 50% sehingga akan mempengaruhi stabilitas jahitan pada luka.13,14,27
Pendapat Khamila,dkk sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan (tabel 6) dimana terdapat perbedaan yang signifikan ( p < 0,05 ) antara rerata skor penyembuhan luka pada sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan figure of eight dan simple interrupted pada hari pertama pasca odontektomi. Tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan ( p > 0,05 ) antara rerata skor penyembuhan luka pada sampel yang dijahit dengan teknik penjahitan figure of eight dan simple interrupted pada hari ketujuh pasca odontektomi. Teknik penjahitan simple interrupted merupakan teknik pejahitan yang paling sering digunakan, serta dapat digunakan pada berbagai prosedur bedah. Tetapi teknik penjahitan simple interrupted memiliki kekurangan dimana kekuatan benang jahit dapat berkurang hingga 50% yang diakibatkan banyaknya simpul pada teknik penjahitan ini. Dan hal tersebut mempengaruhi stabilitas serta proses penyembuhan luka. Penelitian Acar dkk mengenai teknik penjahitan horizontal mattress dengan simple interrupted menunjukkan bahwa horizontal mattress mempunyai nilai penyembuhan luka yang lebih baik dibandingkan dengan simple interrupted 16,17
Kebersihan rongga mulut merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Saez Cuesta dkk pada penelitiannya menemukan bahwa pasien dengan kebersihan rongga mulut yang buruk sebelum operasi mengalami rasa sakit yang lebih tinggi selama 6 jam pertama pasca odontektomi. Pada penelitian Penarrocha dkk juga menunjukkan bahwa terdapat peningkatan rasa sakit pada pasien dengan kebersihan rongga mulut yang buruk. Penelitian Larrazabal dkk juga menunjukkan bahwa rasa sakit meningkat dengan penurunan frekuensi menyikat gigi sebelum operasi dan juga selama minggu pertama pasca operasi.33,34
Flep bedah dibuat untuk mendapatkan akses bedah pada suatu area dengan menghasilkan kerusakan jaringan lunak sekecil mungkin. Insisi harus menghasilkan suplai darah yang baik dan adekuat, akses yang baik yang memungkinkan penglihatan
yang adekuat dan menyediakan ruang untuk instrument bedah, melindungi jaringan lunak untuk menghasilkan trauma yang minimal serta memungkinkan reposisi anatomis dan perlekatan flep kembali. Flep envelope menghasilkan pembukaan yang baik, insisi dapat diperpanjang ke arah anterior jika dibutuhkan. Flep ini menghasilkan suplai darah yang baik serta penutupan yang mudah. Tetapi flep envelope dapat memungkinkan terjadinya kerusakan ligamen periodontal, peningkatan aktifitas osteoklastik serta beresiko terjadinya wound dehiscence pasca operasi dibandingkan penggunaan flep triangular. Tekanan jaringan lunak dapat menghasilkan hematoma serta gerakan mastikasi dapat menyebabkan kerusakn tepi luka pada beberapa hari pasca operasi. Flep triangular memungkinkan pembebasan hematoma dengan mudah selama hari pertama pasca operasi. Flep triangular dianggap lebih konservatif karena menghindari pengangkatan jaringan lunak dari sisi bukal molar kedua. Flep ini mudah untuk ditutup dan memungkinkan penutupan yang relatif bebas tekanan. Penelitian oleh Zhu dkk menunjukkan bahwa flep envelope membutuhkan waktu operasi yang lebih singkat dibandingkan dengan flep triangular. Selain itu penggunaan flep envelope pada gigi impaksi molar ketiga mandibula menunjukkan rasa sakit pasca operasi dan trismus yang lebih rendah. Penelitian oleh Jakse dkk, menunjukkan bahwa penggunaan flep triangular menghasilkan peningkatan yang signifikan terhadap penyembuhan luka primer.Selain itu terdapat juga penelitian yang dilakukan oleh Kirk dkk, penggunaan flep envelope dan flep triangular tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada rasa sakit pasca operasi. Tetapi perbedaan yang signifikan ditemukan pada pembengkakan pasca operasi pada hari kedua, dengan flep triangular mengalami peningkatan pembengkakan dibanding flep envelope. Pada penelitian ini untuk seluruh sampel prosedur odontektomi dilakukan dengan menggunakan flep triangular.35,36,37,38
Benang jahit merupakan biomaterial yang paling sering digunakan dalam penutupan luka dan juga merapatkan jaringan. Menurut Chelmai dkk benang monofilamen menghasilkan reaksi jaringan yang minimal. Hal ini terjadi karena benang monofilamen memiliki permukaan yang halus. Selain itu benang monofilamen juga tidak memungkinkan bakteri apapun untuk bertahan hidup dibandingkan dengan
benang multifilamen. Tetapi benang monofilamen memiliki kekurangan pada keamanan knot yang rendah serta fleksibilitas. Benang multifilamen dapat meningkatkan perlekatan bakteri pada area yang steril. Tetapi benang multifilamen lebih mudah dalam hal pemakaian dan tidak seperti benang monofilamen yang memiliki ujung yang tajam. Dibandingkan dengan benang absorbable, benang non-absorbable menghasilkan reaksi jaringan yang lebih rendah setelah digunakan dan selama proses penyerapannya. Tetapi penelitian oleh Syaflida dkk menunjukkan penyembuhan luka dengan menggunakan benang catgut (absorbable) lebih baik daripada penggunaan benang silk pada hari ketujuh pasca odontektomi.39,40
Secara umum, semakin dalam letak gigi impaksi dan semakin banyak tulang yang menutupi mengakibatkan semakin sulit tindakan bedahnya. Semakin lama proses odontektominya akan semakin besar trauma yang dihasilkan dan mengakibatkan penyembuhan luka semakin lama serta menimbulkan berbagai macam komplikasi.
Pembuangan tulang yang minimal juga akan mengurangi rasa sakit serta potensi bengkak pada pasien. Sehingga posisi gigi akan mempengaruhi penyembuhan luka.41 Usia juga merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka.
Penelitian oleh Bello dkk menunjukkan bahwa sampel yang lebih tua mengalami rasa sakit yang lebih tinggi serta penyembuhan luka yang lebih lama. Hal ini berkaitan dengan peningkatan densitas tulang, pada usia yang lebih tinggi kepadatan di sekitar gigi lebih rigid daripada usia muda yang mengharuskan dilakukannya pembuangan tulang yang lebih banyak,dan pelepasan akar gigi dari tulang lebih sulit yang meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi pasca operasi.42,43,44
Selain faktor lokal penyembuhan luka juga dipengaruhi oleh faktor sistemik salah satunya asupan nutrisi. Pasien membutuhkan protein dan kalori untuk mendukung penyembuhan luka. Asupan vitamin, mineral serta lemak yang adekuat sangat dibutuhkan, defisiensi salah satu dari nutrisi ini akan berdampak buruk pada penyembuhan luka. Maka dari itu pada penelitian ini kedua tipe teknik penjahitan dibandingkan pada pasien yang sama untuk memastikan asupan nutrisi sebagai salah satu faktor yang mempengaruhi penyembuhan dapat dikontrol.19
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Dari berbagai penjelasan yang telah diuraikan dalam laporan penelitian ini, maka dapat disimpulkan bahwa:
1. Terdapat hubungan antara teknik penjahitan terhadap penyembuhan luka (jaringan lunak) pasca odontektomi di Rumah Sakit Grand Medistra Medan.
2. Teknik penjahitan figure of eight memiliki rerata skor penyembuhan luka yang lebih baik daripada teknik penjahitan simple interrupted pada hari pertama pasca odontektomi.
6.2 Saran
Adapun saran yang dapat penulis berikan antara lain:
1. Penggunaan teknik penjahitan figure of eight pada prosedur odontektomi molar ketiga mandibula lebih disarankan daripada teknik penjahitan simple interrupted.
2. Penelitian lebih lanjut sebaiknya dilakukan dengan menggunakan kriteria inklusi yang lebih spesifik.
3. Penelitian lebih lanjut sebaiknya dilakukan secara histopatologi
DAFTAR PUSTAKA
1. Malik NA. Textbook of oral and maxillofacial surgery.3rded. New Delhi:
Jaypee Brothers Medical Publishers, 2012: 68-79, 143-8.
2. Balaji SM. Textbook oral and maxillofacial surgery. New Delhi: Elsevier, 2009: 104-10,230-247.
3. Howe GL. Minor oral surgery.3rded. London: Butterworth, 1998: 109-14.
4. Danudiningrat CP. Odontektomi metode split technique pada gigi molar ketiga.
Surabaya: Airlangga University Press, 2006:8,28-31.
5. Mehra P, Baran S. Surgical management of the general dentist. In: Koerner KR, ed. Manual of minor oral surgery for the general dentist. Carlton South:
Blackwell Publishing, 2006: 49-80.
6. Richardson M. The development of third molar impaction. British J o Orthodontics 2016; 2: 231-4.
7. Sahetapy DT, Anindita PS, Hutagalung BSP. Prevalensi gigi impaksi molar tiga partial erupted pada masyarakat desa Totabuan. J e-Gigi (eG) 2015; 3:641-6 8. Amaliyana E. Deskripsi gigi impaksi molar ketiga rahang bawah di RSUD Ulin
Banjarmasin. Dentino J Kedokteran Gigi 2014;2: 134-7.
9. Muhammad AH, Nezar W. Prevalence of impacted mandibular third molar in population of Arab Israeli: A retrospective study. J o Dent and Medical Sciences 2016;15:1-10.
10. Al-Anqudi SM, Al-Sudairy S, Al-Hosni A, Al-Maniri A. Prevalence and pattern of third molar impaction a retrospective study of radipgraphs in Oman. Sultan Qaboos University Med J 2014; 14:389-92.
11. Harsha SS. Incidence of mandibular third molar impaction in patients visiting a private dental college. IOSR J o Dent Medical Sciences 2014; 13: 1-2.
12. Ramamurthy A, Pradha I, Jeeva S, Jeddy N Sunitha J, Kumar S. Prevalence and pattern of third molar impaction and agenesis a radhiographic South Indian study. J o Indian Academy of Oral Medicine and Radiology 2012; 24:173-6.
13. Fragiskos FD. Oral surgery. Trans. Tsitsogianis H. Heidelberg: Springer, 2007:
33-41, 121-31.
14. Hupp JR. Guide to suturing with sections on diagnosing oral lesions and post operative medications. J o Oral and Maxillofacial Surgery 2015; 73: 1-62.
15. Minuzzi F, Bollero P, Unfer V, Dolci A, Galli M. The sutures in dentistry.
European Review for Medical and Pharmacological Science 2009: 13-217-26.
16. Khamila GA, Asmara D, Kamadjaja DB. Penyembuhan luka ekstraksi gigi antara teknik penjahitan figure of eight dan simple interrupted. J oral and maxillofacial surgery 2016;5:5-8.
17. Acar AH, Kazancioglu HO, Erdem NF, Asutay F. Is horizontal mattress suturing more effective than simple interrupted suturing on postoperative complications and primary wound healing after impacted third molar surgery.
J Craniofacial Surg 2017; 1-4.
18. Javed F, Al-Askar M, Almas K, Romanos GE, Al-Hezaimi. Tissue reactions to various suture materials used in oral surgical interventions. Int Scholarly Res Network Dent 2012; 1-6
19. Copeland AW, Fraser S, Holder-Haynes JG, Lewis B. Wounds and wound healing. In: Lawrence PF, ed. Essentials of general surgery and surgical specialties, 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019; 150-5.
20. Hupp JR. Wound repair. In: Hupp JR, Ellis E, Tucker MR, eds. Contemporary oral and maxillofacial surgery. China: Elsevier, 2018: 44-55.
21. Shetty V, Bertolami CN. Wound healing. In: Miloro M, ed. Peterson’s principels of oral and maxillofacial surgery, 2nd ed. London: BC Decker Inc, 2004: 3-15
22. Leong M, Murphy KD, Philips LG. Wound healing. In: Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL, eds. Sabiston textbook of surgery the biological basis of modern surgical practice. Philadelphia: Elsevier, 2017: 130-62.
23. Sultana J, Molla MR, Kamal M, Abubashar. Healing of surgical wounds in maxillofacial region- a Bangladesh study. Pakistan Oral and Dent J 2010;
30:277-82.
24. Basuni, Cholil, Putri DKT. Gambaran indeks kebersihan rongga mulut berdasarkan tingkat pendidikan masyarakat di Desa Guntung Ujung Kabupaten Banjar. Dentino ( Jurnal Ked Gigi) 2014;2: 18-23.
25. Kuppuswamy VL, Murthy S, Sharma S, Surapaneni KM, Grover A, Joshi A.
Oral hygiene status, knowledge, perception, and practice among school setting in Rural South India. OHMH 2014;13: 146-54.
26. Salcido R. Advances in skin & wound care. Wound Care J 2017;30(6): 246.
27. Siervo S. Suturing techniques in oral surgery. 1st ed., Milan: Quintessenza Edizioni, 2008: 161.
28. Prasetyono TOH. General concept of wound healing, revisited. Med J Indones 2009; 18(3): 208-16.
29. Serra MB, Barroso WA, Silva NN, Silva SN, Borges ACR, Abreu IC. From inflammation to current and alternative therapies involved in wound healing.
International J o Inflammation 2017;2017: 1-17.
30. Malek J, Sevcik P. Post operative pain management. Praha: Mlada fronta, 2017:
9-10,17.
31. Hawker GA, Mian S, Kenderska T, French M. Measures of adult pain. Arthritis Care and Research 2011;63:240-52.
32. Hupp JR. Principles of surgery. In: Hupp JR, Ellis E, Tucker MR, eds.
Contemporary oral and maxillofacial surgery. China: Elsevier, 2018: 38-43.
33. Rakhshan V. Common risk factor for postoperative pain following the extraction of wisdom teeth. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2015;41:59-65.
34. Larrazabal C, Garcia B, Penarrocha M, Penarrocha M. Influence of oral hygiene and smoking on pain and swelling after surgical extraction of impacted teeth mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:43-6.
35. Bodh R, Jain A. The flap design of third molar surgery: An overview.
International J o Medical and Health Research 2015;1:32-5.
36. Jakse N, Bangkaoglu V, Wimmer G, Eskici A, Perlt C. Primary wound healing after lower third molar surgery: Evaluation of 2 different flap designs. Oral Surg
36. Jakse N, Bangkaoglu V, Wimmer G, Eskici A, Perlt C. Primary wound healing after lower third molar surgery: Evaluation of 2 different flap designs. Oral Surg