TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.3. Etiologi Dan Patofisiolog
Rongga pleura normal berisi cairan dalam jumlah yang relatif sedikit yakni 0,1 – 0,2 mL/kgbb pada tiap sisinya.7 Fungsinya adalah untuk memfasilitasi pergerakan kembang kempis paru selama proses pernafasan.1 Cairan pleura diproduksi dan dieliminasi dalam jumlah yang seimbang. Jumlah cairan pleura yang diproduksi normalnya adalah 17 mL/hari dengan kapasitas absorbsi maksimal drainase sistem limfatik sebesar 0,2-0,3 mL/kgbb/jam. Cairan ini memiliki konsentrasi protein lebih rendah dibanding pembuluh limfe paru dan perifer.1,7,15
Cairan dalam rongga pleura dipertahankan oleh keseimbangan tekanan hidrostatik, tekanan onkotik pada pembuluh darah parietal dan viseral serta kemampuan drainase limfatik (gambar 2.1). Efusi pleura terjadi sebagai akibat gangguan keseimbangan faktor-faktor di atas.14
Gambar 2.1. Skema yang memperlihatkan proses sirkulasi normal cairan pleura. Terlihat bahwa cairan pleura berasal dari pembuluh darah sistemik pada membran pleura parietal dan viseral (ditunjukkan pada panah yang terputus-putus). Pembuluh darah pleura parietal (mikrovaskular interkostal) merupakan terpenting pada sistem ini sebab pembuluh darah ini paling dekat dengan rongga pleura dan memiliki tekanan filtrasi yang lebih tinggi daripada mikrovaskuler bronkial pada pleura viseral. Cairan pleura awalnya akan absorbsi kembali oleh mikrovaskuler, sisanya akan dikeluarkan dari rongga pleura melalui saluran limfatik pada pleura parietal (panah utuh). Dikutip dari: Broaddus VC. 2009. Mechanisms of pleural liquid accumulation in disease. Uptodate.
Persamaan yang menunjukkan hubungan keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan onkotik adalah sebagai berikut : Q = k x [(Pmv – Ppmv) – s (nmv – npmv)]. Pada persamaan ini, Q merupakan tekanan filtrasi, k merupakan koefisien filtrasi, Pmv dan Ppmv merupakan tekanan hidrostatik pada ruang mikrovaskular dan perimikrovaskular. s merupakan koefisien refleksi bagi total protein mulai dari skor 0 (permeabel penuh) hingga 1 (tidak permeabel). nmv dan npmv menyatakan tekanan osmotik protein cairan di mikrovaskular dan perimikrovaskular. Pada keadaan normal, cairan yang difiltrasi jumlahnya sedikit dan mengandung protein dalam jumlah yang sedikit pula.15,16
Adapun gambaran normal cairan pleura adalah sebagai berikut
• Jernih, karena merupakan hasil ultrafiltrasi plasma darah yang berasal dari pleura parietalis
• pH 7,60-7,64
• Kandungan protein kurang dari 2% (1-2 g/dL) • Kadungan sel darah putih < 1000 /m3
• Kadar glukosa serupa dengan plasma
• Kadar LDH (laktat dehidrogenase) < 50% dari plasma.14
Efusi pleura merupakan suatu indikator adanya suatu penyakit dasar baik itu pulmoner maupun non pulmoner, akut maupun kronis. Penyebab efusi pleura tersering adalah gagal jantung kongestif (penyebab dari sepertiga efusi pleura dan merupakan penyebab efusi pleura tersering), pneumonia, keganasan serta emboli paru.1,14,17 Berikut ini merupakan mekanisme-mekanisme terjadinya efusi pleura :
1. Adanya perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya : inflamasi, keganasan, emboli paru)
2. Berkurangnya tekanan onkotik intravaskular (misalnya : hipoalbuminemia, sirosis)
3. Meningkatnya permeabilitas pembuluh darah atau kerusakan pembuluh darah (misalnya : trauma, keganasan, inflamasi, infeksi, infark pulmoner, hipersensitivitas obat, uremia, pankreatitis)
4. Meningkatnya tekanan hidrostatik pembuluh darah pada sirkulasi sistemik dan atau sirkulasi sirkulasi paru (misalnya : gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior)
5. Berkurangnya tekanan pada rongga pleura sehingga menyebabkan terhambatnya ekspansi paru (misalnya : atelektasis ekstensif, mesotelioma)
6. Berkurangnya sebagaian kemampuan drainase limfatik atau bahkan dapat terjadi blokade total, dalam hal ini termasuk pula obstruksi ataupun ruptur duktus torasikus (misalnya : keganasan, trauma)
7. Meningkatnya cairan peritoneal, yang disertai oleh migrasi sepanjang diafragma melalui jalur limfatik ataupun defek struktural. (misalnya : sirosis, dialisa peritoneal)
8. Berpindahnya cairan dari edema paru melalui pleura viseral
9. Meningkatnya tekanan onkotik dalam cairan pleura secara persisten dari efusi pleura yang telah ada sebelumnya sehingga menyebabkan akumulasi cairan lebih banyak lagi.14
Sebagai akibat dari terbentuknya efusi adalah diafragma menjadi semakin datar atau bahkan dapat mengalami inversi, disosiasi mekanis pleura viseral dan parietal, serta defek ventilasi restriktif.14
Efusi pleura secara umum diklasifikasikan sebagai transudat dan eksudat, bergantung dari mekanisme terbentuknya serta profil kimia cairan efusi tersebut. Cairan transudat dihasilkan dari ketidakseimbangan antara tekanan hidrostatik dan onkotik, sementara eksudat dihasilkan oleh proses inflamasi pleura ataupun akibat berkurangnya kemampuan drainase limfatik. Pada kasus-kasus tertentu, cairan pleura dapat memiliki karakteristik kombinasi dari transudat dan eksudat.14
2.3.1. Transudat
Efusi pleura transudatif terjadi jika terdapat perubahan dalam tekanan hidrostatik dan onkotik pada membran pleura, misalnya jumlah cairan yang dihasilkan melebihi jumlah cairan yang dapat diabsorbsi. Pada keadaan ini, endotel pembuluh darah paru dalam kondisi yang normal, dimana fungsi filtrasi masih normal pula sehingga kandungan sel dan dan protein pada cairan efusi transudat lebih rendah. Jika masalah utama yang menyebabkannya dapat diatasi maka efusi pleura dapat sembuh tanpa adanya masalah yang lebih lanjut.17 Selain itu, efusi pleura transudat juga dapat terjadi akibat migrasi cairan yang berasal dari peritoneum, bisa pula iatrogenik sebagai komplikasi dari pemasangan kateter vena sentra dan pipa nasogastrik.14 Penyebab-penyebab efusi pleura transudat relatif lebih sedikit yakni :
• Gagal jantung kongestif • Sirosis (hepatik hidrotoraks)
• Atelektasis – yang bisa disebabkan oleh keganasan atau emboli paru • Hipoalbuminemia
• Sindroma nefrotik • Dialisis peritoneal • Miksedema
• Perikarditis konstriktif
• Urinotoraks – biasanya akibat obstuktif uropathy • Kebocoran cairan serebrospinal ke rongga pleura • Fistulasi duropleura
• Migrasi kateter vena sentral ke ekstravaskular
• Glisinotoraks – sebuah komplikasi yang jarang akibat irigasi kandung kemih dengan larutan glisin 1,5% yang dilakukan setelah pembedahan urologi.14
2.3.2. Eksudat
Efusi pleura eksudat dihasilkan oleh berbagai proses/kondisi inflamasi dan biasanya diperlukan evaluasi dan penanganan yang lebih luas dari efusi transudat. Cairan eksudat dapat terbentuk sebagai akibat dari proses inflamasi paru ataupun pleura, gangguan drainase limfatik pada rongga pleura, pergerakan cairan eksudat dari rongga peritoneal melalui diafragma, perubahan permeabilitas membran pleura, serta peningkatan permeabilitas dinding kapiler atau kerusakan pembuluh darah. Adapun penyebab-penyebab terbentuknya cairan eksudat antara lain :
• Parapneumonia
• Keganasan (paling sering, kanker paru atau kanker payudara, limfoma, leukemia, sedangkan yang lebih jarang, kanker ovarium, kanker lambung, sarkoma serta melanoma)
• Emboli paru
• Penyakit-penyakit jaringan ikat-pembuluh darah (artritis reumatoid, sistemic lupus erythematosus)
• Tuberkulosis • Pankreatitis • Trauma
• Perforasi esofageal • Pleuritis akibat radiasi • Sarkoidosis
• Infeksi jamur
• Pseudokista pankreas • Abses intraabdominal
• Paska pembedahan pintas jatung • Penyakit perikardial
• Sindrom Meig (neoplasma jinak pelvis disertai asites dan efusi pleura) • Sindrom hiperstimulasi ovarian
• Penyakit pleura yang diinduksi oleh obat
• Sindrom yellow nail (kuku kuning, limfedema, efusi pleura) • Uremia
• Chylothorax (suatu kondisi akut dengan peningkatan kadar trigilerida pada cairan pleura)
• Pseudochylotoraks (suatu kondisi kronis dengan peningkatan kadar kolesterol cairan pleura)
• Fistulasi (ventrikulopleural, billiopleural, gastropleural).14
2.4. Prognosis
Prognosis efusi pleura bervariasi dan bergantung dari etiologi yang mendasarinya, derajat keparahan saat pasien masuk, serta analisa biokimia cairan pleura. Namun demikian, pasien yang lebih dini memiliki kemungkinan lebih
rendah untuk terjadinya komplikasi. Pasien pneumonia yang disertai dengan efusi memiliki prognosa yang lebih buruk ketimbang pasien dengan pneumonia saja. Namun begitupun, jika efusi parapneumonia ditangani secara cepat dan tepat, biasanya akan sembuh tanpa sekuele yang signifikan. Namun jika tidak ditangani dengan tepat, dapat berlanjut menjadi empiema, fibrosis konstriktiva hingga sepsis.14
Efusi pleura maligna merupakan pertanda prognosis yang sangat buruk, dengan median harapan hidup 4 bulan dan rerata harapan hidup 1 tahun. Pada pria hal ini paling sering disebabkan oleh keganasan paru, sedangkan pada wanita lebih sering karena keganasan pada payudara. Median angka harapan hidup adalah 3-12 bulan bergantung dari jenis keganasannya. Efusi yang lebih respon terhadap kemoterapi seperti limfoma dan kanker payudara memiliki harapan hidup yang lebih baik dibandingkan kanker paru dan mesotelioma. Analisa sel dan analisa biokimia cairan pleura juga dapat menentukan prognosa. Misalnya cairan pleura dengan pH yang lebih rendah biasanya berkaitan dengan massa keadaan tumor yang lebih berat dan prognosa yang lebih buruk.14
