Karsinoma Gaster
2.4 Pemeriksaan Penunjang
2.4.4 Positron Emission Tomography
2.6.1.2 Laparoscopic Resection
2.6.1.3.2 Extended Lymphadenectomy
The Japanese Research Society untuk kanker gaster mengajukan standarisasi reseksi
D2 untuk pasien yang menjalani gastrectomy kuratif. Kebanyakan penelitian restropektif dari Jepang, Negara-negara Asia, dan pusat kesehatan di barat menyarankan D2
lymphadenectomy pad pasien dengan kanker gaster yang resectable. Bagaimanapun juga
reseksi radikal D2 tidak terlihat meningkatkan survival pada pasien dengan penyakit extranodal, seperti metastase peritoneal, metastase kelenjar limfe distant (N3–4), atau karsinoma yang menginfiltrasi secara diffuse (linitis plastica). Takeda et al juga
melaporkan 5-year survival telah meningkat dari 21% menjadi 46% pada 166 pasien yang menjalani total gastrectomy kuratif pada tumor dengan invasi serosa yang positif ketika
Karsinoma Gaster
50
dilakukan D2 lymphadenectomy. Kodama et al membandingkan 254 pasien yang menjalani reseksi sederhana dengan 454 pasien yang menjalani extensive regional lymph node
dissection (ELD) untuk kanker gaster. Efek terapeutik ELD terlihat baik pada pasien dengan serosal invasion (T3) atau dengan metastase kelenjar limfe; sedangkan pasien dengan T1,
T2, T4, atau N0 tidak terlihat mendapat keuntungan dari ELD. Penelitian pada 486 pasien yang menjalani reseksi (D2), Sowa et al memperlihatkan bahwa ukuran dan dalamnya penetrasi tumor berhubungan langsung dengan insiden metastase kelenjar getah limfe dan tingkat dari skip metastases kurang dari 1%. Pada penelitian ini, sebagaimana penelitian lainnya, lesi T1–2 memiliki metastase terbatas pada kelenjar limfe perigastric pada 15-40% pasien, sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa pada kasus kanker yang belum stadium lanjut, systematic lymphadenectomy mungkin diperlukan untuk membersihkan semua metastase pada kelenjar limfe. 3 Penelitian yang berasal dari US dan Europe yang
kebanyakan secara retrospektif menyarankan D2 lymphadenectomy untuk kanker gaster. Keller et al melaporkan bahwa the German Stomach Cancer TNM Study Group,
menyarankan dilakukannya systematic lymphadenectomy untuk resectable kanker gaster karena metastase kelenjar limfe terjadi 2-3 kali lebih sering pada pasien yang tidak menjalani systematic lymphadenectomy.3
Dikarenakan sulitnya tehnik dari extended lymphadenectomy, beberapa peneliti menyarankan menggunakan selective lymph node dissection pada kelenjar limfe yang secara makroskopik mencurigakan. Pada penelitian lainnya, rata-rata ukuran kelenjar limfe
metastase sebesar 7 mm, sedangkan peneliti lainnya juga mengemukakan bahwa ahli bedah hanya dapat mendiagnosa adanya metastase secara makroskopik pada saat operasi pada 20% pasien. Noguchi et al mengemukakan bahwa meskipun terdapat korelasi antara ukuran kelenjar limfe dan metastase, namun 30% metastase pada kelenjar limfe hanya mempunyai ukuran kurang dari 3 mm. oleh karena itu penggunaan selective
lymphadenectomy berdasarkan gambaran makroskopik kelenjar limfe dirasakan kurang
tepat.3
Sejauh mana digunakan lymphadenectomy pada pasien dengan kanker gaster dini, yang didefinisikan kanker gaster yang terbatas hanya pada mukosa dan submukosa masih
Karsinoma Gaster
51
kontroversial. Tumor yang berada pada intramukosal merupakan faktor resiko terjadinya metastase kelenjar limfe pada kanker gaster dini. Beberapa peneliti menyarankan
penggunaan selective lymphadenectomy, terutama jika ukuran tumor kecil (kurang dari 1.5 cm), tumor tipe protruded (Borrmann type I), dan tumor yang terbatas pada mukosa. Hochwald et al menganalisa 165 kanker gaster dini secara klinis dan patologis, dimana terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan rendahnya metastase kelenjar limfe. Ukuran tumor, depth of invasion, dan adanya invasi vena merupakan faktor resiko yang berhubungan secara independen dengan kelenjar limfe metastase. Bagaimanapun juga 47 tumor yang berukuran kurang dari 4.5 cm dan terbatas hanya pada mukosa mempunyai metastase kelenjar limfe sebesar 4%. Kurihara et al menemukan bahwa karsinoma submukosal diklasifikasikan menjadi tiga kategori berdasarkan dalamnya invasi dengan membagi lapisan submucosal (sm) menjadi tiga bagian, yaitu sm1, sm2, dan sm3, dan insiden dari metastase kelenjar limfe meningkat dari 2% ke 12% dan 20%.3
Untuk kanker stadium lanjut perdebatan terus berlanjut pada pertimbangan menggunakan reseksi en bloc yang luas dari kelenjar limfe second-echelon (D2 resection) yang lebih superior dibandingkan lymphadenectomy dari kelenjar limfe perigastric (D1 resection). Dent et al meneliti D1 versus D2 gastrectomy, dan mendapatkan tidak ada perbedaan pada 5-year survival rates. Pasien yang menjalani D2 resection memiliki waktu operasi yang lebih lama, membutuhkan transfusi lebih banyak dan waktu rawat inap yang lebih lama. Pada penelitian lainnya yang membandingkan D1 subtotal gastrectomy dengan D3 total gastrectomy (omentectomy, splenectomy, distal pancreatectomy,
lymphadenectomy dari celiac axis, dan porta hepatis) pada 55 pasien dengan kanker gaster pada antral, waktu rawat inap dan morbisitas menjadi lebih panjang pada pasien yang menjalani D3 total gastrectomy. Di jepang dan pusat kesehatan di Negara barat, dimana
extended D2 resection dilakukan secara rutin, mortalitas operatif minimal dan tidak terlihat
berhubungan dengan luasnya lymphadenectomy.3
Pada tahun 1989, dua penelitian randomized trials dilakukan untuk memastikan kontroversi dari D2 resection. Peneliti menimpulkan bahwa D2 lymphadenectomy tidak memberikan kelebihan dalam tingkat survival bila dibandingkan D1.3
Karsinoma Gaster
52
Kesimpulannya, tehnik operasi D2 menggunakan pendekatan pengangkatan kelenjar limfe perigastric yang beresiko tinggi. Kebanyakan penelitian retrospektif menyarankan penggunaan rutin extended lymphadenectomy untuk kanker gaster yang potensial curable. Empat penelitian prospective randomized trials tidak menunjukkan keuntungan dari segi survival untuk D2 lymph node dissection dan tidak mendukung penggunaan rutin extended D2 gastrectomy. Operasi D2 yang telah dimodifikasi tanpa
pancreaticosplenectomy akan memberikan informasi mengenai stadium yang lebih baik.
Stadium lanjut dari penyakit pada saat pembedahan pada kebanyakan pasien tetap
merupakan kunci penentu tingkat survival. Jika terdapat keuntungan tingkat survival dari
D2 lymphadenectomy, hanya terbatas pada beberapa kelenjar limfe metastase.3
Peneliti di Jepang telah mengidentifikasi kelenjar limfe yang potensial mendapat aliran dari gaster. Secara umum kelenjar limfe ini terbagi menjadi N1 (contoh stations 3 sampai 6), level N2 (stations 1, 2, 7, 8, dan 11), dan level N3 (contoh stations 9, 10, dan 12). Station dari kelenjar limfe berdasarkan level N1, N2, dan N3 tergantung dari lokasi tumor. Secara umum, N1 nodes berada diantara 3 cm dari tumor, N2 nodes berada sepanjang arteri hepatic dan splenic, dan N3 nodes berada paling jauh. Operasi radical subtotal
gastrectomy, disebut juga D1 resection karena mengangkat tumor serta kelenjar limfe N1
Karsinoma Gaster
53
melibatkan lymphadenectomy yang lebih extensif (pengangkatan N1 dan N2 nodes). Sebagai tambahan jaringan yang diangkat pada D1 resection, D2 gastrectomy mengangkat lapisan peritoneal yang berada diatas pancreas dan anterior mesocolon, kelenjar limfe sepanjang arteri hepatic dan splenic, dan crural. Splenectomy dan distal pancreatectomy tidak rutin dilakukan, dikarenakan hal ini telah terlihat meningkatkan morbiditas operasi. Penelitian yang membandingkan antara operasi D1 dan D2 didapatkan bahwa pada tehnik D2 didapatkan mortalitas dan mortalitas yang lebih tinggi, hal ini dikarenakan adanya bagian pembedahan splenectomy dan distal pancreatectomy pada tehnik D2, dimana sekarang tidak lagi digunakan rutin sebagai bagian dari tehnik D2. Beberapa peneliti berargumen bahwa operasi D2 merupakan prosedur yang dapat memperlihatkan tingkat stadium yang lebih baik. Terdapat pergeseran stadium pada pasien di US yang ditangani dengan operasi D1 gastrectomy yang mempunyai metastase kelenjar limfe pada level D2 yang tidak tereseksi dan terdeteksi. Oleh karena itu di US pasien kanker gaster stadium I, jika menjalani D2 gastrectomy akan diklasifikasikan menjadi stadium II, dan mereka yang memiliki stadium II, akan diklasifikasikan menjadi stadium III jika menjalani operasi D2. Survival stadium I di US secara actual akan lebih mendekati survival stadium II pada pasien di jepang, dikarenakan pada kelompok ini termasuk pasien stadium II tetapi kelenjar limfe tidak ditemukan pada D1 resection. Para ahli berpendapat bahwa untuk menghindari
understaging dari kanker gaster, minimal 15 kelenjar limfe harus direseksi pada saat
gastrectomy.7
Karsinoma Gaster
54 2.6.1.3.3 Splenectomy Profilaksis
Beberapa peneliti telah secara kritis mengevaluasi nilai dari splenectomy rutin selama reseksi gaster untuk tumor yang tidak menginvasi spleen. Pada penelitian analisis multivariat pada pasien yang menjalani total gastrectomy terlihat bahwa tidak terlihat hubungan antara splenectomy dan survival. The Norwegian Stomach Cancer Trial juga telah memperlihatkan tingkat komplikasi yang tinggi pada pasien yang menjalani splenectomy. Pada penelitian mengenai faktor resiko potensial pada pasien yang menjalani D1 versus D2
lymphadenectomy, ditemukan bahwa splenectomy merupakan faktor resiko yang penting
untuk terjadinya komplikasi. Terdapat pula consensus dari literatur yang menyebutkan bahwa prophylactic splenectomy meningkatkan morbiditas dan mortalitas tanpa terlihat keuntungan dari segi survival.3