STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN
RASA NYAMAN NYERI PADA NY.W POST
PARTUM PERSALINAN PERVAGINA
DI RUANG BOUGENVIL RSUD
SUKOHARJO
DISUSUN OLEH :
YENI WULANDARI
NIM. P.09057
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
i
STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN
RASA NYAMAN NYERI PADA NY.W POST
PARTUM PERSALINAN PERVAGINA
DI RUANG BOUGENVIL RSUD
SUKOHARJO
Karya Tulis Ilmiah
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH :
YENI WULANDARI
NIM. P.09057
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
ii
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Yeni Wulandari
Nim : P. 09057
Proram Studi : DIII Keperawatan
Judul Karya Tulis Ilmiah : ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI PADA
NY.W POST PARTUM PERSALINAN
PERVAGINA DI RUANG BOUGENVIL RSUD SUKOHARJO
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar - benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai dengan ketentuan akademik yang berlaku.
Surakarta, April 2012 Yang Membuat Pernyataan
Yeni Wulandari NIM P.09057
iii
LEMBAR PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama : Yeni Wulandari
Nim : P. 09057
Proram Studi : DIII Keperawatan
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN NYERI PADA NY.W POST PARTUM
PERSALINAN PERVAGINA DI RUANG BOUGENVIL RSUD SUKOHARJO
Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta.
Ditetapkan di : STIKes Kusuma Husada Surakarta Hari/Tanggal : Kamis, 26 April 2012
Pembimbing : Diyah Ekarini, S.Kep.,Ns (...) NIK. 200179001
iv
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama : Yeni Wulandari
Nim : P. 09057
Proram Studi : DIII Keperawatan
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN NYERI PADA NY.W POST PARTUM
PERSALINAN PERVAGINA DI RUANG BOUGENVIL RSUD SUKOHARJO
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperewatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di : STIKes Kusuma Husada Surakarta Hari/Tanggal : Sabtu / 12 Mei 2012
DEWAN PENGUJI
Penguji 1 : Diyah Ekarini, S.Kep.,Ns (...) NIK. 200179001
Penguji II : Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns (...) NIK. 201187065
Penguji III : Amalia Senja, S.Kep.,Ns (...) NIK. 201189090
Mengetahui,
Ketua Program Studi DIII Keperawatan STIKES Kusuma Husada Surakarta
Setiyawan, S. Kep.,Ns NIK. 201084050
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN NYERI PADA NY.W POST PARTUM PERSALINAN
PERVAGINA DI RUANG BOUGENVIL RSUD SUKOHARJO.”
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yangn terhormat:
1. Setiyawan, S.Kep.,Ns ,selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat membina ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.
2. Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIII Keperawatan di STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memotivasi dan mendukung demi kesempurnaan studi kasus ini.
3. Diyah Ekarini, S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
4. Amalia Senja, S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan,
vi
inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
5. Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 6. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi, doa dan memberikan
semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
7. Kakakku tercinta, yang telah memberikan semangatnya untuk bisa menyelasaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.,
Semoga amal dan kebajikan yang mereka berikan kepada penulis mendapat balasan dari Allah SWT. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari sempurnanya karya tulis ini dan semoga dengan segala keterbatasan penulis dalam menyusun karya tulis ini, bermanfaat bagi semua pihak terutama dalam bidang keperawatan.
Surakarta, April 2012
vii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ... ii
LEMBAR PERSETUJUAN ... iii
LEMBAR PENGESAHAN ... iv
KATA PENGANTAR ... v
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR GAMBAR ... ix DAFTAR LAMPIRAN ... x BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1 B. Tujuan Penulisan ... 2 C. Manfaat Penulisan ... 3
BAB II LAPORAN KASUS A. Identitas Klien. ... 4
B. Pengkajian ... 4
C. Perumusan Masalah Keperawatan ... 8
D. Perencanaan Keperawatan ... 8
E. Implementasi Keperawatan ... 9
viii BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan ... 13 B. Simpulan ... 20 Daftar Pustaka
Lampiran
ix
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1. Genogram ... 5
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data Lampiran 2 Format Pendelegasian Pasien
Lampiran 3 Log Book
Lampiran 4 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah Lampiran 5 Asuhan Keperawatan
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Persalinan normal adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Setelah melahirkan pasien akan melewati masa nifas atau post partum, yang artiya masa pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Prof.Dr.Rustam.M.2002).
Kebutuhan fisiologis Menurut Abraham Maslow merupakan kebutuhan dasar atau pokok yang harus dipenuhi untuk memelihara homeostatis biologis, salah satunya yaitu adanya gangguan rasa nyaman.
Nyeri merupakan suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain (Asmadi, 2008)
Nyeri post partum setelah dilakukan tindakan episiotomi adalah dimana terasa nyeri di daerah perineum yaitu daerah antara vagina dan anus. Jahitan, robekan, atau luka akan sangat tidak nyaman. Episiotomi adalah insisi pudendum / perineum untuk melebarkan orifisium ( lubang / muara) vulva sehingga mempermudah jalan keluar bayi ( Benson, 2009).
Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri. Nyeri merupakan hal yang kompleks banyak faktor yang mempengaruhi pengalaman seseorang terhadap
2
nyeri. Seorang perawat harus mempertimbangkan faktor-faktor tersebut dalam menghadapi klien yang mengalami nyeri. Hal ini sangat penting dalam pengkajian nyeri yang akurat dan memilih terapi nyeri yang baik. Seperti setiap orang berbeda-beda dalam mengartikan nyeri, seperti nyeri dapat membahayakan dan merusak. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subyektif yang dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulus nosiseptor (reseptor yang berespons terhadap stimulus yang membahayakan ). Toleransi nyeri hubungannnya sangat erat dengan adanya intensitas seseorang yang mampu menahan rasa nyeri yang dirasakan. Reaksi nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis ( Hidayat, 2006 )
Berdasarkan fenomena diatas penulis tertarik mengangkat studi kasus asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman pada ibu post partum. teori diatas dapat disimpulkan bahwa, respon nyeri pada individu dapat berupa verbal maupun secara nonverbal, dan skala ataupun tingkat nyeri pada setiap individu tidak sama, fenomena diatas mempunyai kesamaan dengan yang ada dilapangan.
B. Tujuan penulisan
Terdiri atas 2 (dua) hal yaitu Tujuan umum dan Tujuan Khusus. 1. Tujuan Umum
Melaporkan kasus nyeri pada Ny.W dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan pervaginan di RSUD Sukoharjo.
3
2. Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Ny.W dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan pervagina.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.W dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan pervagina.
c. Penulis mampu melakukan penyusunan rencana asuhan pada Ny.W dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan pervagina.
d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny. W dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan pervagina.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi pad Ny. W dengan gangguan rasa nyaman nyeri persalinan pervagina.
C. Manfaat Penulisan 1. Institusi pendidikan
Diharapkan dapat memberikan manfaat yang positif untuk menambah ilmu pengetahuan bagi pembaca dalam pengembangan teori nyeri persalinan.
2. Rumah sakit
Diharapkan dapat memberikan pengetahuan bagi perawat, terutama perawat maternitas post partum dengan episiotomi.
3. Bagi peneliti
a. Menambah pengalaman baru bagi peneliti sendiri. b. Diharapkan dapat menjadi sumber peneliti selanjutnya.
4
BAB II
LAPORAN KASUS
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 06 April 2012 jam 15.00 WIB. Pengkajian dilakukan dengan metode Alloanamnesa dan Auto Anamnesa.
A. Identitas klien
Pasien bernama Ny.W, umur 34 tahun dan beragama islam. Pendidikan terakhir klien adalah SMA dan sebagai ibu rumah tangga. Klien tinggal di Klaten dan melahirkan dengan post partum normal. Nomer register klien 189496 dan dokter yang menangani Dr.A
Penanggungjawab klien adalah Tn.S, umur 36 tahun yang bekerja sebagai buruh swasta. Tn.S tinggal di Klaten dan pendidikan terakhir adalah SMP. Tn.S merupakan suami klien.
B. Pengkajian
Riwayat keperawatan merupakan keluhan utama nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi, provocate: nyeri di perineum karena ada luka jahitan bekas episiotomi, quality: seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5 dan time : setiap saat.
Riwayat kesehatan sekarang klien mengatakan tanggal 6 April 2012 jam 08.00 WIB mulai merasakan kencang – kencang, keluar lendir kecoklatan dan dibawa oleh keluarga klien ke Rumah Bersalin (RB) pada jam 08.30 WIB kemudian dari RB dirujuk ke RSUD Sukoharjo jam 09.30 WIB dibawa ke
5
UGD. Sampai di UGD diperiksa tanda-tanda vital klien tekanan darah : 170/100 mmHg, nadi: 83 kali per menit, respirasi : 22 kali per menit, suhu: 36,3 0C. Dari UGD pasien dipindah ke VK pada jam 09.45 WIB. Kemudian dari VK dilakukan pemeriksaan diketahui umur kehamilan sudah 38 minggu dengan tinggi fundus uteri 33 cm, letak janin presentasi kepala dan sudah masuk ke pintu atas panggul, punggung kiri. Pada saat kala fase laten ± 8 jam, sampai pembukaan lengkap, kala II berlangsung 1 jam, bayi lahir normal berjenis kelamin perempuan, sehat dengan APGAR SCOORE 7 - 9 dengan presentasi kepala, kala III plasenta lahir 5 menit kemudian secara spontan dengan cotiledon lengkap. Kala IV fase pengawasan selama 2 jam didapat klien hanya mengalami perdarahan sebanyak ± 150cc.
Riwayat kesehatan dahulu klien mengatakan belum pernah menggunakan KB. Riwayat kesehatan keluarga klien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak muda dan merupakan keturunan dari ibu klien.
Ny.S (HT ) Ny.W Genogram Ny.W Gambar 2.1. Genogram Keterangan: : laki-laki : pasien
6
Pola istirahat tidur pasien mengatakan sebelum melahirkan dapat tidur ± 7-8 jam, setelah melahirkan pasien mengatakan tidur hanya ± 4-5 jam, karena nyeri didaerah perineum bekas luka jahitan episiotomi. Pola kognitif dan persepsi sensori sebelum melahirkan pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pendengaran dan penglihatan setelah melahirkan pasien mengatakan juga tidak mengalami gangguan pendengaran dan penglihatan tetapi pasien merasakan nyeri, provocate: nyeri diperineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : diperineum, scale : 5, time : setiap saat, nyeri bertambah parah atau berat saat bergerak.
Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum klien terlihat lemah kesadaran pasien Compos Mentis, GCS = E4 M6 V5. Tanda – tanda vital
klien,tekanan darah 140/110 mmHg, nadi 88 kali per menit, respirasi 24 kali per menit, S 36.5 0C. Pada pemeriksaan head to toe, kepala : warna rambut hitam , tidak ada kutu atau ketombe, muka : ekspresi meringis, mata : simetris, konjungtiva anemis, palpebra kehitaman, seklera tidak ikterik, penglihatan masih tajam, hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi : jumlah gigi masih utuh, gigi bersih, telinga : bersih, tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran. Leher meliputi tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid, tidak kaku kuduk. Pada pemeriksaan dada meliputi, jantung inspeksi : ictus cordis tidak tampak di SIC 5, palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5, teratur, dan tidak terlalu kuat, perkusi : pekak, auskultasi : bunyi jantung I dan bunyi jantung II sama, murni,
7
dan tidak ada bising. Pemeriksaan paru-paru, inspeksi: simetris, perkembangan paru-paru kanan kiri sama, palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama, perkusi : sonor, auskultasi : vesikuler. Pada pemeriksaan abdomen inspeksi : datar, tidak ada jejas, dan umbilikus bersih, auskultasi : bising usus 25 kali per menit, perkusi : tympani, palpasi : tidak ada nyeri tekan. Pada pemeriksaan perineum ada bekas jahitan ± 3 cm, kemerahan, tidak bengkak, dan terdapat lochea rubra berwarna merah muda, segar. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ada odema pada tangan dan kaki kekuatan 5/5, dan tangan kiri terpasang infus, capilary revill kurang dari 3 detik.
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 6 April 2012 data kreatinine 0,74 mg/dl (normal 0,5 – 0,9), glukosa 57,91 mg/dl (70 - 120),SGOT 14,60 U/l (normal 0 -21) SGPT 10,25 u/l (normal 0 - 22), urea 9,56 mg/dl,HBSAg Negatif, Golongan darah B.
Pasien diberi terapi oleh dokter yaitu infus Dextrose 5% 20 tetes per menit, Ringer Laktat 20 tetes per menit, obat oral nifedipine 10 mg (diminum bila tekanan darah tinggi), injeksi intra vena ampicilin 1 gr / 8 jam.
Dari pengkajian-pengkajian yang sudah dilakukan pada Ny.W maka diperoleh data-data pada tanggal 6 April 2012 jam 22.25 WIB diperoleh data yaitu subyektif : Klien mengatakan nyeri, provocate: nyeri diluka bekas jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5, time : setiap saat. Data obyektif : pasien tampak meringis, terdapat luka jahitan episiotomi ± 3 cm, tanda-tanda vital tekanan darah : 140/110mmHg, nadi : 88 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu :
8
360C. Dari data tersebut dapat diambil diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
C. Diagnosa Keperawatan
Dari permasalahan diatas bisa diprioritaskan diagnosa keperawatannya Ny.W dari data-data yang didapat data subyektifnya pasien mengatakan problem : nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : seperti tertusuk-tusuk , regio : perineum, scale : 5, time : setiap saat. Data obyektinya yaitu tekanan darah 140/110 mmHg, nadi 88 kali per menit, respirasi 24 kali per menit, suhu 36,5oC, ekspresi wajah klien tampak meringis, terdapat luka jahitan ±3 cm. Sehingga dapat diambil diagnosa prioritasnya yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
D. Intervensi
Permasalahan-permasalahan yang ditemukan pada Ny.W dengan gangguan rasa nyaman nyeri disusun rencana keperawatan untuk mengatasi permasalahan tersebut, tujuannya yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah nyeri klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi : 60-80 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 36,50 C – 370 C, ekspresi wajah pasien tampak tenang dan rileks, nyeri berkurang, skala nyeri 4. Intervensi keperawatannya yaitu: observasi tanda-tanda vital dengan rasionalisasi pasien respons autonomik meliputi perubahan pada tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, yang berhubungan dengan keluhan
9
nyeri. Abnormalitas tanda vital terus menurun memerlukan evaluasi lebih lanjut, kaji skala nyeri pasien dengan rasionalisasi untuk mengetahui tingkat skala nyeri pasien (0 -10), berikan posisi yang nyaman dengan rasionalisasi dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan rasionalisasi lepaskan tegangan emosional dan otot, motivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat nyeri dengan rasionalisasi tetap bersedia melakukan teknik relaksasi saat nyeri.
E. Implementasi
Pada tanggal 6 April 2012 dilakukan implementasi keperawatan pada Ny.W dari rencana asuhan keperawatan yang sudah disusun. Tindakan keperawatan disusun oleh penulis yaitu pada jam 22.15 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, respon klien : pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan, data obyektif : tekanan darah 140/110 mmHg, nadi 88 kali per menit, respirasi 24 kali per menit, suhu 36,5oC. Jam 22.25 WIB, mengkaji skala nyeri, respon klien : pasien mengatakan nyeri, provocate : Nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk , regio : diperineum, scale : 5 , time : setiap saat, data obyektifnya terdapat luka jahitan ± 3cm pada perineum, pasien tampak meringis kesakitan. Jam 22.40 WIB memberikan posisi yang nyaman, respon klien : pasien mengatakan masih tetap merasakan nyeri, data obyektif : paien tidur dengan posisi semi fowler, jam 22.45 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, respon
10
klien : pasien mengatakan luka bekas episiotomi masih terasa nyeri, pasien tampak gelisah.
Implementasi pada tanggal 7 April 2012, dilakukan tindakan keperawatan pada jam 08.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital, respon klien. Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan, data obyektinya : tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 85 kali per menit, respirasi 22 kali per menit, suhu 36,2 OC. Jam 08.15 WIB mengkaji skala nyeri, respon klien : pasien mengatakan masih merasakan nyeri, provocate : nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : daerah jalan lahir atau perineum, scale : 5, time : setiap buang air kecil, data obyektif terdapat luka jahitan ± 3 cm pada perineum, pasien tampak masih gelisah, jam 09.45 WIB memotivasi pasien untuk melakukaan teknik relaksasi saat nyeri, respon klien : pasien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan teknik relaksasi tersebut, data obyektifnya pasien tampak melakukan teknik relaksasi. Jam 11.30 mengobsevasi tanda-tanda vital, respon klien: pasien mengatakan bersedia diperiksa. Data obyektifnya tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 82 kali per menit, respirasi 22 kali per menit, suhu 36 o C. Jam 12.00 WIB memberikan obat oral nefidepin 10 mg dan injeksi ampicilin 1gr/8 jam, respon klien : pasien mengatakan bersedia, data obyektif : pasien tampak minum obat nifedepin dan injeksi ampicilin masuk lewat intra vena.
Implementasi tanggal 8 April 2012 tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu jam 08.15 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, respon klien: pasien mengatakan bersedia diperiksa, data obyektinya tekanan darah
11
120/90 mmHg, nadi 80 kali per menit, respirasi 24 kali per menit, suhu 36o C. Jam 08.30 WIB mengkaji skala nyeri, respon pasien : pasien
mengatakan nyeri masih belum berkurang, provocate : nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : perineum, scale : 5, time : saat bergerak atau berjalan, data data obyektif terdapat luka jahitan ± 3 cm pada perineum, pasien tampak lebih rileks.
F. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan-tindakan keperawatan pada Ny.W selanjutnya dilakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan pada Ny.W. Evaluasi dilakukan tanggal 6 April 2012.
Diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (episiotomi) ada jam 23.00 WIB. Subyektif : pasien mengatakan nyeri, provocate : nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : diperineum, scale : 5, time : setiap saat. Obyektif : terdapat luka jahitan ± 3 cm pada perineum, pasien tampak meringis, tanda-tanda vital tekanan darah: 140/110 mmHg, nadi : 88 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu: 36,50C. Analisis: masalah belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda vital, kaji skala nyeri (provocate,quality,regio,scale,time), berikan posisi yang nyaman.
Evaluasi pada tanggal 7 April 2012 pada jam13.45 WIB yaitu, subyektif : Pasien mengatakan nyeri, provocate : nyeri karena luka bekas jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum,
12
scale : 5, time : saat buang air kecil. Obyektif : pasien masih tampak gelisah, tanda-tanda vital, tekanan darah : 130/90mmHg, nadi: 85 kali per menit, respirasi: 22 kali per menit, suhu : 36,20C. Analisis: masalah nyeri belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda vital, kaji skala nyeri pasien (provocate, quality, regio, scale, time), berikan posisi yang nyaman, motivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi.
Evaluasi tanggal 8 April 2012 jam10.00 WIB yaitu, subyektif : pasien mengatakan, provocate : nyeri karena luka bekas jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5 , time : saat bergerak atau berjalan. Obyektif : pasien tampak lebih rileks, tanda-tanda vital, tekanan darah : 120/90mmHg, nadi : 80 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 360C. Analisis: masalah nyeri belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan dirumah (pasien pulang).
13
BAB III
PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan
Bab ini penulis membahas mengenai kesenjangan yang didapatkan antara konsep dasar teori dan kasus nyata asuhan keperawatan dengan gangguan rasa nyaman nyeri pada Ny.W post partum persalinan pervaginan Prinsip dari pembahasan ini memfokuskan pada kebutuhan dasar manusia meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien (Perry & Potter, 2005). Dalam asuhan keperawatan pada Ny.W yang dilakukan pengkajian pada tanggal 6 April 2012, pukul 22.00 WIB didapatkan keluhan utama nyeri perineum bekas jahitan episiotomi, pada pengkajian pola kognitif dan sensori didapatkan data nyeri provocate : nyeri diperineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5, time : setiap saat.
Nyeri post partum setelah dilakukan tindakan episiotomi adalah dimana terasa nyeri di daerah perineum yaitu daerah antara vagina dan anus. Jahitan, robekan, atau luka akan sangat tidak nyaman dari pengkajian didapat respon subyektif maupun respon obyektif yang terlihat pada pasien sama dengan teori, reaksi nyeri berupa respon verbal, disebutkan pada teori bahwa intensitas nyeri seseorang berbeda – beda pada setiap individu, yang
14
dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu, arti nyeri, penilaian nyeri dan intensitas nyeri, respon non verbal dapat berupa kecemasan, gelisah, menangis atau menjerit (Asmadi, 2008).
Episiotomi adalah insisi pudendum / perineum untuk melebarkan orifisium (lubang / muara) vulva sehingga mempermudah jalan keluar bayi (Benson, 2009). Pemeriksaan fisik pada Ny. W didapatkan ada bekas jahitan ± 3 cm diperineum, kemerahan, tidak bengkak, dan terdapat lochea rubra berwarna merah muda, segar. Pada kasus ini Ny. W dilakukan tindakan episiotomi atas indikasi sudah terjadinya ancaman robekan diperineum. Pada keluhan utama saat dilakukan pengkajian adalah nyeri pada bekas luka jahitan episiotomi. Persalinan seringkali mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Luka-luka biasanya ringan, tetapi kadang-kadang terjadi Luka-luka yang luas dan berbahaya. Salah satunya luka setelah melahirkan yaitu dilakukan tindakan episiotomi, karena robekan di perineum terjadi hampir pada semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Episiotomi dilakukan untuk menghindari terjadinya robekan yang tidak beraturan karena dinding perineum yang sudah mulai menipis, sehingga sulit untuk dijahit kembali, apalagi serviks seorang multipara berbeda daripada seorang yang belum pernah melahirkan (Hanifa, 2005).
Pengkajian pada Ny.W selain adanya gangguan rasa nyaman nyeri juga ditemukan gangguan lain pada pola istirahat tidur Ny.W yang mengatakan setelah melahirkan mengalami perubahan atau terganggu yang disebabkan oleh rasa nyeri selain itu lingkungan rumah sakit juga dapat mempengaruhi
15
pola istirahat klien. Setiap faktor yang mempengaruhi kuantitas tidur dan kualitas tidur, seringkali faktor tunggal tidak hanya menjadi penyebab masalah tidur. Faktor fisiologis, psikologis, dan lingkungan dapat mengubah kualitas dan kuantitas tidur (Perry dan Potter, 2006). Istirahat dan tidur yang sesuai adalah sama pentingnya bagi kesehatan, tiap individu membutuhkan jumlah yang berbeda untuk istirahat dan tidur, kesehatan fisik dan emosi tergantung pada kemampuan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia (Perry dan Potter, 2006). Tidur adalah proses fisiologis yang bersiklus yang bergantian dengan periode yang lebih lama dari keterjagaan (Perry dan Potter, 2006).
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya (Perry dan Potter, 2006). Pada diagnosa keperawatan prioritas yaitu nyeri akut b.d agen injuri fisik yang disebabkan oleh tindakan episiotomi saat melahirkan. Definisi nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa dari yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas rigan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan (Nanda, 2011).
Diagnosa keperawatan ini ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan saat pengkajian tanggal 06 April 2012 jam 22.00WIB yaitu data subyektif klien mengatakan nyeri, provocate: nyeri diluka bekas jahitan
16
episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : di perineum, scale : 5, time : setiap saat. Data obyektif : pasien tampak meringis, terdapat luka jahitan episiotomi ± 3 cm, tanda-tanda vital tekanan darah : 140/110mmHg, nadi : 88 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 360C.
Menetapkan prioritas diagnosa bukan semata-mata memberikan nomor pada diagnosa keperawatan tetapi dengan dasar keparahan atau kepentingan fisiologis. Sebaliknya, prioritas pemilihan adalah metode yang digunakan untuk membuat peringkat diagnosa dalam urutan kepentingan yang didasarkan pada keinginan, kebutuhan dan keselamatan (Potter dan Perry, 2005). Menurut hirarki Maslow tentang kebutuhan, merupakan metode yang berguna untuk merancang diagnosa keperawatan. Hirarki Maslow tentang kebutuhan manusia mengatur kebutuhan dasar dalam 5 tingkatan yaitu : tingkat pertama, kebutuhan fisiologis salah satunya yaitu terbebas dari rasa nyeri, tingkat kedua mencakup tentang kebutuhan keamanan dan keselamatan, tingkat ketiga mencakup tentang kebutuhan mencintai dan dicintai, tingkat keempat, mencakup kebutuhan dihargai dan harga diri, yang meliputi rasa percaya diri, kebergunaan, pencapaian, dan nilai diri, tingkat yang kelima adalah kebutuhan aktualisasi diri (Asmadi, 2008).
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan di tetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Perry dan Potter, 2005). Rencana tindakan dalam diagnosa keperawatan dan tujuan dari tindakan keperawatan menggunakan kaidah sesuai dengan sistimatika ONEC,
17
yaitu observasi, nursing intervention, education, dan colaboration. Tujuan pada tiap rencana asuhan keperawatan dilakukan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil: tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi : 60-80 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 36,50 C – 370 C, ekspresi wajah pasien tampak tenang dan rileks, nyeri berkurang , skala nyeri 4, rencana tindakan yang dilakukan yang pertama observasi tanda-tanda vital-vital, berdasarkan teori klien yang mengalami nyeri akan mengalami peningkatan dalam tanda-tanda karena terstimulus oleh sistem saraf simpatis, seperti denyut jantung, tekanan darah, frekuensi pernafasan (Perry dan Potter 2006), yang kedua kaji skala nyeri, yang ketiga yaitu beri posisi nyaman, berdasarkan teori yang ada dengan memberikan posisi yang nyaman seperti duduk dengan posisi semi fowler atau berbaring ditempat tidur dengan memberikan selimut yang ringan sering kali membantu memberikan kenyamanan pada klien, posisi semi fowler dapat meningkatan kenyamanan, mendukung ventilasi dan memberikan kesempatan beristirahat menghalangi kecenderungan kemunduran tiba-tiba pada bagian yang sakit (Perry dan Potter, 2006), yang keempat ajarkan teknik relaksasi, berdasarkan teori dengan teknik relaksasi dapat memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri (Perry dan Potter, 2006), yang kelima kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik, berdasarkan teori yang ada analgesik metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri (Perry dan Potter, 2006). Penulis berjaga diruangan selama satu siff, tetapi penulis dapat mendelegasikan intervensi yang belum dilaksanakan atau belum berhasil
18
kapada perawat jaga di ruang bougenvile, sehingga intervensi masih dapat dilanjutkan sampai masalah klien teratasi.
Implementasi adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan diakukan dan diselesaikan (Perry dan Potter, 2011).
Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik tindakan yang dilakukan meliputi : mengobservasi tanda-tanda vital untuk mengetahui respons autonomik meliputi perubahan pada tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, yang berhubungan dengan keluhan nyeri. Abnormalitas tanda vital terus menurun memerlukan evaluasi lebih lanjut, mengkaji skala nyeri pasien (P, Q, R, S, T) untuk mengevaluasi skala nyeri pasien (0 – 10), memberikan posisi yang nyaman untuk dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, teknik ini cocok untuk diberikan pada pasien nyeri karena melepaskan tegangan emosional dan otot, memotivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat nyeri untuk tetap bersedia melakukan teknik relaksasi saat nyeri, pemberian terapi obat oral nifedipin 10mg untuk menurunkan tekanan darah, injeksi ampicilin 1gr/8jam antibiotik.
Penulis hanya melakukan tindakan-tindakan yang tidak berkaitan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lain, sehingga itu alasannya penulis hanya memberikan kriteria hasil yang teratasi dalam skala nyeri pasien 4, karena tindakan yang diberikan hanyalah teknik relaksasi yang dapat
19
memberikan manfaat sebagai pengontrol diri individu saat terjadi ketidaknyamanan atau nyeri.
Evaluasi yaitu proses keperawatan yang mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kamajuan klien ke arah pencapaian tujuan (Perry dan Potter, 2011). Tujuan dari tahap ini adalah untuk menentukan kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang telah ditentukan penulis. Evaluasi yang dikerjakan penulis dilakukan dalam bentuk format catatan perkembangan dengan membandingkan tujuan yang ingin dicapai dengan hasil nyata.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Ny.W selama 3 kali 24 jam maka didapatkan hasil bedasarkan SOAP dari diagnosa nyeri akut berhubungan agen injuri fisik yaitu data subyektif : pasien mengatakan nyeri, provocate : nyeri karena luka bekas jahitan episiotomi, quality : nyeri seperti tertusuk-tusuk, regio : diperineum, scale : 5, time : saat bergerak atau berjalan. Obyektif : pasien tampak lebih tenang dan rileks, tanda-tanda vital, tekanan darah : 120/90mmHg, nadi : 80 kali per menit, respirasi : 24 kali per menit, suhu : 360C. Analisis: Masalah nyeri belum teratasi, Planning : intervensi dilanjutkan dirumah (pasien pulang).
Kekuatan dalam pelaksanaan rencana tindakan Ny.W kooperatif, keluarga memberikan support, sedangkan kelemahannya lingkungan ramai karena banyak pengunjung dan penulis kurang lengkap dalam mendapatkan data pengkajian sehingga data-data yang menjadi pendukung dalam
20
pengambilan diagnosa nyeri kurang, dan pelaksanaan implementasinya kurang efektif.
B. Simpulan dan Saran 1. Simpulan
Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut:
a. Pengkajian data subyektifnya pasien mengatakan problem : nyeri diperineum bekas luka jahitan episiotomi, quality : seperti tertusuk-tusuk , regio : perineum, scale : 5, time : setiap saat. Data obyektinya yaitu tekanan darah 140/110 mmHg, nadi 88 kali per menit, respirasi 24 kali per menit, suhu 36,5oC, ekspresi wajah klien tampak meringis, terdapat luka jahitan ±3 cm. Sehingga dapat diambil diagnosa prioritasnya yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik. b. Diagnosa utama yang muncul saat dilakukan pengkajian pada Ny. W
adalah nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (episiotomi). c. Intervensi asuhan keperawatan pada Ny. W dengan gangguan rasa
nyaman nyeri dilakuakn tindakan dengan tujuan selama 3 x 24 jam, masalah nyeri pada Ny. W dapat teratasi dengan kriteria hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal tekanan darah 120/90mmHg, respirasi 24 kali per menit, nadi 60-80 kali per menit, suhu 36,5-37º C, ekspresi wajah klien tampak rileks dan tenang, skala nyeri berkurang, skala nyeri 4 dengan dilakukan tindakanyaitu observasi tanda-tanda vital, kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T), berikan posisi yang nyaman, ajarkan
21
teknik relaksasi, motivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat nyeri.
d. Implementasi yang dilakukan pada Ny.W yaitu mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji skala nyeri (P, Q, R, S, T), memberikan posisi yang nyaman, mengajarkan teknik relaksasi, memotivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat nyeri.
e. Evaluasi tindakan yang telah setelah melakukan implementasi pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah : pasien mengatakan nyeri karena bakas jahitan masih nyeri, dengan kualitas nyeri tidak berkurang pada daerah jalan lahir, dengan skala 5 dan dirasakan saat bergerak atau berjalan.
2. Saran
Dengan memperhatikan kesimpulan di atas, penulis memberi saran sebagai berikut:
a. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien seoptimal mungkin dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. b. Bagi Institusi Pendidikan
Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan ketrampilannya dalam melalui praktek klinik dan pembuatan laporan.
22
c. Bagi Penulis
Diharapkan penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien secara optimal.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien, Penerbit : Salemba Medika.
Bobak, Irene M. Lowdermilk, Deitra Leonard dkk. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Penerjemah Wijayarini, Maria A. jakarta: EGC.
Doenges, ME, Moorhouse dan M.F. Geisster A. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Herdman, Heather. (2009). Nanda Internasionl Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Alih Bahasa: Sumarwati Made, Widiarti Dwi, Tiar Estu, Translate: Ester Monica. Jakarta: EGC.
Nuraeini, Dini. (2009). Kebutuhan Keamanan dan Keselamatan. http://en.wikipedia.org/wikiisafety. diakses pada tanggal 10 April 2012. Potter dan Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Volume 2.
Jakarta: EGC.
Potter dan Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 2. Volume 2. Jakarta: EGC.
Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta: YBPPSP. Sulistyawti, Ari. Esti Nugraheny. (2010). Asuhan Kebidanan pada Ibu Berslin.
Jakarta: Salemba Medika.
Suzanne C. Smeltzer R.N, E.DD, FAAN, Biepda G. Bare, RN.MSN. (2002). Brunner & Suddarth’s Text Book of Medical Surgical Nursing. Vol. 1. Edisi 8. Penerjemah Agung Waluyo, SKp.,MSc. Dkk. Jakarta: EGC. Uliyah, Musrifatul, Aziz Alimul Hidayat. 2006. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Yeni Wulandari
Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 23 Juli 1991 Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Dempul Ngembatpadas Gemolong, Sragen Riwayat pendidikan :
1. TK : TK Aisyah Dempul Lulus 1997 2. SD : MI Negeri Dempul Lulus 2003 3. SMP : MTS Negeri Gemolong Lulus 2006 4. SMA : SMA Negeri Gondangrejo Lulus 2009
Riwayat Pekerjaan : Tidak Ada Riwayat Organisasi : Tidak Ada
