BAB 3 – TINJAUAN KASUS
3.5 Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Waktu Evaluasi Gangguan rasa nyaman:
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas yang ditandai dengan klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kepala depan dan lengan kanan, terdapat luka robekan di pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari kelingking kanan ± 4 cm dengan kedalaman ± 0,5 cm, VAS nyeri 4 (Skala 1–10).
13.00 S :
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan telah berkurang. O :
- Klien tampak tenang namun sesekali meringis kesakitan dengan VAS 2 (skala 1-10).
- Hasil pengukuran TTV: Suhu 36OC, Nadi: 84x/menit, Tekanan darah: 130/80 mmHg, dan RR 20x/menit.
- Klien tidak gelisah dan tampak tenang.
A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
BAB 4 PEMBAHASAN
Pada penjabaran karakteristik yang biasa ditemukan pada kasus klien dengan fraktur adalah rasa nyeri. Pada teori, data-data yang ditemukan berupa peningkatan frekuensi dan pola napas dengan irama yang ireguler, yang menandakan adanya rasa nyeri yang dirasakan klien. Ada atau tidaknya perdarahan dalam jaringan tulang yang mengalami fraktur dapat diketahui lewat perabaan nadi yang teraba cepat namun lemah. Memperhatikan kondisi kulit serta rentang gerak klien dilakukan untuk mengkaji kodisi sirkuler klien; dan kekuatan ekstremitas klien pasca fraktur. Pada kasus nyata, data-data yang ditemukan pada klien Sdr. A adalah seagai berikut. Nilai hasil pemeriksaan TTV awal: Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi 84 x/m, Suhu 36,5oC, dan RR 24 x/m, GCS: e 3 v 5 m 6 dengan total 14. Terdapat kemerahan pada daerah kulit sekitar mata dan pipi kanan. Terdapat luka robekan pada pelipis kiri ± 3 cm dan pada jari kelingking kanan ± 4 cm dengan dalam ±0,5 cm. Terdapat perdarahan minimal pada daerah robekan luka, dan kondisi klien tampak lemah. Klien mengungkapkan merasa nyeri pada bagian kepala dan lengan kanan dengan nilai VAS 4 (Skala 1 – 10). Dari karakteristik data yang didapat pada pengkajian kasus nyata terhadap teori, terdapat kesenjangan berupa hasil pemeriksaan TTV, dimana pada kasus nyata TTV yang didapat pada keempat aspek tampak dalam batas normal. Hal ini menurut penulis diakibatkan oleh kondisi klien yang kondisi perdarahannya minimal, hanya terlokalisir pada daerah robekan luka di daerah pelipis saja, dan tampak darah yang keluar cepat berhenti (< 7 menit) sehingga kurang begitu mempengaruhi volume darah dalam tubuh sehingga hasil pemeriksaan Tekanan Darah didapatkan hasil yang normal. Nilai nadi yang normal pada klien mendukung kondisi klien yang tampak tenang dan minim pergerakan, sebagai toleransi terhadap intensitas nyeri yang dirasakan. Hal ini disebabkan karena begitu klien datang, klien segera ditangani dengan cepat, salah satunya dengan pemberian obat analgesik sehingga respon klien terhadap nyeri dapat diblokir dan nilai nadi yang didapat dalam batas normal.
Diagnosa fokus yang diprioritaskan penulis dalam melakukan perawatan kepada klien Sdr. A adalah diagnosa keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri, karena kasus fraktur; yang merupakan kejadian dimana terputusnya kontinuitas jaringan, dimanifestasikan secara nyata lewat keluhan nyeri, sehingga dalam perawatan atau tindakan yang dilakukan di ruang unit gawat darurat Rumah Sakit Kristen Mojowarno Jombang, manajemen terhadap nyeri dan evaluasi skala nyeri menjadi penting untuk mengetahui bahwa fraktur yang dialami klien tidak bergeser atau bertambah buruk, sehingga dapat dilakukan tindakan lebih lanjut untuk mengkoreksi struktur anatomis tulang yang mengalami fraktur.
Intervensi keperawatan yang terdapat pada teori yang berfokus pada manajemen penanganan nyeri adalah tindakan edukatif seperti pengenalan tentang penyebab nyeri, melakukan bedrest, mengatur posisi bed untuk meningkatkan kenyamanan, teknik relaksasi, latihan ROM (Range of Movement), tindakan kolaboratif berupa pemberian obat-obatan anti nyeri, serta evaluasi mengenai rasa nyeri klien baik secara verbal maupun non verbal. Pada kasus nyata, intervensi yang dibuat adalah mengkaji intensitas dan skala nyeri, memberikan posisi semifowler, menganjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam, observasi Range of Movement, menganjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan X-ray/ Rontgen, melakukan pembidaian sementara pada bagian ekstremitas yang tampak mengalami deformitas dan nyeri apabila dilakukan perabaan, melakukan tindakan
Hacthing, dan kolaborasi untuk pemberian obat-obatan. Intervensi fokus keperawatan yaitu mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam masih menjadi pilihan karena masih dianggap cukup efektif dalam mengalihkan rasa nyeri akut yang diderita klien. Intervensi pemberian posisi semifowler pada teori dan kasus nyata tampak memiliki perbedaan yaitu alasan secara rasional, dimana pada teori posisi semifowler lebih ditekankan pada pemberian rasa nyaman saja, namun pada kasus nyata, intervensi yang diberikan bertujuan agar dapat memperlambat laju aliran darah dan cairan ke otak, sehingga mencegah nyeri bertambah kuat, mengingat perbedaan latar belakang penyebab dimana kasus nyata klien dengan fraktur disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.
Terdapat beberapa intervensi yang tidak diimplementasikan pada implementasi keperawatan yang dilakukan terhadap klien Sdr. A, yaitu pemberian posisi semifowler, karena keterbatasan waktu dan alat, dimana pada saat itu, klien menggunakan brankar yang tidak memiliki fungsi mengelevasi bagian kepala dan bantal segitiga yang biasa dipergunakan untuk memberikan klien posisi semifowler apabila menggunakan brankar, sedang dipergunakan oleh klien lain di ruangan itu. Implementasi pada klien dilakukan dengan cepat namun tetap memperhatikan ketepatan dalam melakukan tindakan, dan tindakan yang difokuskan adalah tindakan yangbertujuan untuk pemenuhan kebutuhan dasar dahulu, yaitu pemasangan infus, selang O2nasal dengan volume 3 liter/menit, dan pemasangan DK (Douer Kateter) untuk memfasilitasi klien dalam Buang air kecil. Untuk implementasi yang berfokus pada manajemen nyeri adalah imobolisasi sementara sampai diketahui bagian mana yang mengalami fraktur lewat pemeriksaan rontgen, dan setelah itu melakukan pembidaian dengan tujuan untuk lebih meminimalkan pergerakan terhadap bagian yang mengalami deformitas.
Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada klien Sdr. A adalah bahwa masalah gangguan rasa nyaman nyeri klien telah teratasi, dimana seluruh kriteria hasil yang ditetapkan lewat intervensi sebelumnya telah terpenuhi seperti ungkapan klien mengenai rasa nyeri yang dirasakan telah berkurang, data objektif berupa pengamatan bahwa klien tampak tenang dengan VAS 2 (skala 1 – 10), hasil pengukuran keempat aspek TTTV dalam batas normal, klien tidak gelisah dan tampak tenang.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed. 8. Jakarta: EGC.
Doengoes, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Ed.3. Jakarta: EGC.
IAI. 2012. ISO: Informasi Spesialite Obat Indonesia. Vol.47 – 2012 s/d 2013 ISSN 0854-4492. Jakarta: Isfi Penerbitan.
Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Ed.4. Jakarta: Media Aesculapicus.
Smeltzer, C. Suzanne. 2001.Keperawatan Medikal Bedah.Ed.8. Jakarta: EGC. Wilkinson, M. Judith, Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosisi
Keperawatan; Diagnosisi NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil HOC.Ed.9. Jakarta: EGC