BAB II LAPORAN KASUS
F. Evaluasi Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan-tindakan keperawatan pada Ny.W selanjutnya dilakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan pada Ny.W. Evaluasi dilakukan tanggal 6 April 2012.
Diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (episiotomi) ada jam 23.00 WIB. Subyektif : pasien mengatakan nyeri, provocate : nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : diperineum, scale : 5, time : setiap saat. Obyektif : terdapat luka jahitan ± 3 cm pada perineum, pasien tampak meringis, tanda-tanda vital tekanan darah: 140/110 mmHg, nadi : 88 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu: 36,50C. Analisis: masalah belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda vital, kaji skala nyeri (provocate,quality,regio,scale,time), berikan posisi yang nyaman.
Evaluasi pada tanggal 7 April 2012 pada jam13.45 WIB yaitu, subyektif : Pasien mengatakan nyeri, provocate : nyeri karena luka bekas jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum,
12
scale : 5, time : saat buang air kecil. Obyektif : pasien masih tampak gelisah, tanda-tanda vital, tekanan darah : 130/90mmHg, nadi: 85 kali per menit, respirasi: 22 kali per menit, suhu : 36,20C. Analisis: masalah nyeri belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda vital, kaji skala nyeri pasien (provocate, quality, regio, scale, time), berikan posisi yang nyaman, motivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi.
Evaluasi tanggal 8 April 2012 jam10.00 WIB yaitu, subyektif : pasien mengatakan, provocate : nyeri karena luka bekas jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5 , time : saat bergerak atau berjalan. Obyektif : pasien tampak lebih rileks, tanda-tanda vital, tekanan darah : 120/90mmHg, nadi : 80 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 360C. Analisis: masalah nyeri belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan dirumah (pasien pulang).
13
BAB III
PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan
Bab ini penulis membahas mengenai kesenjangan yang didapatkan antara konsep dasar teori dan kasus nyata asuhan keperawatan dengan gangguan rasa nyaman nyeri pada Ny.W post partum persalinan pervaginan Prinsip dari pembahasan ini memfokuskan pada kebutuhan dasar manusia meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien (Perry & Potter, 2005). Dalam asuhan keperawatan pada Ny.W yang dilakukan pengkajian pada tanggal 6 April 2012, pukul 22.00 WIB didapatkan keluhan utama nyeri perineum bekas jahitan episiotomi, pada pengkajian pola kognitif dan sensori didapatkan data nyeri provocate : nyeri diperineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5, time : setiap saat.
Nyeri post partum setelah dilakukan tindakan episiotomi adalah dimana terasa nyeri di daerah perineum yaitu daerah antara vagina dan anus. Jahitan, robekan, atau luka akan sangat tidak nyaman dari pengkajian didapat respon subyektif maupun respon obyektif yang terlihat pada pasien sama dengan teori, reaksi nyeri berupa respon verbal, disebutkan pada teori bahwa intensitas nyeri seseorang berbeda – beda pada setiap individu, yang
14
dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu, arti nyeri, penilaian nyeri dan intensitas nyeri, respon non verbal dapat berupa kecemasan, gelisah, menangis atau menjerit (Asmadi, 2008).
Episiotomi adalah insisi pudendum / perineum untuk melebarkan orifisium (lubang / muara) vulva sehingga mempermudah jalan keluar bayi (Benson, 2009). Pemeriksaan fisik pada Ny. W didapatkan ada bekas jahitan ± 3 cm diperineum, kemerahan, tidak bengkak, dan terdapat lochea rubra berwarna merah muda, segar. Pada kasus ini Ny. W dilakukan tindakan episiotomi atas indikasi sudah terjadinya ancaman robekan diperineum. Pada keluhan utama saat dilakukan pengkajian adalah nyeri pada bekas luka jahitan episiotomi. Persalinan seringkali mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Luka-luka biasanya ringan, tetapi kadang-kadang terjadi Luka-luka yang luas dan berbahaya. Salah satunya luka setelah melahirkan yaitu dilakukan tindakan episiotomi, karena robekan di perineum terjadi hampir pada semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Episiotomi dilakukan untuk menghindari terjadinya robekan yang tidak beraturan karena dinding perineum yang sudah mulai menipis, sehingga sulit untuk dijahit kembali, apalagi serviks seorang multipara berbeda daripada seorang yang belum pernah melahirkan (Hanifa, 2005).
Pengkajian pada Ny.W selain adanya gangguan rasa nyaman nyeri juga ditemukan gangguan lain pada pola istirahat tidur Ny.W yang mengatakan setelah melahirkan mengalami perubahan atau terganggu yang disebabkan oleh rasa nyeri selain itu lingkungan rumah sakit juga dapat mempengaruhi
15
pola istirahat klien. Setiap faktor yang mempengaruhi kuantitas tidur dan kualitas tidur, seringkali faktor tunggal tidak hanya menjadi penyebab masalah tidur. Faktor fisiologis, psikologis, dan lingkungan dapat mengubah kualitas dan kuantitas tidur (Perry dan Potter, 2006). Istirahat dan tidur yang sesuai adalah sama pentingnya bagi kesehatan, tiap individu membutuhkan jumlah yang berbeda untuk istirahat dan tidur, kesehatan fisik dan emosi tergantung pada kemampuan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia (Perry dan Potter, 2006). Tidur adalah proses fisiologis yang bersiklus yang bergantian dengan periode yang lebih lama dari keterjagaan (Perry dan Potter, 2006).
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya (Perry dan Potter, 2006). Pada diagnosa keperawatan prioritas yaitu nyeri akut b.d agen injuri fisik yang disebabkan oleh tindakan episiotomi saat melahirkan. Definisi nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa dari yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas rigan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan (Nanda, 2011).
Diagnosa keperawatan ini ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan saat pengkajian tanggal 06 April 2012 jam 22.00WIB yaitu data subyektif klien mengatakan nyeri, provocate: nyeri diluka bekas jahitan
16
episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5, time : setiap saat. Data obyektif : pasien tampak meringis, terdapat luka jahitan episiotomi ± 3 cm, tanda-tanda vital tekanan darah : 140/110mmHg, nadi : 88 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 360C.
Menetapkan prioritas diagnosa bukan semata-mata memberikan nomor pada diagnosa keperawatan tetapi dengan dasar keparahan atau kepentingan fisiologis. Sebaliknya, prioritas pemilihan adalah metode yang digunakan untuk membuat peringkat diagnosa dalam urutan kepentingan yang didasarkan pada keinginan, kebutuhan dan keselamatan (Potter dan Perry, 2005). Menurut hirarki Maslow tentang kebutuhan, merupakan metode yang berguna untuk merancang diagnosa keperawatan. Hirarki Maslow tentang kebutuhan manusia mengatur kebutuhan dasar dalam 5 tingkatan yaitu : tingkat pertama, kebutuhan fisiologis salah satunya yaitu terbebas dari rasa nyeri, tingkat kedua mencakup tentang kebutuhan keamanan dan keselamatan, tingkat ketiga mencakup tentang kebutuhan mencintai dan dicintai, tingkat keempat, mencakup kebutuhan dihargai dan harga diri, yang meliputi rasa percaya diri, kebergunaan, pencapaian, dan nilai diri, tingkat yang kelima adalah kebutuhan aktualisasi diri (Asmadi, 2008).
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan di tetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Perry dan Potter, 2005). Rencana tindakan dalam diagnosa keperawatan dan tujuan dari tindakan keperawatan menggunakan kaidah sesuai dengan sistimatika ONEC,
17
yaitu observasi, nursing intervention, education, dan colaboration. Tujuan pada tiap rencana asuhan keperawatan dilakukan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil: tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi : 60-80 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 36,50 C – 370 C, ekspresi wajah pasien tampak tenang dan rileks, nyeri berkurang , skala nyeri 4, rencana tindakan yang dilakukan yang pertama observasi tanda-tanda vital-vital, berdasarkan teori klien yang mengalami nyeri akan mengalami peningkatan dalam tanda-tanda karena terstimulus oleh sistem saraf simpatis, seperti denyut jantung, tekanan darah, frekuensi pernafasan (Perry dan Potter 2006), yang kedua kaji skala nyeri, yang ketiga yaitu beri posisi nyaman, berdasarkan teori yang ada dengan memberikan posisi yang nyaman seperti duduk dengan posisi semi fowler atau berbaring ditempat tidur dengan memberikan selimut yang ringan sering kali membantu memberikan kenyamanan pada klien, posisi semi fowler dapat meningkatan kenyamanan, mendukung ventilasi dan memberikan kesempatan beristirahat menghalangi kecenderungan kemunduran tiba-tiba pada bagian yang sakit (Perry dan Potter, 2006), yang keempat ajarkan teknik relaksasi, berdasarkan teori dengan teknik relaksasi dapat memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri (Perry dan Potter, 2006), yang kelima kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik, berdasarkan teori yang ada analgesik metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri (Perry dan Potter, 2006). Penulis berjaga diruangan selama satu siff, tetapi penulis dapat mendelegasikan intervensi yang belum dilaksanakan atau belum berhasil
18
kapada perawat jaga di ruang bougenvile, sehingga intervensi masih dapat dilanjutkan sampai masalah klien teratasi.
Implementasi adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan diakukan dan diselesaikan (Perry dan Potter, 2011).
Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik tindakan yang dilakukan meliputi : mengobservasi tanda-tanda vital untuk mengetahui respons autonomik meliputi perubahan pada tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, yang berhubungan dengan keluhan nyeri. Abnormalitas tanda vital terus menurun memerlukan evaluasi lebih lanjut, mengkaji skala nyeri pasien (P, Q, R, S, T) untuk mengevaluasi skala nyeri pasien (0 – 10), memberikan posisi yang nyaman untuk dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, teknik ini cocok untuk diberikan pada pasien nyeri karena melepaskan tegangan emosional dan otot, memotivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat nyeri untuk tetap bersedia melakukan teknik relaksasi saat nyeri, pemberian terapi obat oral nifedipin 10mg untuk menurunkan tekanan darah, injeksi ampicilin 1gr/8jam antibiotik.
Penulis hanya melakukan tindakan-tindakan yang tidak berkaitan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lain, sehingga itu alasannya penulis hanya memberikan kriteria hasil yang teratasi dalam skala nyeri pasien 4, karena tindakan yang diberikan hanyalah teknik relaksasi yang dapat
19
memberikan manfaat sebagai pengontrol diri individu saat terjadi ketidaknyamanan atau nyeri.
Evaluasi yaitu proses keperawatan yang mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kamajuan klien ke arah pencapaian tujuan (Perry dan Potter, 2011). Tujuan dari tahap ini adalah untuk menentukan kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang telah ditentukan penulis. Evaluasi yang dikerjakan penulis dilakukan dalam bentuk format catatan perkembangan dengan membandingkan tujuan yang ingin dicapai dengan hasil nyata.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Ny.W selama 3 kali 24 jam maka didapatkan hasil bedasarkan SOAP dari diagnosa nyeri akut berhubungan agen injuri fisik yaitu data subyektif : pasien mengatakan nyeri, provocate : nyeri karena luka bekas jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : diperineum, scale : 5, time : saat bergerak atau berjalan. Obyektif : pasien tampak lebih tenang dan rileks, tanda-tanda vital, tekanan darah : 120/90mmHg, nadi : 80 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 360C. Analisis: Masalah nyeri belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan dirumah (pasien pulang).
Kekuatan dalam pelaksanaan rencana tindakan Ny.W kooperatif, keluarga memberikan support, sedangkan kelemahannya lingkungan ramai karena banyak pengunjung dan penulis kurang lengkap dalam mendapatkan data pengkajian sehingga data-data yang menjadi pendukung dalam
20
pengambilan diagnosa nyeri kurang, dan pelaksanaan implementasinya kurang efektif.
B. Simpulan dan Saran 1. Simpulan
Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut:
a. Pengkajian data subyektifnya pasien mengatakan problem : nyeri diperineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : seperti tertusuk-tusuk , regio : perineum, scale : 5, time : setiap saat. Data obyektinya yaitu tekanan darah 140/110 mmHg, nadi 88 kali per menit, respirasi 24 kali per menit, suhu 36,5oC, ekspresi wajah klien tampak meringis, terdapat luka jahitan ±3 cm. Sehingga dapat diambil diagnosa prioritasnya yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik. b. Diagnosa utama yang muncul saat dilakukan pengkajian pada Ny. W
adalah nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (episiotomi). c. Intervensi asuhan keperawatan pada Ny. W dengan gangguan rasa
nyaman nyeri dilakuakn tindakan dengan tujuan selama 3 x 24 jam, masalah nyeri pada Ny. W dapat teratasi dengan kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal tekanan darah 120/90mmHg, respirasi 24 kali per menit, nadi 60-80 kali per menit, suhu 36,5-37º C, ekspresi wajah klien tampak rileks dan tenang, skala nyeri berkurang, skala nyeri 4 dengan dilakukan tindakanyaitu observasi tanda-tanda vital, kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T), berikan posisi yang nyaman, ajarkan
21
teknik relaksasi, motivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat nyeri.
d. Implementasi yang dilakukan pada Ny.W yaitu mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji skala nyeri (P, Q, R, S, T), memberikan posisi yang nyaman, mengajarkan teknik relaksasi, memotivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat nyeri.
e. Evaluasi tindakan yang telah setelah melakukan implementasi pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah : pasien mengatakan nyeri karena bakas jahitan masih nyeri, dengan kualitas nyeri tidak berkurang pada daerah jalan lahir, dengan skala 5 dan dirasakan saat bergerak atau berjalan.
2. Saran
Dengan memperhatikan kesimpulan di atas, penulis memberi saran sebagai berikut:
a. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien seoptimal mungkin dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. b. Bagi Institusi Pendidikan
Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan ketrampilannya dalam melalui praktek klinik dan pembuatan laporan.
22
c. Bagi Penulis
Diharapkan penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien secara optimal.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien, Penerbit : Salemba Medika.
Bobak, Irene M. Lowdermilk, Deitra Leonard dkk. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Penerjemah Wijayarini, Maria A. jakarta: EGC.
Doenges, ME, Moorhouse dan M.F. Geisster A. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Herdman, Heather. (2009). Nanda Internasionl Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Alih Bahasa: Sumarwati Made, Widiarti Dwi, Tiar Estu, Translate: Ester Monica. Jakarta: EGC.
Nuraeini, Dini. (2009). Kebutuhan Keamanan dan Keselamatan. http://en.wikipedia.org/wikiisafety. diakses pada tanggal 10 April 2012. Potter dan Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Volume 2.
Jakarta: EGC.
Potter dan Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 2. Volume 2. Jakarta: EGC.
Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta: YBPPSP. Sulistyawti, Ari. Esti Nugraheny. (2010). Asuhan Kebidanan pada Ibu Berslin.
Jakarta: Salemba Medika.
Suzanne C. Smeltzer R.N, E.DD, FAAN, Biepda G. Bare, RN.MSN. (2002). Brunner & Suddarth’s Text Book of Medical Surgical Nursing. Vol. 1. Edisi 8. Penerjemah Agung Waluyo, SKp.,MSc. Dkk. Jakarta: EGC. Uliyah, Musrifatul, Aziz Alimul Hidayat. 2006. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Yeni Wulandari
Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 23 Juli 1991 Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Dempul Ngembatpadas Gemolong, Sragen Riwayat pendidikan :
1. TK : TK Aisyah Dempul Lulus 1997 2. SD : MI Negeri Dempul Lulus 2003 3. SMP : MTS Negeri Gemolong Lulus 2006 4. SMA : SMA Negeri Gondangrejo Lulus 2009
Riwayat Pekerjaan : Tidak Ada Riwayat Organisasi : Tidak Ada