DI RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
Nomor Responden: ….
A. Karakteristik Responden
1. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 2. Usia : < 21 tahun
21 – 40 tahun > 40 tahun
3. Pendidikan terakhir : Rendah (SD/SMP Menengah (SMA)
Tinggi (Perguruan Tinggi) 4. Pengalaman operasi : Pernah operasi sebelumnya
7
B. Tingkat Pengetahuan Responden tentang Operasi
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda “”
pada pilihan jawaban yang dianggap benar!
Indikator No. Pernyataan Jawaban Score
Benar Salah Jenis
Operasi
1. Operasi yang Anda jalani termasuk operasi besar (bedah mayor) 2. Pembedahan yang harus segera
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa seseorang disebut pembedahan kategori darurat.
3. Pembedahan yang Anda jalani termasuk pembedahan kategori darurat
Faktor Resiko Operasi
4. Pasien bedah dengan usia sangat muda atau lanjut usia mempunyai resiko tinggi terjadinya komplikasi dan kematian.
5. Pasien terlalu gemuk lebih mudah terjangkit luka sesudah operasi dibandingkan pasien degan berat badan normal.
6. Kondisi batuk tidak disarankan ketika operasi karena dapat meningkatkan tekanan, merusak jaringan, dan melepas jahitan..
Persiapan Sebelum
7. Sebelum operasi dilakukan, Anda tidak diperbolehkan makan kira-kira 8 jam. Operasi 8. Sebelum operasi dilakukan, Anda tidak
boleh minum kira-kira 4 jam. 9. Bagian kulit yang terdapat rambut
sebetulnya boleh tidak dicukur apabila akan dioperasi.
10. Latihan kaki yang biasa dilakukan sebelum operasi sebetulnya kurang bermanfat.
8
C. Dukungan Keluarga
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda “”
pada pilihan jawaban yang dianggap tepat!
Indikator No. Pernyataan Jawaban Score
Ya Tidak Dukungan
Informasional
1. Keluarga memberitahukan bahwa penyakit Anda sembuh bila menjalani operasi.
2. Keluarga mengatakan bahwa Anda harus menjalani operasi agar penyakit Anda dapat sembuh.
3. Keluarga menunjukkan tempat pelayanan kesehatan yang tepat untuk melakukan operasi.
Dukungan Penilaian/ Penghargaan
4. Keluarga selalu memberikan sugesti positif kepada Anda agar Anda patuh menjalani operasi.
5. Keluarga tidak mengucilkan Anda dalam pergaulan di keluarga. 6. Keluarga melibatkan Anda dalam
mengambil keputusan untuk pengobatan maupun operasi. 7. Keluarga peduli terhadap rasa takut
Anda pada yang akan menjalani operasi.
8. Keluarga mendengarkan keluh kesah Anda ketika akan menghadapi operasi. Dukungan
Instrumental
9. Keluarga menemani Anda ketika di rumah sakit.
10. Keluarga selalu memperhatikan pola makan Anda selama di rumah sakit. 11. Keluarga memenuhi segala keperluan
Anda selama di rumah sakit. Dukungan
Emosional
12. Keluarga memberikan rasa cinta, empati, dan perhatian yang tulus kepada Anda selama sakit.
13. Keluarga selalu mendengarkan segala keluhan Anda dan berusaha
memberikan solusinya.
14. Keluarga memotivasi Anda untuk sembuh.
15. Keluarga memahami kondisi perasaan Anda yang sedang sakit (sedih, mudah tersinggung, cemas).
9
D. Dukungan Perawat
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda “”
pada pilihan jawaban yang dianggap tepat!
Indikator No. Pernyataan Jawaban Score
Ya Tidak Dukungan
Informasional
1. Perawat selalu memberikan petunjuk kesehatan kepada Anda tentang penyakit yang Anda derita.
2. Informasi kesehatan yang perawat sampaikan mudah dipahami oleh Anda. 3. Perawat memberikan petunjuk tentang
berbagai hal berkaitan dengan tindakan operasi pada diri Anda.
4. Perawat selalu mengingatkan Anda untuk mematuhi petunjuk-petunjuk kesehatan yang disampaikan.
Dukungan Penilaian/ Penghargaan
5. Perawat tidak segan-segan memuji Anda apabila Anda mematuhi petunjuk
kesehatan yang disampaikan. 6. Perawat tidak bosan-bosannya
memberikan dorongan kepada Anda agar senantiasa mematuhi petunjuk profesional kesehatan.
7. Perawat selalu memberikan sugesti positif kepada Anda agar Anda patuh menjalani operasi.
8. Perawat peduli terhadap rasa takut Anda pada yang akan menjalani operasi.
9. Perawat mendengarkan keluh kesah Anda ketika akan menghadapi operasi.
Dukungan Instrumental
10. Perawat memberikan asuhan keperawatan kepada Anda dengan teliti.
11. Perawat selalu berusaha memenuhi kebutuhan Anda agar cepat sembuh.. 12. Perawat selalu memperhatikan pola makan
Anda selama di rumah sakit. Dukungan
Emosional
13. Perawat bersikap simpatik dalam melayani pasien.
14. Perawat selalu mendengarkan segala keluhan pasien dengan penuh perhatian dan berusaha memberikan solusinya. 15. Perawat memotivasi Anda untuk cepat
10
E. Ceklis Tingkat Kecemasan Pasien
Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dijawab dengan memberikan tanda “”
pada pilihan jawaban yang dianggap tepat (Ya/Tidak).
Indikator No. Gejala Jawaban Score
Kecemasan Ya Tidak
Perasaan cemas 1. Cemas (ansietas) 2. Firasat buruk
3. Takut terhadap pikiran sendiri 4. Mudah tersinggung
Ketegangan 5. Merasa tegang 6. Lesu
7. Tidak dapat beristirahat tenang 8. Mudah terkejut
9. Mudah menangis 10. Gemetar
11. Gelisah
Ketakutan 12. Takut nyeri setelah pembedahan 13. Takut terjadi perubahan fisik 14. Takut menghadapi ruang operasi 15. Takut melihat peralatan pembedahan 16. Takut operasi gagal
17. Takut meninggal saat operasi Gangguan tidur 18. Susah tidur
19. Terbangun pada malam hari 20. Tidur tidak nyenyak
21. Bangun dengan lesu
22. Mimpi buruk atau menakutkan Gangguan 23. Sulit konsentrasi
kecerdasan 24. Daya ingat menurun 25. Daya ingat buruk Perasaan depresi 26. Hilangnya minat
(murung 27. Berkurangnya kesenangan pada hobi 28. Sedih
29. Sering bangun dini hari 30. Perasaan berubah-ubah Gejala somatik/ 31. Sakit dan nyeri di otot-otot fisik (otot) 32. Badan kaku
33. Kedutan otot 34. Gigi gemeretuk 35. Suara tidak stabil
Gejala somatik/ 36. Telinga kadang-kadang berdeering fisik (sensorik) 37. Penglihatan kadang-kadang kabur
38. Muka merah atau pucat 39. Merasa lemas
11
Indikator No. Gejala Jawaban Score
Kecemasan Ya Tidak
Gejala 41. Denyut jantung tambah cepat kardiovaskular 42. Berdebar-debar
(jantung dan 43. Nyeri di dada
pembuluh darah) 44. Denyut nadi mengeras
45. Lesu/lemas seperti mau pingsan Gejala respiratori 46. Merasa tertekan di dada
(pernafasan) 47. Merasa tercekik 48. Sering menarik nafas 49. Nafas pendek/sesak Gejala gastro- 50. Sulit menelan intestinal 51. Perut melilit
(pencernaan) 52. Gangguan pencernaan
53. Nyeri sebelum dan sesudah makan 54. Perasaan terbakar di perut
55. Merasa perut kembung 56. Mual atau muntah 57. Buang air besar lembek
58. Sukar buang air besar (konstipasi) 59. Berat badan menurun
Gejala urogenital 60. Sering BAK
(perkemhan dan 61. Tidak dapat menahan air seni genital) 62. Ereksi melemah
Gejala autonom 63. Mulut kering 64. Muka merah 65. Mudah berkeringat 66. Kepala sering pusing 67. Kepala sering terasa berat 68. Kepala terasa sakit
69. Bulu sering berdiri Tingkah laku 70. Gelisah
ketika 71. Tidak tenang berkomuniksi 72. Jari gemetar
73. Mengerutkan kening 74. Muka tegang
75. Otot tegang 76. Nafas pendek 77. Muka merah
12